一、四肢骨折的康復(fù)

1. 康復(fù)介入時(shí)機(jī)。

經(jīng)急性期臨床治療后，生命體征平穩(wěn)，內(nèi) / 外固定穩(wěn)定，無(wú)出血征象和傷口感染，有行走或關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。 在石膏固定期或者手術(shù)后早期，康復(fù)介入主要針對(duì)非固定肢體的活動(dòng)。被固定肢體僅可以進(jìn)行適量的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，不可導(dǎo)致骨折移位。

2. 康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。

符合下列條件者，進(jìn)行康復(fù)治療：

（1）單純性四肢骨折，固定良好，術(shù)后 1～2 天。

（2）復(fù)雜性骨折經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，傷口初步愈合，病情穩(wěn)定 1～2 天后?；蛐?II 期手術(shù)，但近期在等待手術(shù)期間需康復(fù)治療。

（3）單純外固定治療的無(wú)移位骨折，或行單臂外固定支架者，外固定后 1～2 天。

（4）合并有內(nèi)臟損傷經(jīng)治療病情已穩(wěn)定。

（5）骨折恢復(fù)期生命體征平穩(wěn)，但內(nèi) / 外固定不穩(wěn)定，或骨折愈合不良，可以在康復(fù)專業(yè)人員的直接參與下謹(jǐn)慎地進(jìn)行有利于骨折愈合的康復(fù)治療。

3. 康復(fù)原則與方法。

（1）康復(fù)治療

A 物理治療

①運(yùn)動(dòng)治療：早期進(jìn)行骨折肢體相關(guān)肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等。在石膏固定去除后，骨折基本愈合的情況下，可進(jìn)行力量練習(xí)。若關(guān)節(jié)伴有被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限或疼痛，則對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。若下肢骨折影響步行能力，則在骨折愈合后，酌情進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。 嚴(yán)重多發(fā)性骨折、胸廓骨折、長(zhǎng)期臥床患者還需進(jìn)行全身耐力訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練。

②理療：早期酌情選用直流電療法、熱敷、蠟療、紅外線、電光浴、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、短波療法或超短波療法（有金屬內(nèi)固定禁用）、電磁波治療（有金屬內(nèi)固定禁用）等，以促進(jìn)血腫吸收，消除腫脹和減輕疼痛。 中后期選用神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能性電刺激、干擾電療法、肌電生物反饋療法等，以改善肌肉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延緩肌萎縮。

③水療：有條件在骨折愈合后可進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療，如肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練。

B 作業(yè)治療

肢體骨折者需進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、家務(wù)勞動(dòng)訓(xùn)練，合并感覺障礙者需進(jìn)行感覺訓(xùn)練。

C 中醫(yī)康復(fù)治療

①針刺治療。

②推拿治療。

D 康復(fù)工程

①矯形器：根據(jù)損傷情況，主要應(yīng)用骨折固定矯形器（臂套筒式矯形器、長(zhǎng) / 短臂絞鏈矯形器、舟骨骨折矯形器、掌骨骨折矯形器、指骨骨折矯形器、腕固定矯形器等）、功能位矯形器、功能訓(xùn)練矯形器；下肢骨折者可配置相應(yīng)部位的免荷式矯形器或固定式矯形器。

②其他輔助器具：存在肢體腫脹者需制作壓力肢套或壓力衣，下肢骨折者可選用腋杖、肘杖、手杖等助行器，部分患者需使用輪椅和座便器、洗澡椅。

（2）康復(fù)護(hù)理

A 康復(fù)護(hù)理評(píng)估

皮膚狀況、皮膚感覺、潛在安全因素、對(duì)傷病知識(shí)掌握程度的評(píng)定。

B 康復(fù)護(hù)理方法

①體位護(hù)理：根據(jù)不同的骨折部位給予正確的體位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等指導(dǎo)。

②康復(fù)延伸治療：根據(jù)康復(fù)治療師意見，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)選擇性進(jìn)行簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、負(fù)重、步行等延續(xù)性訓(xùn)練。

③并發(fā)癥的防治護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷（如摔傷、燙傷等）、廢用綜合征、下肢靜脈血栓、患肢腫脹、疼痛及各類感染的護(hù)理。

