導(dǎo)讀：小青龍湯證見于《傷寒論》第40、41條，其基本病機(jī)是外有表寒、內(nèi)有水飲。本次課程郝萬山教授講述了小青龍湯證三大主證的病機(jī)、藥物組成、以及用藥過程中注意應(yīng)在急性咳喘發(fā)作緩解后改用苓桂湯善后，以防溫燥太過。

小青龍湯適應(yīng)證的原文，見于第40條，第41條。打開講義36頁，看原文第40條，'傷寒表不解，心下有水氣，'這是這一條病機(jī)所在。'傷寒表不解'是指的有寒邪閉表，'心下有水氣'是指心下胃脘部平素就有水飲邪氣內(nèi)留。

這一條開頭兩句話，就是基本病機(jī)所在，外有表寒，內(nèi)有水飲。底下有三個主證，'干嘔、發(fā)熱而渴'，最后'或喘'，這是三個主證。干嘔是水邪犯胃，胃氣上逆所造成的，這是它的第一個主證，里有水邪犯胃，胃氣上逆；

發(fā)熱是外有表邪所造成的，這是第二個主證；渴，或喘，是小青龍湯適應(yīng)證中的最最主要的主證，它的病機(jī)，是外寒引動內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，內(nèi)外合邪這種話是注家經(jīng)常說的話，就是內(nèi)里的邪氣和外來的邪氣相合，內(nèi)里是水邪，外來的是寒邪，合起來就是水寒，水寒射肺都是用的傳統(tǒng)的注家的語言，水寒射肺就導(dǎo)致肺失宣降而出現(xiàn)了咳喘。

我們在臨床上，遇到咳喘的病人，怎么判斷這個咳喘是水寒射肺、痰熱阻肺、邪熱壅肺、風(fēng)寒閉肺？我們常常以觀察痰來判斷，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里幾乎全是水，所以不論是在病房，還是在家里，醫(yī)生都要觀察痰，看他的痰是黃痰還是白痰，如果看到的是半桶水樣物，上面有泡沫，問病人痰盂里原來有水嗎，他說原來就是一點(diǎn)點(diǎn)水，又問這些痰是多少時間吐的呢，就是一早晨就吐了這么多的東西，看到這樣的痰，就可以判斷是寒飲射肺，水寒射肺的一種現(xiàn)象。 

這是從觀察痰來說符合這樣特征的是水寒射肺，為什么要特別強(qiáng)調(diào)大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有時候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐的那個白色泡沫痰，量特別少，甚至就是嘴里有點(diǎn)兒白色泡沫，吐不出來，即使能夠吐出來，落地就蒸發(fā)，吐到痰盂里，一看沒了，揮發(fā)得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺湯證。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成了大量水的，這是水寒射肺、寒飲犯肺的一種表現(xiàn)。

從望診的角度來說，這種病人常?？梢悦娌魁嬆[，特別是眼瞼浮腫，臉上虛龐，看到這種情況我們可以把它叫做水氣。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就發(fā)作，吐大量的白色泡沫痰，一進(jìn)屋坐下，眼睛腫得就剩下一條縫了，臉上是一種龐腫的狀態(tài)，這是水氣盛的一種表現(xiàn)；

有的病人面色黧黑，就是黑黃黑黃的一種顏色，這屬于水色，在五行中顏色是分屬于五行的，這是大家都知道的，所以當(dāng)我們看到面部很黑的這種顏色的時候，提示了這個人體內(nèi)水邪盛，水氣盛；有的人可以看到面部色素增多，臉上一塊一塊的都是色素，或者叫做色素沉著，我們可以叫做水斑。在望診中碰到上述情況的任何一種，我們都可以把它當(dāng)作水飲內(nèi)盛的望診依據(jù)之一。而這種病，遇到寒冷，遇到感冒就發(fā)作，我們就可以基本斷定這是一個寒飲射肺的病變。 

這是它的三個主證。由于水飲邪氣是變動不居的，水是流的，所以體內(nèi)有水邪，就常常隨著人體三焦氣機(jī)的升降出入而隨處為患，因此小青龍湯的適應(yīng)證中除了干嘔、發(fā)熱而喘這三個主證之外，常常因?yàn)樗八降牡胤蕉霈F(xiàn)許多或見證?；蛞娮C就是有的人可能見到這個癥狀，有的人可能見到那個癥狀。'或渴'這是因?yàn)樗媰?nèi)停，津液不化，津液不化就是津液不足啊，不能把水液正常的代謝為津液，所以就津液不足，就有口渴。'或利'，這是水寒邪氣浸漬腸道，就會出現(xiàn)下利。

'或噎'這是水寒邪氣阻滯胸中氣機(jī)，噎是病人的一個自覺癥狀，感到胸部滯塞不利的一種表現(xiàn)，這是水寒邪氣阻滯胸中氣機(jī)所致?；蛐”悴焕俑?jié)M，這是水邪下流膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化的失司，膀胱氣化的不利就出現(xiàn)了小便不利，小便少，出現(xiàn)了少腹?jié)M。這樣的一個證候，歸納它的病機(jī)就是開關(guān)那兩句話，外有表寒，內(nèi)有水飲，治療用小青龍湯外散表寒，內(nèi)化水飲。 

