超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)篩查、診斷和甲狀腺癌診療過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷、甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查（FNAB）、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及良性結(jié)節(jié)患者的隨訪、監(jiān)測(cè)等。規(guī)范的超聲檢查是提高甲狀腺癌診治水平的重要保障。

本文從超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)與頸部淋巴結(jié)的診斷、甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB指征與結(jié)果判定及甲狀腺癌患者術(shù)后超聲隨訪3個(gè)方面，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐情況，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)闡述甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷的進(jìn)展。

超聲評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置（左或右葉，上或中或下）、大?。?/span>3個(gè)徑線）、形態(tài)（縱橫比是否＞1）；結(jié)節(jié)的聲像圖特點(diǎn)，包括內(nèi)部結(jié)構(gòu)（實(shí)性、囊實(shí)性、囊性或海綿狀）、邊緣、鈣化類型以及血流情況。根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合結(jié)節(jié)大小、形態(tài)（縱橫比是否＞1），提出是否需要FNAB的建議。

微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1是診斷甲狀腺癌特異度最高的3個(gè)特征。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為微鈣化是指≤1mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。大鈣化指條形、顆粒狀或環(huán)狀強(qiáng)回聲，后伴聲影。大鈣化單獨(dú)存在時(shí)不一定是惡性標(biāo)志，但是如結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化與大鈣化并存，則惡性風(fēng)險(xiǎn)與微鈣化單獨(dú)存在相同。如果一個(gè)結(jié)節(jié)伴有不完整的環(huán)狀鈣化，并且鈣化的外部能夠看到軟組織的邊緣，那么這個(gè)結(jié)節(jié)高度懷疑為惡性，其不完整鈣化的區(qū)域往往代表有腫瘤侵犯。聲像圖“邊緣不規(guī)則”指結(jié)節(jié)與腺體實(shí)質(zhì)分界為不規(guī)則的小分葉狀、浸潤(rùn)性或毛刺樣，對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷特異度較高。值得指出的是：“邊界不清”指結(jié)節(jié)與腺體實(shí)質(zhì)之間的界限不清，可見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)，與“邊緣不規(guī)則”的概念及診斷價(jià)值明顯不同。縱橫比＞1對(duì)于診斷甲狀腺癌有較高的特異度，尤其是在實(shí)性小結(jié)節(jié)的診斷中價(jià)值較大。

“低回聲”特征診斷甲狀腺癌的特異度不高，主要是由于多數(shù)良性結(jié)節(jié)，尤其是1cm以下的良性結(jié)節(jié)多為低回聲?！柏S富血流”是否為甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)尚存爭(zhēng)議。

2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）頒布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的管理指南》（簡(jiǎn)稱ATA指南）根據(jù)甲狀腺癌的惡性風(fēng)險(xiǎn)，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為：高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、良性可能性較大及良性結(jié)節(jié)。該ATA指南推薦的方法已得到臨床的廣泛認(rèn)可。

1. 高度可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn)70%~90%）：

實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，同時(shí)具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲特征：（1）邊緣不規(guī)則（浸潤(rùn)性、小分葉或毛刺樣）；（2）微鈣化；（3）縱橫比＞1；（4）邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外；（5）甲狀腺被膜受侵。該類高度可疑惡性的結(jié)節(jié)最常見(jiàn)為乳頭狀癌，結(jié)節(jié)≥1cm者應(yīng)進(jìn)行診斷性FNAB。對(duì)于結(jié)節(jié)＜1cm者，2015ATA指南中推薦根據(jù)是否有甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并應(yīng)結(jié)合患者年齡、臨床其他高危因素及個(gè)人意愿等進(jìn)行綜合評(píng)估。若無(wú)甲狀腺外侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象，不推薦進(jìn)行FNAB，應(yīng)密切隨訪甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)情況。40歲以下的年輕甲狀腺癌患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展和出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)的情況相對(duì)常見(jiàn)，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪間隔缺乏有力證據(jù)。目前，對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)多采用間隔6~12個(gè)月，而對(duì)可疑惡性的結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大（結(jié)節(jié)至少有2個(gè)徑線增加超過(guò)2mm）或伴有結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸或吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大）及其他惡性超聲征象等，則應(yīng)行FNAB。

2. 中度可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn)10%~20%）：

（1）實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；（2）邊緣光滑、規(guī)則；（3）無(wú)微鈣化；（4）縱橫比≤1；（5）無(wú)被膜外侵犯。中度可疑惡性診斷PTC的敏感度為60%~80%，特異度低于高度可疑惡性。結(jié)節(jié)＞1cm者應(yīng)行診斷性FNAB，以幫助排除或證實(shí)為惡性。

3. 低度可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn)5%~10%）：

（1）等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)；（2）囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分偏心，無(wú)微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比≤1及無(wú)腺體外侵犯。濾泡癌和濾泡變異性乳頭狀癌可表現(xiàn)為等回聲或高回聲，囊實(shí)性結(jié)節(jié)中惡性所占的比例＜10%。低度可疑惡性結(jié)節(jié)＞1.5cm者可行FNAB。