C 心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。

（3）職業(yè)康復(fù)

A 職業(yè)康復(fù)評(píng)定

傷后 4-7 周，進(jìn)行職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評(píng)估、工作需求分析、功能性能力評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估。

B 職業(yè)康復(fù)方法

①傷后 4-7 周進(jìn)行職業(yè)咨詢、小組治療、部分工作模擬訓(xùn)練。

②傷后 12 周，可增加就業(yè)選配、工作強(qiáng)化訓(xùn)練、工作適應(yīng)與調(diào)整等。

（4）社會(huì)康復(fù)

A 社會(huì)康復(fù)評(píng)定

傷后應(yīng)激障礙評(píng)估、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)、社區(qū)獨(dú)立生活技能評(píng)價(jià)、社會(huì)功能評(píng)價(jià)。

B 社會(huì)康復(fù)

主要采用個(gè)案管理的方式進(jìn)行，由個(gè)案管理員（社會(huì)工作者或康復(fù)治療師）對(duì)地震傷員提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個(gè)案服務(wù)。

①家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)：一般在傷員出院前制訂，根據(jù)傷員的實(shí)際情況，給予出院后的家庭康復(fù)計(jì)劃和具體技術(shù)的指導(dǎo)。其有別于在康復(fù)機(jī)構(gòu)中由專業(yè)人員實(shí)施的康復(fù)計(jì)劃及技術(shù)。

②工作安置協(xié)調(diào)指導(dǎo)：在傷員能夠返回工作崗位前，對(duì)傷員原工作場(chǎng)所包括工作環(huán)境、崗位安排、同事關(guān)系等進(jìn)行評(píng)估、協(xié)調(diào)，為傷員重返工作崗位做準(zhǔn)備，在出院后繼續(xù)跟進(jìn)，直至其適應(yīng)工作崗位，或在傷員重返工作崗位后的 2-3 周內(nèi)到其工作場(chǎng)所給予指導(dǎo)，協(xié)助其適應(yīng)工作崗位。

4. 康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)。

生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并符合以下條件：

（1）已達(dá)到康復(fù)住院時(shí)限，可以回歸家庭和社會(huì)并進(jìn)行家庭訓(xùn)練。

（2）功能障礙經(jīng)綜合康復(fù)治療達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

（3）無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。

二、截肢患者的康復(fù)

1. 康復(fù)介入時(shí)機(jī)。

由于地震導(dǎo)致截肢手術(shù)，應(yīng)于術(shù)后早期康復(fù)介入。

2. 康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。

（1）上、下肢截肢術(shù)后，傷口愈合 1 周，生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重感染及出血征象。

（2）截肢術(shù)后存在不良?xì)埗耍òɑ?、瘢痕、神?jīng)瘤、感染竇道），影響假肢裝配，需進(jìn)行手術(shù)治療者。

3. 康復(fù)原則與方法。

（1）臨床常規(guī)治療

A 殘端處理：藥物治療、換藥、加壓包扎或壓力肢套應(yīng)用等。

B 有殘肢疼痛者可給予鎮(zhèn)痛藥物或局部封閉治療。

C 不良?xì)堉幚恚河绊懠僦b配使用者需行殘端成形手術(shù)或神經(jīng)瘤的晚期切除術(shù)。

（2）常見并發(fā)癥處理

A 髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形：術(shù)后石膏繃帶或矯形器固定、良肢位擺放。

B 膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形：逐漸伸直位石膏或矯形器固定，必要時(shí)手術(shù)治療。

C 慢性骨髓炎：換藥、藥物沖洗、物理因子治療，必要時(shí)手術(shù)治療。

D 神經(jīng)痛：物理因子治療、局部封閉治療，必要時(shí)手術(shù)治療。

E 幻肢痛：止痛藥物應(yīng)用、物理因子治療、局部封閉治療，心理治療。

（3）臨床康復(fù)

A 功能評(píng)定

康復(fù)介入后 5 天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次中期評(píng)定，出院前進(jìn)行末期評(píng)定。評(píng)定項(xiàng)目如下：

①軀體功能評(píng)定。肌力評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)、感覺評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)價(jià)、平衡評(píng)價(jià)，步態(tài)分析、日常生活活動(dòng)評(píng)價(jià)、輔助器具適配性評(píng)價(jià)等。