小青龍湯這張方子在藥物組成上，我們要特別注意，有三個藥的聯(lián)合應(yīng)用，這三個藥就是干姜、細(xì)辛、五味子，這三個藥聯(lián)合應(yīng)用，細(xì)辛是散的，五味子是收的，干姜是溫化胸中寒飲的。對于肺家有寒飲的咳喘，仲景經(jīng)常用到它。

我們用小青龍湯的時候要注意這三個藥的聯(lián)合應(yīng)用，肺本來有宣發(fā)和肅降的功能，宣發(fā)是一種散的運(yùn)動，肅降是一種收和降的運(yùn)動，肅就是收，和宣是相對應(yīng)的，在用藥上用散的細(xì)辛，用收的五味子是為了調(diào)整肺的功能，再加上用干姜，溫化太陰的寒飲來治本，所以仲景對凡是肺家寒飲的這種咳喘都特別注意用這三個藥，這是我們在學(xué)經(jīng)方的時候，應(yīng)當(dāng)注意的。

小青龍湯這張方子，麻黃、細(xì)辛、干姜、桂枝、半夏同用，應(yīng)當(dāng)說辛溫燥烈有余，雖然用了芍藥、五味子可以斂肺、護(hù)營，但是這個方子，不能夠常吃，為什么？常吃容易傷陰，容易動血，所以只有在寒飲射肺、咳喘急性發(fā)作的時候，才用上2付、3付或者5付，咳喘急性發(fā)作緩解了，就不要再用了。

但是體內(nèi)的寒飲之邪肯定不是用了三、四付藥以后就好了，咳喘的急性發(fā)作緩解了，這種寒飲應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用什么方子來治療呢？應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用苓桂劑來善后，苓桂劑就是以茯苓、桂枝為主要藥物的一類方劑，像苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯這類的方劑。所以在臨床上對水寒射肺的咳喘急性發(fā)作，小青龍湯不要用得太多，不能一開就給病人開14付。

我們臨床上就有的人，不太注意這個問題，病人吃了，咳喘是好多了，結(jié)果出現(xiàn)了鼻衄，這個鼻衄就不是衄解的問題，而是辛溫燥烈的藥物用的時間太長，造成了傷陰動血的問題，這是在用小青龍湯的時候要特別注意的問題。 小青龍湯方后也有根據(jù)或見證的不同，進(jìn)行了加減，這些加減我們在課堂上不詳細(xì)地講。

小青龍湯的適應(yīng)證還有一條，就是41條，'傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴、服湯已，渴者，此寒欲去解也，小青龍湯主之。'小青龍湯主之這句話應(yīng)當(dāng)接在'發(fā)熱不渴'的后面，這就是我們幾次遇到的特殊的現(xiàn)象，張仲景總是把方子放在條文的后面，便于接下去寫方藥組成，因此要把喝了藥以后的情況，或者病機(jī)的補(bǔ)充說明放在句子的中間，這種情況我們在讀的時候要特別注意。

這一條，傷寒是外有表寒，心下有水氣是內(nèi)有水飲，一開頭也點(diǎn)明了外有表寒，內(nèi)有水飲這種基本病機(jī)?？榷⒋呛吧浞?，肺失宣降而造成的，這個我們在第40條已經(jīng)講得很清楚了，'發(fā)熱'是外有表邪，表邪不解的表現(xiàn)，'不渴'，前面的第40條說是'或渴'，這條說是'不渴'，'不渴'的病機(jī)是什么，是寒飲內(nèi)盛，陽氣不運(yùn)，不能消水，人體不能消水的話，口就不渴，口淡不渴。

實(shí)際上人體口渴、饑餓都是在人體缺津液、缺食以后的一種本能反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體不能運(yùn)化水的時候，就沒有口渴的欲望，口渴就是這么一個意思。用小青龍湯來治療，吃了小青龍湯以后，'服湯已，口渴'是怎么回事呢，寒飲得以溫化，津液一時不足，因?yàn)橛昧岁枱崴帲枱崴幈旧碛袀蚝囊旱母弊饔?，所以有口渴的感覺，但是見到這種情況，提示了這是寒飲去，邪氣將解的一種表現(xiàn)。

所以渴、不渴和服湯已渴，我們是動態(tài)的觀察，而不是固定的教條地來討論一個癥狀的病機(jī)。我們動態(tài)的觀察，前面有口渴，那是津液不化，臟腑失潤的表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，水飲能夠化了，津液能夠輸布了，口渴就會緩解。

對于原來口淡不渴的，這是陽氣不能溫運(yùn)，不能消水的一種表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，寒飲化了，陽氣通達(dá)，能夠溫運(yùn)了，加上一時用上辛溫，津液也有點(diǎn)不足，所以有口渴，這都是病情好轉(zhuǎn)的一種表現(xiàn)。所以說，'此寒去欲解也'。

這樣小青龍湯的適應(yīng)證這兩條我們都談完了，我們應(yīng)當(dāng)特別注意40條的'或渴'，41條的'不渴'和'服湯已渴'這三個癥狀之間的病機(jī)的區(qū)別，我們考試的題庫里就有這一道題。小青龍湯今天臨床上是我們經(jīng)常用的溫化寒飲的方劑，對于老年性慢性支氣管哮喘，老年性慢性支氣管炎，在急性發(fā)作期里熱不是很明顯而是純寒飲射肺的時候，用之有很好的療效。還是我們剛才所談到的，急性期發(fā)作的時候，用上3付5付，咳喘急性發(fā)作平息了，就不要持續(xù)用，這是我們說的一個臨床應(yīng)用。