百家經(jīng)驗(yàn)：附子的臨床使用

“附子最有用，亦最難用”。

        附子的特性是怎樣的，附子適應(yīng)那些癥狀，附子應(yīng)如何正確使用？這對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的老醫(yī)生來(lái)說(shuō)并不成問(wèn)題，中醫(yī)歷來(lái)是“有是病，用是藥”。但這個(gè)“是”與“不是”，只是一念之差。

         正確使用，可挽狂瀾于既倒。錯(cuò)誤使用，冰消玉殞，追悔莫及。

下面對(duì)附子臨床運(yùn)用問(wèn)題進(jìn)行分析、探討和研究。

一、《本草正義》“凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治?！?/span>

二、《本草求真》“附子，味辛大熱，純陽(yáng)有毒，……為補(bǔ)先天命門真火第一要?jiǎng)?。凡一切沉寒痼冷之癥，用此無(wú)不奏效?！?/span>

三、《神農(nóng)本草經(jīng)疏》列70余證為不宜用附子的禁忌癥，“尚誤犯之，輕變?yōu)橹?，重者必死，枉害人命……，宜?jǐn)審之”。

四、《中藥古今應(yīng)用》“附子，上助心陽(yáng)以復(fù)脈，中暖脾胃以健運(yùn)，下補(bǔ)命門益命火，既能追復(fù)散失之浮陽(yáng)，又能鈞補(bǔ)不足之元陽(yáng)，為回陽(yáng)救逆，救治虛脫之要藥?！?/span>

五、化占福經(jīng)驗(yàn)：一患肺結(jié)核者，因遇冷感冒，自謂陰寒癥，取回陽(yáng)救逆湯二服，服后發(fā)高燒，吐血不止，次日身亡，送葬時(shí)，血從棺木中流出，這是誤服附子造成的結(jié)果。

六、況時(shí)祥經(jīng)驗(yàn)：

（1）使用附子辯癥要點(diǎn)，精神不振，面色淡白，畏寒肢泠，腹痛喜按，少氣泛力，口淡不喝或喝喜熱飲，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌淡嫩，脈微細(xì)或沉遲無(wú)力，

（2）用量：10--15克，煎一小時(shí)以上。

七、白清佐經(jīng)驗(yàn)：

（1）確屬三陰寒癥，陽(yáng)氣衰微，脾濕腎寒者。

（2）陰寒禰盛，地氣蓋天，陽(yáng)氣竭絕之寒癥。

（3）陽(yáng)微欲絕，神去魂存之際。

（4）初用小量，繼則量大，遇陰寒重癥，附子用量輒以兩計(jì)。

八、王少華經(jīng)驗(yàn)：

（1）四肢清冷，自汗，心季，胸悶劇則胸痛，唇紺，脈結(jié)代無(wú)力或沉遲，或微細(xì)，甚則脈微欲絕，舌胖色淡，或淡紫、或青紫，苔白、薄白、或白滑、白膩之心陽(yáng)不振。如心陽(yáng)不振之病毒性心肌炎，心腎陽(yáng)虛之冠心病、風(fēng)心病、肺心病、心肌病之陽(yáng)氣欲脫者。

（2）四肢清冷，畏寒、面白、泛力，小便短少或不利，舌淡、舌體胖大，脈沉細(xì)、沉緊之水腫癥，屬心陽(yáng)不振者。如脾腎陽(yáng)虛之慢性腎小球腎炎，腎臟綜合癥至腎衰竭者。

（3）腹中冷疼，大便秘結(jié)，手足厥逆，脈沉緊弦，舌淡苔白黏膩之脾陽(yáng)虛衰，冷積阻于胃腸之寒濕盤腸便秘者。如不完全性腸梗阻。

（4）四肢不溫，腹中冷痛，喜熱、按，大便溏薄，甚則濡泄夾有不消化物，感寒則便次迭增，舌淡苔白脈沉弱或沉細(xì)之久瀉者。如寒濕內(nèi)瑥、中陽(yáng)不振、脾腎兩傷之慢性腹瀉，潰瘍性結(jié)腸炎。