②精神心理評(píng)定。人格評(píng)價(jià)、情緒評(píng)價(jià)等。

B 康復(fù)治療

根據(jù)截肢部位進(jìn)行選擇相應(yīng)治療。

①物理治療 

運(yùn)動(dòng)治療：殘肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)、牽伸、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力及耐力訓(xùn)練，殘端負(fù)重訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練，平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練等。 

上肢截肢還包括上肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、假肢穿戴與使用訓(xùn)練等；

下肢截肢還包括漸進(jìn)負(fù)重訓(xùn)練、過(guò)渡假肢站立負(fù)重訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練，穿戴假肢步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等。 

理療：用于截肢殘端的消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、預(yù)防瘢痕和組織粘連等。

殘端腫脹：選用冰敷法、氣壓治療、超短波療法等。 

殘端傷口感染：選用超短波療法、紫外線療法、電磁波治療等。 

殘端疼痛：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、調(diào)制中頻電療法、微波療法等。 

殘端瘢痕：超聲波療法、音頻電療法、蠟療法等。 

預(yù)防殘肢肌萎縮：神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋療法等。 

水療：根據(jù)患者具體情況可進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療。

②作業(yè)治療： 肢體功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、假肢使用訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、家務(wù)勞動(dòng)訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練、功能性作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練等。

③中醫(yī)康復(fù)治療：針刺療法、推拿治療。

④心理治療：心理支持、心理適應(yīng)訓(xùn)練、情緒調(diào)適等。

⑤康復(fù)工程 

假肢裝配：上肢截肢患者根據(jù)截肢部位、殘肢狀況予以安裝機(jī)械假肢、肌電假肢、假手等；

下肢截肢患者傷口愈合后即安裝臨時(shí)假肢，殘肢塑形后更換為永久假肢，有條件者可術(shù)后即使用硬性敷料。 

其他輔助技術(shù)：根據(jù)功能狀況需要，上肢截肢患者可配置不同類型自助具、壓力肢套，下肢截肢可根據(jù)功能障礙情況選擇配置壓力肢套、輪椅、助行架、腋杖、肘杖、手杖、座便器、洗澡椅等。

（4）康復(fù)護(hù)理規(guī)范

A 康復(fù)護(hù)理評(píng)估

殘肢皮膚狀況（殘端有無(wú)腫脹、創(chuàng)面愈合情況、皮溫、血運(yùn)、感覺等）評(píng)定，對(duì)傷病知識(shí)掌握程度的評(píng)定。

B 康復(fù)護(hù)理

①體位護(hù)理：保持殘肢適合體位，如膝上截肢，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直、髖部外側(cè)加墊軟枕以防止髖屈曲外展；膝下截肢，膝關(guān)節(jié)應(yīng)伸直等。

②殘肢護(hù)理：殘肢皮膚、幻肢痛及相關(guān)癥狀的護(hù)理與指導(dǎo)。

③飲食指導(dǎo)：控制體重，防止身體過(guò)胖或過(guò)瘦影響假肢接受腔的適配性。

④康復(fù)延伸治療：根據(jù)假肢矯形師和康復(fù)治療師的意見，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)選擇性進(jìn)行殘肢負(fù)重、假肢穿戴、步行等延續(xù)性訓(xùn)練。

⑤并發(fā)癥的護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷（如摔傷、燙傷等）、廢用綜合征、下肢靜脈血栓、殘肢腫脹、疼痛、脂肪沉積、各類感染、心血管疾病等。

 C 心理護(hù)理、家庭康復(fù)指導(dǎo)。

（5）社會(huì)康復(fù) 

主要采用個(gè)案管理的方式進(jìn)行，由個(gè)案管理員（社會(huì)工作者或康復(fù)治療師）對(duì)傷員提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個(gè)案服務(wù)。

A 康復(fù)輔導(dǎo)。

B 社區(qū)資源使用指導(dǎo)。

C 家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)。

D 家居環(huán)境無(wú)障礙改造指導(dǎo)：作業(yè)治療師或康復(fù)工程師提供咨詢或指導(dǎo)，根據(jù)傷員的身體功能，對(duì)其家居和周圍環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)改造，盡量消除家居和社區(qū)生活的障礙。