4. 良性可能性較大（惡性風(fēng)險(xiǎn)＜3%）：

（1）“海綿征”樣結(jié)節(jié)；（2）囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分不偏心，無(wú)微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比≤1及無(wú)腺體外侵犯。此類結(jié)節(jié)＞2cm者可行FNAB。

5. 良性結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)＜1%）：

良性結(jié)節(jié)是指囊性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)無(wú)需行FNAB。當(dāng)結(jié)節(jié)較大或有癥狀時(shí)可做穿刺抽吸治療，穿刺時(shí)應(yīng)當(dāng)做細(xì)胞學(xué)檢查。

超聲彈性成像技術(shù)主要用于評(píng)估組織的硬度，包括應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像。目前臨床診斷應(yīng)以常規(guī)超聲檢查為主，彈性成像結(jié)果輔助診斷。

超聲造影可顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的血供，并提供灌注信息的定量分析，提供更多的診斷信息，是一種鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的新方法。但是，目前報(bào)道的研究結(jié)果中超聲造影診斷效能差異較大，尚有待進(jìn)一步研究。

甲狀腺超聲檢查應(yīng)常規(guī)包括頸部淋巴結(jié)的檢查。可疑惡性淋巴結(jié)的超聲特征包括微鈣化、囊性變、團(tuán)塊狀高回聲、淋巴結(jié)前后徑增大及周邊型血流。任何單一超聲征象均不足以診斷所有的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。淋巴結(jié)門(mén)樣結(jié)構(gòu)消失的診斷敏感度較高，但特異度較低；微鈣化的診斷特異度最高；周邊血流的診斷敏感度和特異度均較高，具有重要臨床意義。

由于可疑惡性淋巴結(jié)的位置對(duì)于手術(shù)決策起著重要作用，超聲應(yīng)詳細(xì)描述可疑惡性淋巴結(jié)的位置。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于Ⅵ區(qū)、Ⅳ區(qū)和Ⅲ區(qū)，而Ⅱ區(qū)、Ⅰ區(qū)和Ⅴ區(qū)較少。對(duì)大于8~10mm的可疑惡性淋巴結(jié)可采用超聲引導(dǎo)下FNAB行細(xì)胞學(xué)檢查或測(cè)定沖洗液的甲狀腺球蛋白（Tg）水平來(lái)評(píng)估。Tg≥1μg/L為可疑轉(zhuǎn)移，Tg水平越高則轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的可能性越大。對(duì)于大部分囊性變的淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)評(píng)估困難，當(dāng)細(xì)胞學(xué)結(jié)果與超聲結(jié)果不符時(shí)，沖洗液Tg水平測(cè)定可作為診斷依據(jù)。

FNAB是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性較好、性價(jià)比高的方法。超聲引導(dǎo)下FNAB可進(jìn)一步提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率，診斷敏感度及特異度均在85%以上，且操作簡(jiǎn)便易行。術(shù)前FNAB可減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

依據(jù)患者的臨床情況和（或）超聲檢查結(jié)果選擇需要進(jìn)行穿刺的甲狀腺結(jié)節(jié)。近年來(lái)，國(guó)際和國(guó)內(nèi)學(xué)科的權(quán)威指南提出：凡直徑＞1cm的甲狀腺低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB。直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不常規(guī)推薦行FNAB。如存在下述情況可考慮行超聲引導(dǎo)下FNAB：（1）具有惡性超聲征象；（2）伴頸部淋巴結(jié)可疑惡性超聲征象；（3）童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；（4）有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；（5）多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2（MEN2）/家族性髓樣癌（FMTC）-相關(guān)RET原癌基因變異；（6）降鈣素＞100ng/L。

具有惡性超聲征象的甲狀腺結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB穿刺的陽(yáng)性率高，其中多數(shù)為乳頭狀癌。惡性超聲征象包括：結(jié)節(jié)為極低回聲（回聲水平低于頸前肌肉回聲），形態(tài)不規(guī)則，縱橫比＞1，結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)部微鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流增多、紊亂，囊實(shí)性結(jié)節(jié)中實(shí)性部分有惡性超聲征象者。但結(jié)節(jié)過(guò)小（＜5mm）穿刺假陰性增高。甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)與單發(fā)結(jié)節(jié)具有相同的惡性風(fēng)險(xiǎn)。多發(fā)結(jié)節(jié)中，具有高風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)應(yīng)該優(yōu)先穿刺。如多個(gè)結(jié)節(jié)均為相似的極低或低度惡性風(fēng)險(xiǎn)，只穿刺最大結(jié)節(jié)或持續(xù)超聲監(jiān)測(cè)而不行FNAB。

FNAB禁忌證：有嚴(yán)重出血傾向，凝血機(jī)制有障礙者；超聲顯示病變不清晰者；患者不能配合者。超聲懷疑極低度惡性的結(jié)節(jié)（例如“海綿征”）或單純的囊性結(jié)節(jié)不做FNAB。

