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某患者，F(xiàn)／20，既往診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡2年，長期激素治療，近2月間斷發(fā)熱伴頭痛，突發(fā)意識障礙，收入搶救室。行腰穿，腦脊液壓力310cmH2O，腦脊液圖片如下圖所示： 該患者診斷為： A. 結(jié)核感染 B. 隱球菌感染 C. 細(xì)菌感染 D. 李斯特菌感染 正確答案下拉 ▍病例解析 上述顯微鏡照片，為檢驗科提供的，并診斷為新型隱球菌（新型隱球菌是圓形的酵母型菌，周圍有寬闊的莢膜，稱厚莢膜。菌體內(nèi)有一個或多個反光顆粒，為核結(jié)構(gòu)，非致病性隱球菌無莢膜），隨后的乳膠凝集試也呈陽性。 新型隱球菌導(dǎo)致的顱內(nèi)感染診斷明確，經(jīng)兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合抗隱球菌治療，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水，輔助應(yīng)用脫水降顱壓和神經(jīng)保護等對癥支持治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，中間治療過渡為氟康唑過程中，腦脊液量及頭痛癥狀曾出現(xiàn)加重，隨后延長兩性霉素B與氟胞嘧啶用藥時間后，順利過度為氟康唑，約半年后出院繼續(xù)治療。 ▍知識要點 新型隱球菌是一種土壤真菌，鴿子及其他禽類可為其中間宿主，主要存在于鴿子及其他禽類糞便或被其糞便污染的土壤中，因此鴿子及其他禽類飼養(yǎng)者和與土壤接觸密切的農(nóng)民發(fā)病率高于一般人群。 新型隱球菌為條件致病菌，可存在于人體體表、口腔和糞便中，通過呼吸道侵入肺部，在肺部形成“膠凍”樣結(jié)節(jié)狀病灶，當(dāng)機體免疫力降低時可經(jīng)血行播散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起新型隱球菌性腦膜炎和（或）腦炎，少數(shù)患者亦可經(jīng)鼻黏膜直接擴散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 新型隱球菌性腦膜炎和（或）腦炎是臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染性病變，是由新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實質(zhì)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性炎癥性改，由于發(fā)病隱匿，早期診斷困難，極易誤診，若不能得到及時治療，病殘率和病死率較高。 近年來，隨著激素類藥物、免疫抑制劑和廣譜抗菌素的廣泛應(yīng)用，器官移植的普遍開展，獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS，亦稱艾滋?。┗疾÷实脑黾拥纫蛩氐挠绊懀滦碗[球菌性腦膜炎和（或）腦炎發(fā)病率呈逐年升高趨勢。 新型隱球菌性腦膜炎和（或）腦炎好發(fā)于以下人群：糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療、器官移植、艾滋病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、慢性消耗性疾?。ㄈ缣悄虿 ⒏哐獕?、肺結(jié)核、重大手術(shù)或外傷后）患者。 【臨床表現(xiàn)】 新型隱球菌性腦膜炎和（或）腦炎發(fā)病隱匿，病程緩慢，臨床表現(xiàn)主要以顱內(nèi)高壓癥狀（頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙），腦膜刺激征（頸項強直、Kernig征和 Brudzinski征陽性），顱內(nèi)高壓引起的腦神經(jīng)損害（視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)受累）為主，其中視神經(jīng)損害最為常見，其次為前庭蝸神經(jīng)；若累及腦實質(zhì)則可出現(xiàn)癲發(fā)作、偏癱、精神障礙、共濟失調(diào)等癥. 【診斷】 常用的檢驗方法包括腦脊液直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、檢測腦脊液中隱球菌抗原、 檢測血液中隱球菌抗體，其他還有組織病理等檢查。 新型隱球菌性腦膜炎和（或）腦炎患者腰椎穿刺腦脊液壓力升高，白細(xì)胞計數(shù)輕至中度升高，蛋白定量升高、葡萄糖和氯化物降低。 腦脊液細(xì)胞涂片墨汁染色簡單、迅速，是診斷新型隱球菌性腦膜炎和（ 或）腦炎的重要方法，但其敏感性較低，反復(fù)多次檢測，增加了診斷難度；而腦脊液新型隱球菌培養(yǎng)耗時長且由于生長緩慢，敏感性亦較低。 隱腦患者組織病理查見菌體即可確診， 但本病病理取材困難， 損傷大， 僅權(quán)衡利弊后酌情選擇。 免疫學(xué)檢查包括隱球菌抗原和抗體檢測、固相細(xì)胞計數(shù)等方法。臨床上，在血清、腦脊液和尿液等體液中查找隱球菌莢膜抗原是確診隱球菌病較為可靠的方法， 較為常用的檢查為乳膠凝集試驗（latexagglutination assays，LA）。 LA檢測新生隱球菌莢膜多糖是一種簡便、快速、常見的檢測方法， 且臨床上抗原滴定檢測結(jié)果與感染程度成比例，增長的滴度反映感染程度的加重，降低反映治療有效。但存在一定的假陽性（類風(fēng)濕因子）和假陰性結(jié)果，死亡的隱球菌同樣可陽性，故不能作為治愈的指標(biāo)，且檢測需要手動操作，結(jié)果解釋較為主觀。 【治療】 一般治療： 應(yīng)用脫水、降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護等對癥支持治療，必要時可積極采取外科手術(shù)（如側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)）治療其并發(fā)癥，同時加強對癥支持治療。 抗真菌治療： 世界衛(wèi)生組織推薦方案如下： 誘導(dǎo)期2周：兩性霉素B去氧膽酸鹽0.7～1mg/kg qd＋氟胞嘧啶100mg/kg qd； 鞏固期8周：氟康唑400～800mg/d； 維持期：氟康唑200mg/d。 第一種可選方案： 鞏固期8周：氟康唑400～800mg/d； 維持期：氟康唑200mg/d。 第二種可選方案： 鞏固期8周：氟康唑400～800mg/d； 維持期：氟康唑200mg/d。 第三種可選方案： 鞏固期8周：氟康唑800mg/d； 維持期：氟康唑200mg/d。 第四種可選方案： 誘導(dǎo)期2周：氟康唑1200mg/d； 鞏固期8周：氟康唑800mg/d； 維持期： 氟康唑200mg/d。 與隱球菌性腦膜腦炎預(yù)后相關(guān)的因素： 隱腦抗真菌治療失敗、患者死亡相關(guān)的因素很多，主要的有以下幾點： 菌荷量、 真菌清除率、神志改變、腦脊液白細(xì)胞增多與否、顱腦影像學(xué)異常、未加控制的顱內(nèi)壓升高、持續(xù)的高顱壓、感染的播散與前驅(qū)癥狀的持續(xù)時間。 Take it home 臨床治療請結(jié)合實際情況 以上內(nèi)容僅供參考 上述解析部分?jǐn)?shù)據(jù)引用自： 1、聶舒、朱紅梅、溫海，《隱球菌性腦膜腦炎診治進(jìn)展》，《中國真菌學(xué)雜志》2015年2月，第10卷，第1期。 2、常艷宇、胡學(xué)強，《新型隱球菌性腦膜炎和（或）腦炎102例診斷與治療經(jīng)驗》，《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志》2014年8月，第14卷，第8期。 |
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