4. 康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)。

生命體征平穩(wěn)，假肢（指、趾）安裝完成，經(jīng)評(píng)價(jià)可以回歸家庭與社會(huì)，并符合以下條件：

（1）能夠獨(dú)立完成假肢的穿戴和正常使用，并達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。

（2）殘端塑形良好，皮膚無(wú)破潰及感染。

三、腦外傷康復(fù)

1. 康復(fù)介入時(shí)機(jī)。

經(jīng)急性期臨床藥物和 / 或手術(shù)治療一段時(shí)間（輕型顱腦損傷 2-4 周，中型 4-6 周，重型或特重型 6-8 周）后。

2. 康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。

生命體征相對(duì)穩(wěn)定，仍有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙或并發(fā)癥，影響生活自理及回歸家庭、社會(huì)，并符合下列條件者：

（1）神經(jīng)學(xué)癥狀不繼續(xù)加重，腦水腫、顱內(nèi)高壓等已消除；

（2）未出現(xiàn)新的需手術(shù)處理的病情變化；

（3）腦脊液外引流管已拔除或腦室 - 腹腔引流管通暢，無(wú)腦脊液漏；

（4）無(wú)其他重要臟器嚴(yán)重功能障礙；

（5）CT 等影像學(xué)檢查未見病變進(jìn)行性發(fā)展；

（6）無(wú)嚴(yán)重感染、糖尿病酮癥酸中毒等。

3. 康復(fù)原則與方法。

（1）原則

A 腦外傷的康復(fù)越早進(jìn)行越好，從急性期到恢復(fù)期貫徹始終，甚至終身。

B 積極的康復(fù)治療可有效地預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，最大程度地恢復(fù)功能。

C 注意介入的時(shí)機(jī)和介入方式。

D 不同的病人需要設(shè)定不同的康復(fù)目標(biāo)（包括近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)）。

E 康復(fù)過(guò)程中注意病情變化，同時(shí)考慮安全問(wèn)題。

F 除了專業(yè)的康復(fù)治療人員參與以外，還需要家屬、陪護(hù)、社會(huì)相關(guān)人員的共同參與。

（2）方法

A 首先由康復(fù)人員進(jìn)行全面的評(píng)定，包括軀體功能、精神心理、言語(yǔ)吞咽功能的評(píng)定，詳細(xì)了解病人的功能障礙情況，制定康復(fù)方案和目標(biāo)，并判斷預(yù)后。

B 意識(shí)障礙的康復(fù)：可通過(guò)藥物、高壓氧等治療促進(jìn)病人意識(shí)的恢復(fù)，家屬應(yīng)積極配合進(jìn)行親情喚醒。

C 心理障礙的康復(fù)：由專業(yè)的心理治療人員或在他們的指導(dǎo)下進(jìn)行。

D 認(rèn)知障礙的康復(fù)：中重度腦外傷病人常合并有記憶力、注意力、定向力、計(jì)算力等損害，可以通過(guò)藥物、高壓氧治療以及認(rèn)知功能訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)，需要家屬積極配合。

E 語(yǔ)言障礙的康復(fù)：包括語(yǔ)言表達(dá)、理解、閱讀、書寫能力的下降，通常由言語(yǔ)治療師進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練，家屬和陪護(hù)需要積極同病人進(jìn)行言語(yǔ)交流。

F 構(gòu)音和吞咽障礙的康復(fù)：評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度，確定病人的進(jìn)食方式，必要時(shí)保留胃管，由專業(yè)人員進(jìn)行訓(xùn)練，家屬在指導(dǎo)下喂食，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，防止誤吸或窒息的發(fā)生。

G 運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)：由運(yùn)動(dòng)治療師、作業(yè)治療師進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、起坐、站立、步行等訓(xùn)練，并指導(dǎo)家屬或陪護(hù)幫助訓(xùn)練，但需要考慮到病人的病情、體力、心肺功能等情況，同時(shí)注意安全，防止摔倒、骨折等意外。

H 大小便功能障礙的康復(fù)：確定病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，選擇合適的排便和排尿方式，培養(yǎng)正確的排便和排尿習(xí)慣。

