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患者男性，23歲，因'發(fā)作性心悸2年，加重1個(gè)月'于2015年5月19日入院。入院診斷：預(yù)激綜合征。患者2年前無明顯誘因突發(fā)心悸，伴胸悶，無胸痛，無頭暈、黑矇、意識不清，無頭痛，無背痛及左上肢放射痛，持續(xù)約1 h后可自行緩解，近1個(gè)月來發(fā)作較前頻繁，持續(xù)時(shí)間延長，可達(dá)數(shù)小時(shí)，約5 d發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予普羅帕酮(劑量不詳)治療后，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。該患者既往體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓及家族遺傳病史。入院查體：一般情況可，血壓：104/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率72次/min，頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，心界不大，心率86次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、凝血系列、肝腎功未見明顯異常。

術(shù)前患者靜息心電圖出現(xiàn)3種表現(xiàn)：(1)竇性心律，72次/min，PR間期0.08 s，QRS波群起始部頓挫，可見直立的δ波(圖1A)，提示存在房室旁路，可明確診斷為預(yù)激綜合征，V₁導(dǎo)聯(lián)主波向下，考慮為B型預(yù)激綜合征，δ波直立，初步判斷旁路位于右側(cè)游離壁。(2)竇性心律，100次/min，PR間期0.08 s，V₁導(dǎo)聯(lián)主波向上與向下交替出現(xiàn)(圖1B)，判斷此患者至少同時(shí)存在左側(cè)及右側(cè)2條旁路，當(dāng)V₁導(dǎo)聯(lián)主波向上時(shí)，說明激動(dòng)由左側(cè)旁路向下傳至心室，此時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)δ波位于等電位線，aVL導(dǎo)聯(lián)δ波呈負(fù)向，一般情況下，隨著旁路位置遠(yuǎn)離冠狀竇口的距離，aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向δ波早于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，且aVL導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向δ波深度大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，由此可判斷，這條旁路位于左后側(cè)壁。當(dāng)V₁導(dǎo)聯(lián)主波向下時(shí)，其形態(tài)與圖1中的形態(tài)大致相同，說明心房沖動(dòng)通過同一條旁路激動(dòng)心室。(3)竇性心律，75次/min，PR間期0.08 s，V₁導(dǎo)聯(lián)R∶S=1，其QRS波形不符合任何部位單旁路的心電圖特點(diǎn)(圖1C)，推測可能心房沖動(dòng)由兩側(cè)旁路同時(shí)下傳激動(dòng)心室。由以上3個(gè)圖可以診斷此患者至少存在2條房室旁路，且位于左右兩側(cè)。

圖1   術(shù)前患者靜息心電圖3種表現(xiàn)(1A：竇性心律，PR間期0.08 s，QRS波群起始部可見δ波，10 mm/mV；1B：竇性心律，PR間期0.08 s，V₁導(dǎo)聯(lián)主波向上與向下交替出現(xiàn)，5 mm/mV；1C：竇性心律，75次/min，PR間期0.08 s，V₁導(dǎo)聯(lián)R∶S=1，10 mm/mV)

患者心悸時(shí)心電圖表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，RR間期規(guī)整，QRS波時(shí)限為0.20 s，心室率為214次/min(圖2)，由于靜息時(shí)心電圖中提示有左右2條房室旁路分別存在的證據(jù)，所以此時(shí)的心電圖可能為環(huán)形運(yùn)動(dòng)折返于2條旁路之間，但也不排除逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速可能。

圖2   患者心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心電圖，RR間期規(guī)整，QRS波時(shí)限為0.20 s，心室率為214次/min，5 mm/mV

患者于2015年5月21日在局麻下行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融手術(shù)，術(shù)中證實(shí)存在2條旁路，1條位于右側(cè)游離壁，另1條位于左后側(cè)壁，射頻消融術(shù)后觀察15 min重復(fù)電生理檢查旁路未恢復(fù)，無心動(dòng)過速復(fù)發(fā)，手術(shù)成功，術(shù)后心電圖示正常(圖3)。

圖3   患者射頻消融術(shù)后心電圖正常，10 mm/mV