醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)記者 卜俊成

由于腫瘤治療的復(fù)雜性，治療的聯(lián)合用藥，以及治療手段的不斷更新，再加上醫(yī)生和患者對(duì)腫瘤有效治療的期望，促使超說(shuō)明書(shū)用藥的情況在腫瘤治療中較為普遍地存在。為了促進(jìn)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用，近日，記者采訪了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部副教授李朵璐。

制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

“超說(shuō)明書(shū)用藥與不合理用藥不同。如果超說(shuō)明書(shū)用藥有充分的科學(xué)依據(jù)，在保證用藥安全的前提下，則不能認(rèn)為是不合理用藥。”李朵璐認(rèn)為，在我國(guó)腫瘤發(fā)病率逐年升高的背景下，積極研究抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用，規(guī)范管理抗腫瘤藥物的超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題，非常有意義。

工作中，為了更好地綜合點(diǎn)評(píng)住院患者超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑，李朵璐和同事會(huì)結(jié)合患者的病歷，在對(duì)其循證依據(jù)進(jìn)行閱讀評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，圍繞臨床應(yīng)用抗腫瘤藥物時(shí)經(jīng)常存在的問(wèn)題，制訂包括適應(yīng)癥、給藥劑量、給藥途徑、序貫給藥、溶媒使用、化療前止吐、化療前抗過(guò)敏、順鉑水化、尿路保護(hù)在內(nèi)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

“其中適應(yīng)癥、給藥劑量、給藥途徑是主要評(píng)價(jià)內(nèi)容?！崩疃滂幢硎荆瑖@主要評(píng)價(jià)內(nèi)容，她們?cè)谠u(píng)價(jià)表格中設(shè)計(jì)了相應(yīng)的更為詳細(xì)的填寫(xiě)項(xiàng)目，包括在聯(lián)合化療方案中，每一種抗腫瘤藥物是否存在超適應(yīng)癥使用情況；具體的給藥劑量、給藥途徑以及采取的評(píng)價(jià)證據(jù)級(jí)別等。

點(diǎn)評(píng)分析結(jié)果

據(jù)李朵璐介紹，經(jīng)過(guò)針對(duì)抗腫瘤藥物在適應(yīng)癥、給藥劑量、給藥途徑方面的用藥現(xiàn)象的統(tǒng)計(jì)分析，他們發(fā)現(xiàn)，抗腫瘤藥物不合理用藥主要集中表現(xiàn)在一些臨床常用化療藥物給藥劑量不足（如順鉑和紫杉醇類(lèi)藥物）；對(duì)于一些需通過(guò)靜脈推注才能達(dá)到較好療效的藥物（如長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺等），卻采用靜脈滴注方式給藥等方面。

而在抗腫瘤藥物的超說(shuō)明書(shū)用藥方面，一般的醫(yī)囑都會(huì)根據(jù)腫瘤患者病情，合理地選擇溶媒，在化療前預(yù)防性地應(yīng)用止吐藥，有針對(duì)性地進(jìn)行了補(bǔ)液。

李朵璐建議，對(duì)于抗腫瘤藥物這類(lèi)細(xì)胞毒藥物，要嚴(yán)格按照推薦選用恰當(dāng)?shù)娜苊?；合理選擇溶媒的使用量，如吉西他濱要求初溶液濃度不超過(guò)40毫克/毫升；多西他賽最終濃度不超過(guò)0.9毫克/毫升等。

順鉑在中等劑量（50毫克）使用時(shí)，建議每天水化至少1500毫升，如果大劑量單次給藥，則水化要求更嚴(yán)格，建議化療當(dāng)天應(yīng)不少于3000毫升，其后兩天不少于1500毫升。在使用異環(huán)磷酰胺的過(guò)程中，建議合用美司鈉保護(hù)尿路，并且使用美司鈉解毒的時(shí)間為給異環(huán)磷酰胺的同時(shí)及其后第四小時(shí)和第八小時(shí)，而不是異環(huán)磷酰胺結(jié)束后的同時(shí)及其后第四小時(shí)和第八小時(shí)。

加強(qiáng)臨床反饋

“醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的目的在于積極促進(jìn)臨床合理用藥和安全用藥?！崩疃滂幢硎?，臨床藥師每次點(diǎn)評(píng)完醫(yī)囑后，都要及時(shí)把結(jié)果和存在的用藥問(wèn)題反饋給臨床，積極干預(yù)臨床，促使醫(yī)護(hù)人員更加合理地使用抗腫瘤藥物。

同時(shí)，李朵璐認(rèn)為，臨床藥師在點(diǎn)評(píng)住院患者抗腫瘤藥物超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)，要重點(diǎn)關(guān)注抗腫瘤藥物是否超適應(yīng)癥用藥、給藥劑量是否合適、給藥途徑是否正確等三個(gè)方面。她表示，由于患者的機(jī)體狀況不同，腫瘤的不均一性，選擇不同的化療方案是臨床治療的基本原則之一。給藥方案是否與疾病相符的循證依據(jù)，僅從藥品說(shuō)明書(shū)中獲得是不全面的，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、公開(kāi)發(fā)表的權(quán)威數(shù)據(jù)都應(yīng)該納入到循證依據(jù)中。

“給藥劑量是醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)干預(yù)前后改善最明顯的指標(biāo)之一。如果臨床藥師在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)某些抗腫瘤藥物存在劑量不足的情況，要及時(shí)反饋臨床并和相關(guān)醫(yī)生溝通?！崩疃滂幢硎?，臨床藥師還要配合靜脈用藥配置中心，確保對(duì)一些易拆分藥物（如順鉑、培美曲塞、紫杉醇及多西他賽）的準(zhǔn)確配制。

抗腫瘤藥物屬于細(xì)胞毒性藥物，應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的給藥途徑給藥。一些僅供靜脈滴注的藥物嚴(yán)禁靜脈推注或其他途徑給藥，如吉西他濱、奧沙利鉑等；而對(duì)于一些只有靜脈推注才能達(dá)到較好療效的藥物，也應(yīng)該嚴(yán)格遵循要求，如刺激性強(qiáng)的表柔比星、長(zhǎng)春新堿及周期特異性藥物環(huán)磷酰胺等。