I 常見并發(fā)癥的處理：對(duì)腦水腫、腦積水、腦外傷后綜合征、繼發(fā)性癲癇、低顱壓綜合征、痙攣、精神障礙、壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥根據(jù)需要請(qǐng)專科會(huì)診, 必要時(shí)轉(zhuǎn)院診療。

4. 注意事項(xiàng)。

（1）輕度腦外傷病人可以沒(méi)有任何后遺癥，或僅有頭痛、頭暈、容易疲勞、失眠、記憶力減退等癥狀，有能力重新學(xué)習(xí)或工作。中重度損傷者可能會(huì)遺留有偏癱、失語(yǔ)、認(rèn)知障礙或并發(fā)癲癇等，最嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致持續(xù)植物狀態(tài)。

（2）一般腦外傷病人經(jīng)過(guò) 3—6 個(gè)月的住院康復(fù)治療后，可以出院回歸家庭或社會(huì)，較重的病人可繼續(xù)住院康復(fù)或轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)。家庭和社會(huì)需要對(duì)于腦外傷病人有充分的關(guān)注和支持，堅(jiān)持正確有效的康復(fù)治療，不僅可以提高病人的生活質(zhì)量，同時(shí)又可以減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

四、創(chuàng)傷致殘心理康復(fù)

1. 康復(fù)介入時(shí)機(jī)。

殘疾患者出現(xiàn)異常情緒和行為時(shí), 當(dāng)其生命體征平穩(wěn), 意識(shí)清楚即可進(jìn)行心理康復(fù)工作。

2. 康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。

原則上所有創(chuàng)傷致殘的患者都應(yīng)進(jìn)行心理干預(yù)。可通過(guò)觀察與專業(yè)評(píng)估, 有明顯情感行為異常者, 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理治療, 尤其存在以下表現(xiàn)時(shí)：

（1）焦慮：對(duì)自身的健康和客觀情況作出過(guò)分嚴(yán)重的估計(jì)，恐懼、憂郁不安，怨天尤人，惶惶不可終日，反復(fù)找人訴說(shuō)，有的人徹夜難眠。

（2）恐懼：對(duì)發(fā)生情境的恐懼、對(duì)受傷情境恐懼、對(duì)環(huán)境的恐懼、對(duì)軀體疼痛的恐懼、對(duì)殘疾的恐懼以及社交恐懼等。

（3）抑郁障礙：對(duì)預(yù)后、對(duì)生活喪失興趣并有絕望感、自責(zé)、情緒低落、思維遲緩和意志活動(dòng)減退、有瀕死或自殺意念。

（4）情感脆弱，自我控制力差：心理承受能力弱 , 情緒反應(yīng)強(qiáng)烈, 顯得很委屈。 （5）依賴、被動(dòng)、意志力差：患者生活方面完全依賴，行為的主動(dòng)和積極性差，行為的自我控制力和意志力差。

（6）攻擊行為：心理悲觀壓抑，患者的心理矛盾和壓力不能有效解決和釋放，會(huì)出現(xiàn)攻擊行為。

3. 康復(fù)原則與方法。

（1）治療原則

A 建立良好的醫(yī)患關(guān)系；

B 增強(qiáng)傷員信心、緩解和消除負(fù)性情緒；

C 無(wú)條件的尊重與理解；

D 注意保密；

E 對(duì)于敏感問(wèn)題采取靈活辦法。

（2）常用的傷殘情緒和行為障礙的心理治療方法

A 支持性心理治療

①傾聽：滿懷熱情投入地、認(rèn)真地聽，用當(dāng)事人的眼光理解傷員，必須能夠辨別當(dāng)事人的感受，準(zhǔn)確理解傷員所傳遞的信息，以及反射出他們所欲溝通的深層次涵義。

②指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人表達(dá)情感。有意識(shí)地指導(dǎo)或示范表達(dá), 對(duì)病人的情感表達(dá)要表現(xiàn)寬容、理解并及時(shí)給予肯定、強(qiáng)化，并鼓勵(lì)他們進(jìn)一步表達(dá)。

③解釋。解釋就是向病人講明道理，幫助病人解除顧慮、樹立信心、加強(qiáng)配合，為治療創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件。

