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使用利尿劑時(shí)，要注意密切觀察并作相應(yīng)的調(diào)整，正所謂“有的放矢”，方能箭無虛發(fā)。 來源丨《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》（內(nèi)容已獲原作者授權(quán)） 主編丨張銘教授 鄭煒平教授
情景1 慢性心衰患者應(yīng)用呋塞米致高尿酸血癥 患者，女，82歲。近2年來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫，為凹陷性水腫，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸。 2年來長期服用呋塞米、華法林、貝那普利和美托洛爾。近2周來患者訴上述癥狀再次復(fù)發(fā)，自覺尿量明顯減少。入院后給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等對癥支持治療。呋塞米140 mg微量泵泵入利尿，入院后第3天查血尿酸為587.6 μmol/L，肌酐99.5 μmol/L，未述其他高尿酸血癥的癥狀,未給予相應(yīng)治療。 入院后第10天復(fù)查血尿酸為618.7 μmol/L，診斷高尿酸血癥，于次日給予苯溴馬隆50 mg口服，1次/日降尿酸治療，一周后患者病情好轉(zhuǎn)出院。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：患者查血尿酸為587.6 μmol/L和618.7 μmol/L，均>420 μmol/L，但詢問患者既往并無高尿酸血癥的相關(guān)臨床癥狀，診斷為無癥狀高尿酸血癥。 呋塞米為強(qiáng)效利尿劑，在利尿同時(shí)，可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致血尿酸升高，長期使用時(shí)尤其應(yīng)注意。因此，在臨床使用呋塞米時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對患者血尿酸值的檢測。 情景2 呋塞米聯(lián)合枸櫞酸鉀口服液致堿中毒
患者，男，60歲。冠心病、心功能不全，入院表現(xiàn)為乏力，納差，反應(yīng)遲鈍和一過性暈厥。 詢問病史，有近期應(yīng)用利尿劑并口服枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀用藥史。經(jīng)查動(dòng)脈血?dú)夥治黾吧敬x性堿中毒，并伴有Na+、Ca2+、Cl-等電解質(zhì)紊亂。 考慮為濫用利尿劑的同時(shí)口服枸櫞酸鉀溶液補(bǔ)鉀出現(xiàn)了堿中毒。給予糾正堿中毒、糾正水電解質(zhì)紊亂治療后，癥狀迅速緩解。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：臨床應(yīng)用呋塞米可加強(qiáng)腎小管H+、K+的排出，而Na+，HCO3-的重吸收增加，生成NaHCO3。呋塞米還能抑制髓袢升支粗段對Cl-的主動(dòng)重吸收，從而造成Cl-丟失，且丟失量超過Na+。故出現(xiàn)低氯性堿中毒。 枸櫞酸鉀又名檸檬酸鉀，為堿性藥，經(jīng)肝臟代謝可生成HCO3-，在過度利尿的基礎(chǔ)上增加堿中毒風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床中應(yīng)避免將二者聯(lián)用，以免用藥不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)源性堿中毒發(fā)生。
1. 利尿劑通常從小劑量開始 (氫氯噻嗪25 mg/d，呋噻米20 mg/d)逐漸加量，氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量范圍比較寬，可逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0 kg為宜。 一旦病情控制 (肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，即可最小有效量長期維持，一般需長期使用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。長期使用聯(lián)合ACEI有助于減少低鉀血癥發(fā)生。 2. 目前高血壓治療主要采用小劑量噻嗪類，特別是氫氯噻嗪6.25～25 mg/d，較少引起電解質(zhì)紊亂和代謝異常，有效且不易產(chǎn)生耐藥性。 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。NYHA心功能I級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。 3. 利尿治療期間出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者無液體潴留，則可能是利尿過量所致，應(yīng)減少利尿劑劑量；如有液體潴留，則可能是心力衰竭惡化、腎灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿。 