FNAB的診斷準(zhǔn)確性取決于多種因素，包括穿刺操作者的經(jīng)驗(yàn)、涂片標(biāo)本的制片、細(xì)胞病理學(xué)家的診斷經(jīng)驗(yàn)等。目前，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，FNAB假陰性率為2%~5%，是非常可靠的方法。超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的首要任務(wù)是獲得足夠的標(biāo)本量，避免取材假陰性，因此應(yīng)盡量多點(diǎn)、重點(diǎn)、充分取材涂片。

即使取材充分，有時(shí)也難以斷定甲狀腺細(xì)胞的良惡性，這與甲狀腺疾病的病理表現(xiàn)有密切關(guān)系。甲狀腺濾泡癌是來(lái)源于濾泡上皮的惡性腫瘤，分化好的甲狀腺濾泡癌與甲狀腺濾泡狀腺瘤細(xì)胞形態(tài)相似，二者的區(qū)別在于是否有包膜或血管的侵犯，因此通常細(xì)胞學(xué)上不能診斷，只能依靠手術(shù)切除整個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行組織病理檢查。

2009年提出的Bethesda分類方法為甲狀腺FNAB提供了統(tǒng)一、規(guī)范的診斷方法。FNAB診斷類別決定了甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層及臨床處理方式，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。具體分類如下：

Ⅰ：無(wú)法診斷

每張涂片上有≥6個(gè)細(xì)胞團(tuán)，每個(gè)細(xì)胞團(tuán)至少有≥10個(gè)細(xì)胞，認(rèn)為是標(biāo)本滿意。如果標(biāo)本不滿意，重復(fù)穿刺抽吸后50%~88%可獲得準(zhǔn)確診斷；如重復(fù)穿刺仍無(wú)法診斷，結(jié)合超聲圖像除外囊性病變后，可考慮外科手術(shù)。

Ⅱ：良性

涂片滿意且未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞可診斷為良性病變。此時(shí)甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是0~3%，臨床隨訪即可。

Ⅲ：意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡病變：

甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)3%~6%，80%的病灶經(jīng)重復(fù)FNAB可獲明確診斷，如患者有臨床或超聲的高危因素，可直接外科手術(shù)。

Ⅳ：濾泡腫瘤或可疑濾泡腫瘤：

甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)15%~30%。盡管FNAB不能鑒別濾泡癌與腺瘤，但是從細(xì)胞形態(tài)上還是能夠與其他良性結(jié)節(jié)鑒別。因此，該類診斷往往提示有濾泡癌的可能，應(yīng)予外科手術(shù)。

Ⅴ：可疑惡性：

甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)60%~75%，該類病灶應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。

Ⅵ：惡性：

甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)97%~99%，該類病灶應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，但轉(zhuǎn)移癌、非霍奇金淋巴瘤、未分化癌除外。

對(duì)于臨床或影像學(xué)檢查高度懷疑為甲狀腺惡性病變的患者，如細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為良性，應(yīng)重復(fù)穿刺，如2次穿刺結(jié)果均為良性，可進(jìn)行臨床隨診；如果重復(fù)FNAB仍無(wú)法診斷的結(jié)節(jié)、隨訪期間結(jié)節(jié)長(zhǎng)大（2個(gè)切面的徑線增大超過(guò)20%）或者有甲狀腺癌的臨床危險(xiǎn)因素者行粗針組織切割活檢或行外科手術(shù)切除。

分化型甲狀腺癌患者的術(shù)后超聲評(píng)估是患者長(zhǎng)期隨訪管理的重要內(nèi)容，主要是監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的癌灶。頸部超聲評(píng)估內(nèi)容包括頸部淋巴結(jié)和甲狀腺床。采用高頻探頭（≥10MHz），在檢查分化型甲狀腺癌患者頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中有較高的敏感度。甲狀腺部分切除術(shù)后的良性病變與復(fù)發(fā)惡性病灶的超聲鑒別有時(shí)較困難，需結(jié)合臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

分化型甲狀腺癌患者術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：手術(shù)病理腫瘤是否侵犯周圍組織或器官；腫瘤切除是否完整；是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；全甲狀腺切除術(shù)后血清Tg水平；有無(wú)甲狀腺癌家族史。依據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層及血清Tg水平進(jìn)行定期隨訪。每6~12個(gè)月檢查一次頸部超聲進(jìn)行甲狀腺床及頸部淋巴結(jié)評(píng)估。頸部超聲發(fā)現(xiàn)＞8~10mm的淋巴結(jié)應(yīng)行FNAB-Tg檢查，抽吸液體的Tg濃度升高（＞10μg/L），高度懷疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶；對(duì)于8~10mm的淋巴結(jié)在沒(méi)有增長(zhǎng)或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時(shí)可不給予FNAB或其他干預(yù)。

總之，超聲在成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者診斷與治療的過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，包括用于治療前甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、推薦FNAB及頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，治療后監(jiān)測(cè)原發(fā)病灶的存留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，良性結(jié)節(jié)的隨訪、監(jiān)測(cè)等。掌握超聲診斷原則并加以合理運(yùn)用，對(duì)于臨床的規(guī)范化治療和診治水平的提高都將發(fā)揮重要作用。