④鼓勵(lì)和安慰?；颊弑憩F(xiàn)出恐懼、憂慮、焦慮、抑郁、悲觀、絕望甚至企圖自殺時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予傷員鼓勵(lì)和安慰，使他們振作精神，增強(qiáng)信心。鼓勵(lì)和安慰要熱情、中肯，根據(jù)病人的心理問(wèn)題和特點(diǎn)有的放矢，切忌簡(jiǎn)單化和刻板。

⑤保證。對(duì)傷員的檢查和治療結(jié)果作出傷員能接受的保證，以堅(jiān)定他們戰(zhàn)勝疾病的信心。

⑥促進(jìn)環(huán)境的改善。改善環(huán)境主要指的是與傷員有關(guān)的社會(huì)環(huán)境，也就是傷員的人際環(huán)境，從人際環(huán)境中消除不利因素，在傷員的生活天地里增添某些新的有利因素。

B 理性情緒療法

①找出誘發(fā)事件。

②具體情緒體驗(yàn)。

③找出不合理的思維方式。

④指出情緒困擾是由不合理的認(rèn)知導(dǎo)致的。

⑤通過(guò)辯論的方法，幫助患者認(rèn)清自己的想法的不合理性，既而放棄這些不合理的信念。

⑥以合理的思維方式代替不合理的思維方式。

C 行為治療（松弛反應(yīng)訓(xùn)練）

治療者語(yǔ)調(diào)要低沉、緩慢、柔和, 有意識(shí)地對(duì)傷員進(jìn)行積極的強(qiáng)化, 每個(gè)部位應(yīng)重復(fù)說(shuō) 2－3 次，每次可間隔 3－5 秒，部位間可停 5－10 秒, 全部做完后保持一會(huì)放松的狀態(tài), 結(jié)束時(shí)不要太突然，避免驚嚇。

①放松前一定要做好心理輔導(dǎo)和暗示，強(qiáng)調(diào)心理與軀體的相互關(guān)系。

②讓傷員體會(huì)真正的放松感覺?？勺寕麊T雙手緊張，然后放松，反復(fù)幾次，讓傷員比較放松與緊張的區(qū)別，最后再次體會(huì)放松的感覺。

③找一個(gè)舒服的體位（坐位、側(cè)臥位、平臥位）。

④保證傷員在安靜的環(huán)境中進(jìn)行練習(xí)。光線不要太亮，盡量減少無(wú)關(guān)的刺激。

⑤放松的順序 前額－雙眼－鼻－嘴巴－嘴－雙肩－雙上臂－雙肘關(guān)節(jié)－雙前臂－雙手。 胸部－小腹部－兩個(gè)大腿的前半部－雙膝關(guān)節(jié)－兩個(gè)小腿的前半部－雙腳。 雙耳－枕部－頂部－大腦內(nèi)部－頸后部－背部－腰部－兩個(gè)大腿的后半部－兩個(gè)小腿的后半部－兩個(gè)腳后跟。

4. 注意事項(xiàng)。

（1）心理應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度、出現(xiàn)明顯精神障礙的患者, 應(yīng)及時(shí)送往?？漆t(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的治療。

（2）治療環(huán)境要獨(dú)立、安靜，不受干擾。

（3）異常情緒和行為的診斷與評(píng)估由專業(yè)人員實(shí)施。

五、言語(yǔ)聽覺障礙康復(fù)

1. 康復(fù)介入時(shí)機(jī)。

腦損傷傷員疑有言語(yǔ)聽覺障礙。生命體征穩(wěn)定、原發(fā)疾病不再進(jìn)展 48-72 小時(shí)以后開始康復(fù)治療。

2. 康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。

原則上所有言語(yǔ)障礙都應(yīng)進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，但有明顯情感、行為異常和精神病的傷員不適合訓(xùn)練。傷員有以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)：