水鈉潴留是心力衰竭出現(xiàn)癥狀的主要原因，減輕心衰患者前負(fù)荷是治療心衰的基礎(chǔ)措施，合理使用利尿劑是心衰治療的重要手段。 在心衰患者中，利尿劑如何調(diào)整使用劑量、心衰患者容量判定以及鑒別利尿劑治療時(shí)體液容量是否正常等問題仍存在巨大挑戰(zhàn)。 標(biāo)準(zhǔn)的中間指標(biāo)（如是否出現(xiàn)頸靜脈壓升高、水腫和第三心音或呼吸困難等）對容量狀況的臨床評價(jià)常缺乏敏感性和可靠性。 應(yīng)用利尿劑24小時(shí)后尿量的變化是最常用的評定指標(biāo)之一，慢性心衰患者一般應(yīng)維持尿量在2000 ml/d，急性心衰患者維持在3000 ml/d。但每日尿量僅有助于利尿劑抵抗的評估，并不能直接用于患者容量狀況的臨床評價(jià)。 因此，在臨床應(yīng)用中可參考以下5個(gè)指標(biāo)對利尿劑進(jìn)行觀察和調(diào)整： ① 體重 體重是利尿劑使用的一個(gè)重要參考指標(biāo)，但影響體重的因素眾多，體重判定容量狀況尚存在一定的局限性，但可作為評價(jià)對利尿劑反應(yīng)的一個(gè)良好指標(biāo)。 ② 血漿BNP水平 PROTECT研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP治療指導(dǎo)組的心衰死亡率、惡化住院率下降均達(dá)16%以上，提示生物標(biāo)志物NT-proBNP是調(diào)整利尿劑應(yīng)用的重要參考指標(biāo)。 ③ 總血容量測定 總血容量為紅細(xì)胞量和血容量的總和，是一個(gè)能被量化和標(biāo)準(zhǔn)化的指標(biāo)，可使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢測。美國食品藥品管理局1998年批準(zhǔn)BVA-100血容量分析器用于臨床，但該法較昂貴，不利于推廣。 ④ 血液濃縮 目前尚缺乏統(tǒng)一的血液濃縮標(biāo)準(zhǔn)，Testani等認(rèn)為以下3種血管內(nèi)物質(zhì)的濃度有2種或以上增加可定義為血液濃縮：總血漿蛋白、住院期間的白蛋白和紅細(xì)胞比容的最高值。 也有學(xué)者將血液濃縮定義為血紅蛋白濃度和（或）紅細(xì)胞比容增高。臨床中紅細(xì)胞比容更為常用，血常規(guī)中紅細(xì)胞比容明顯降低，提示血容量增加；經(jīng)治療后紅細(xì)胞比容升高，意味著血液濃縮，治療有效，提示血液濃縮是評判心衰治療效果和預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。 ⑤ 出現(xiàn)利尿劑抵抗(常伴有心力衰竭惡化) 靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴，20-40mg/h；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。 4. 心力衰竭合并低鈉血癥的患者，可聯(lián)合使用托伐普坦，使用過程中注意監(jiān)測血鈉和尿量，尤其是使用的前24小時(shí)。高齡、低體重、低鈉血癥等患者以半量開始給藥（7.5mg/d）。 主編簡介 張銘 教授 張銘 ，心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)博士，博士后，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師。 美國 Mayo Clinic postdoctoral research fellow，北京市科技新星計(jì)劃，北京安貞醫(yī)院首批優(yōu)秀青年業(yè)務(wù)骨干出國研修人選，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才心血管內(nèi)科學(xué)科骨干；國家自然基金評審專家；美國心臟病協(xié)會(huì)雜志（JAHA）等期刊審稿專家。第一或通訊作者在《歐洲心臟病學(xué)雜志》（EHJ）等期刊發(fā)表SCI論文20篇，單篇影響因子（IF）最高19.651。 主編《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》、《心血管科醫(yī)師日記與點(diǎn)評》、《內(nèi)科疑難病例討論-循環(huán)分冊》， 長期工作在臨床最前線，對心血管疑難及急危重疾病的診斷和治療積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擅長冠心病介入治療。 科學(xué)研究方向：甲狀腺功能異常與動(dòng)脈粥樣硬化；睡眠呼吸暫停與動(dòng)脈粥樣硬化；冠狀動(dòng)脈有創(chuàng)功能與影像學(xué)的檢查和評價(jià)。 怎樣購買本書？ 醫(yī)學(xué)界攜手人民衛(wèi)生出版社，為您推薦這本《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》，8.0折包郵，正品保證，不可錯(cuò)過！ 注意！本書為現(xiàn)貨，限量出售，手慢者無~ |
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