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某男，75歲
08年08月30日初診
體型中等偏胖
慢性胃炎30余年。一月前胃部不適，經(jīng)治療后2008年8月20日某醫(yī)院復(fù)查：胃角潰瘍疤痕（S2期），慢性淺表性胃炎，萎縮性胃炎，食道炎。
饑餓后胃中不適,多食后腹脹，無泛酸，喜歡糯米食；舌暗淡，苔薄，脈弦偏軟。
囑咐不要過度饑餓。
處方【？】
用藥三周后復(fù)診，饑餓不適感、腹脹等癥狀均好轉(zhuǎn)。
a半夏瀉心湯多用于上嘔下瀉而中痞的情況,病機多寒熱互見或虛實錯雜,故用辛開苦降兼以甘緩為治,而本患者不唯年齡偏大而且病程也較長,當考慮其有虛證存在的可能,其體形中等偏胖,并無泛酸嘔吐腹瀉及舌紅苔黃等表現(xiàn),舌暗淡苔薄脈弦又偏軟,饑時感覺不適乃虛,食后又覺脹當屬脾運無力,經(jīng)查其胃角潰瘍疤痕,又當考慮有瘀,拙見似當增強其功能兼以化瘀為治?試擬黃芪建中湯合桂枝茯苓丸枳術(shù)丸意加減:
黃芪20 桂枝6 肉桂6(后下) 赤白芍12(各) 生甘草3 丹皮6 桃仁6 枳殼12 白術(shù)10茯苓12 干姜6 紅棗15
b引 20070092胃中燒灼不適案 黃波按語：
慢性胃炎常用的經(jīng)方有半夏瀉心湯、大柴胡湯、小建中湯、解郁湯、理中湯等。
------黃師認為半夏瀉心湯是慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍的專方。尤其適用于慢性胃炎見粘膜水腫、糜爛、有斑點狀出血等，同時伴有幽門螺桿菌感染者。一般患者體質(zhì)尚可，唇紅，咽紅，舌紅，舌苔多見黃膩，腹瀉，多伴有睡眠障礙等，常見于中青年男子。此患者慢性胃炎已有4年，雖有胃中不適感，但無惡心嘔吐、舌紅苔膩、焦慮等癥，故本方尚不合適。
------大柴胡湯多用于膽汁返流性胃炎表現(xiàn)為泛酸、上腹部按之滿痛者，患者體質(zhì)多壯實。此患者雖形體偏胖，血脂偏高，有腹脹，然并無腹痛，且腹部肉松，稍有風吹即腹瀉，平時大便稀，舌暗胖均提示患者體質(zhì)較差，大柴胡湯不適合。
------小建中湯所治療的胃病以消瘦、腹痛、大便干結(jié)等為特征，而解郁湯適用于功能性胃腸病，本例均不合適。
------理中湯是溫熱性胃腸藥，適用于虛寒性胃腸病?；颊叨嘤蟹置诳哼M，如多涕、多涎、多尿、胃酸多等，膚色暗無光澤，無渴感，口水多，腹脹，大便不成形，舌體胖大，舌苔水滑，脈沉者。此患者面色暗，勞動強度大，長期疲勞，腹脹，大便稀，易瀉，舌暗胖等均提示胃腸分泌亢進而消化吸收功能下降，患者胃中不適燒心感可能與胃酸分泌過多有關(guān)。加入少量附子、砂仁加強溫胃的功效。因患者胃寒故喜辛辣以暖胃。
------五苓散是黃師臨證治療高脂血癥和高尿酸血癥的常用方，其特點是患者平時食欲旺盛，但多吃常常腹瀉，或大便不成形，容易疲乏，大多缺少運動，此多見于中年男子。另五苓散尚有解酒毒之功，對此案患者甚為合拍。
經(jīng)方方證既可以表現(xiàn)為某種疾病，或某疾病的某一階段，又可以是幾種疾病的特定組合在某個體上的表現(xiàn)。應(yīng)用時，要求我們對常用經(jīng)方的主治疾病譜要做到心中有數(shù)，結(jié)合具體病例，臨證細心鑒別，方能保證療效。
c再思考，基于以下的看法，本案可用八味解郁湯。
1.患者體型偏胖不適宜建中湯類方證；
2.“饑餓后胃中不適,”對饑飽比較敏感：
3.“多食后腹脹”，為氣滯適宜四逆散：
4.“無泛酸”，排除實證，不宜用半夏瀉心湯及大柴胡湯類方：
5.“喜歡糯米食”飲食習(xí)慣不好宜導(dǎo)致胃病，黃師經(jīng)常用半夏厚樸湯治療小兒厭食證，故此可以推想用半夏厚樸湯改善患者的不良飲食習(xí)慣：
6.“舌暗淡，苔薄，脈弦偏軟”為四逆散苔脈證；
7.二便不詳，不知問診沒問還是沒錄下來，對方證的判斷不利。
個人的一點淺見，請大家指正！
d要是按我的經(jīng)驗是以香砂六君子湯加枳殼，蘇梗，當歸即可。此高嶺老人，病史又長，脾虛無疑是其本，兼有氣滯血瘀，上方是為確當。不一定非得選經(jīng)方，如果一定要選經(jīng)方，那就是黃芪建中湯加當歸，枳殼，蘇梗了，以我看這個病人沒有半夏瀉心湯的適應(yīng)癥
e小建中湯合半夏厚樸湯加肉桂 饑餓后胃中不適,喜歡糯米食；舌暗淡，苔薄，脈弦偏軟。提示中焦不足多食后腹脹,多食后腹脹,提示氣機不暢
f此案食道至胃角呈多發(fā)性、多種病變，年齡大、病程長；考慮為上消化道粘膜防御保護因素及抗病修復(fù)能力低下。治當營養(yǎng)振奮為本；黃芪桂枝五物湯、小建中湯加砂仁、山藥均當有效，劑量宜小。
如從專病論治考慮亦可用半夏瀉心湯一試；半夏瀉心湯對上消化道炎癥性胃部不適有卓效；考慮到虛的表現(xiàn)（脈弦偏軟之弦為年齡因素）可以將參棗的比例調(diào)大些。
黃師處方：黃芪建中湯
生黃芪30肉桂10赤白芍10生甘草6干姜6紅棗20生麥芽30 | 