（1）傷員有聽覺理解障礙；聽不見聲音或聽不清聲音伴有言語(yǔ)障礙。

（2）不能說(shuō)話、說(shuō)出的話別人聽不懂、發(fā)音不清、嗓音粗糙沙啞。

（3）不能正確朗讀或閱讀理解障礙。

（4）書寫障礙。

3. 康復(fù)原則與方法。

本著盡早治療的原則，可以采取以下方法：

（1）治療途徑

A 訓(xùn)練和指導(dǎo)。

包括聽覺的活用，促進(jìn)言語(yǔ)的理解，口語(yǔ)表達(dá)，恢復(fù)或改善構(gòu)音機(jī)能，提高語(yǔ)音清晰度等言語(yǔ)治療。

B 手法介入。

對(duì)一些言語(yǔ)障礙的傷員可以利用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的手法，適合于重癥構(gòu)音障礙患者。

C 輔助具和替代方式。

為了補(bǔ)償機(jī)能受限，有時(shí)需要裝配輔助具，如重度構(gòu)音障礙腭咽肌閉合不全時(shí)，可以給傷員戴上腭托，以改善發(fā)音。當(dāng)重度言語(yǔ)障礙很難達(dá)到正常的交流水平時(shí)，就要考慮使用替代如交流板和言語(yǔ)交流器等。

（2）治療原則

言語(yǔ)治療是促進(jìn)交流能力的獲得或再獲得，即治療人員給予某種刺激，使傷員作出反應(yīng)，正確的反應(yīng)要強(qiáng)化（正強(qiáng)化），錯(cuò)誤的反應(yīng)要加以更正（負(fù)強(qiáng)化），反復(fù)進(jìn)行可以形成正確反應(yīng)，糾正錯(cuò)誤反應(yīng)。

 A 基本過(guò)程

①出示給患者事先準(zhǔn)備好的刺激，比如圖片、文字或?qū)嵨锏取?

②若患者反應(yīng)正確（正反應(yīng)），告訴他回答正確（正強(qiáng)化）。

③若傷員反應(yīng)不正確（錯(cuò)誤反應(yīng)），則告之錯(cuò)誤（負(fù)強(qiáng)化）。 

④患者和治療師的努力，傷員的正反應(yīng)增多，并固定下來(lái)。

⑤正反應(yīng)固定下來(lái)以后，則上移一階段的課題。

⑥反復(fù)進(jìn)行，達(dá)到目標(biāo)階段時(shí)結(jié)束。

B 制定訓(xùn)練程序

明確了訓(xùn)練課題后，把訓(xùn)練課題分解成數(shù)個(gè)小步驟。訓(xùn)練程序制定相關(guān)因素見下表：

C 刺激與反應(yīng)

在訓(xùn)練進(jìn)行過(guò)程中，由于傷員的障礙程度不同反應(yīng)也會(huì)多種多樣。治療師將圖片擺在傷員面前，由治療師說(shuō)出名稱，傷員正確指出相應(yīng)圖（正確反應(yīng)）。

D 強(qiáng)化與反饋

在訓(xùn)練過(guò)程中傷員反應(yīng)正確時(shí)，要使之知道正確并給予鼓勵(lì)（正強(qiáng)化）。反之也要讓其知道錯(cuò)答并一起表示遺憾（負(fù)強(qiáng)化）。

E 升級(jí)與降級(jí)

在刺激 - 反應(yīng)進(jìn)行過(guò)程中，正反應(yīng)會(huì)逐漸增加，當(dāng)正反應(yīng)能固定下來(lái)時(shí)，就可以考慮將訓(xùn)練上升一個(gè)階段。順利達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)時(shí)，訓(xùn)練即結(jié)束。但有時(shí)錯(cuò)誤反應(yīng)會(huì)增加，此時(shí)大多由于訓(xùn)練難度超出患者的水平，反而要降級(jí)。在下一階段訓(xùn)練一段時(shí)間后，當(dāng)有所改善時(shí)，還可以重新升級(jí)。一般情況下在正答率達(dá)到 70%-80% 時(shí)，就可以考慮升級(jí)。

 4. 注意事項(xiàng)。

（1）當(dāng)傷員疑聽不見或聽不清聲音時(shí)，要考慮有聽力障礙的可能，應(yīng)推薦患者去有條件的醫(yī)院進(jìn)行純音聽力檢查或者聽覺誘發(fā)電位檢查。

（2）重癥言語(yǔ)障礙患者應(yīng)推薦到專科康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和治療。