（5）脫癥用10—15克，水腫及寒濕性便秘久瀉用6—10克，濕熱性久瀉3—6克。禁忌：陰虛舌干紅有裂紋者禁用，熱證慎用。

九、張子琳經(jīng)驗(yàn)：

（1）脈必沉遲，唇甲黑青，脈癥相合。

（2）要么不用，要么重用，量少則起反作用。

十、杜麗茂經(jīng)驗(yàn)：

（1）如患者在病初或服藥過(guò)程中，表現(xiàn)出明現(xiàn)的熱相時(shí)，則應(yīng)忌投附子，以免加重病情。

（2）用以治療各種原因引起的水腫，尤其是慢性腎炎引起的水腫。

十一、張伯臾經(jīng)驗(yàn)：

（1）心功能不全的老年冠心病患者，兼心火者，用附子合黃連。

（2）有肝火者，附子合龍膽草。

（3）有胃腸熾熱者，或於熱互現(xiàn)者，用附子合大黃。

（4）屬心腎陰虧或心陰心陽(yáng)二虧者，用附子合萬(wàn)年青（苦參）。張老認(rèn)為，附子雖為辛熱燥烈之品，但配伍得當(dāng)，則無(wú)剛燥之弊。用熱藥于補(bǔ)水之中，陽(yáng)得陰助，熱得寒制，則溫而不燥，剛而不烈。

十二、李翰卿經(jīng)驗(yàn)：

其一、回陽(yáng)救逆，與干姜、炙甘配伍，治療脾腎陽(yáng)衰四肢厥冷、泄瀉稀水、失禁、脈欲絕者。如苔黃、口苦，可配寒涼之藥，如附子理中湯加黃連或豬膽汁。

其二、補(bǔ)心腎之陽(yáng)，必佐以補(bǔ)陰之品。如真武湯之用白芍，八味地黃丸用地黃，附子宜小量為佳，大者4.5克，小者1.克即可。

其三、用于溫脾腎，如附子理中丸，胃脘冷痛，指趾厥冷，胸脇疼痛。

其四、脾腎陽(yáng)虛或心腎陽(yáng)虛的水腫，腎水凌心，腎水凌肺的浮腫、心季、咳喘、四肢厥冷，脈沉細(xì)微的治療，附子優(yōu)于玉桂。

其五、除寒止痛，治療寒實(shí)證，脈緊肋痛者，用大黃附子湯，胃腕冷痛，臍腹冷痛、疝痛、寒厥心痛用附子。

其六，除寒襡痹，如桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯，附子對(duì)痹證脈弦大而緊或沉細(xì)遲緩、指趾厥冷者效果最好。對(duì)兼有口苦、苔黃、尿黃者有要慎重應(yīng)用。心力衰厥用附子宜小量，亡陽(yáng)二便失禁、肢厥時(shí)宜大量。

十三、徐仲才經(jīng)驗(yàn)：治血癥不避附子，桂枝易動(dòng)，而附子能走能守，故血癥不忌附子。而面紅赤，脈洪大等實(shí)熱癥狀明顯者不用。

十四、張其經(jīng)驗(yàn)：慢性腎炎、潰瘍病，胃腸痙攣，屬于虛寒者，附子配半夏效如浮鼓。

十五、郭永惠經(jīng)驗(yàn)：治胃下垂，中氣下陷者，脾虛日久，致成虛寒，水飲阻滯者。

十六、徐小圃經(jīng)驗(yàn)：治小兒外感病，癥見(jiàn)面色皓白、神疲、多汗、肢冷、口不渴、便溏、尿清、陽(yáng)氣虛衰，取溫陽(yáng)扶正法，用附子。

十七、劉含堂經(jīng)驗(yàn)：単用附子，難達(dá)下焦，反助虛陽(yáng)上尤，佐以童便、生牡礪、生龍骨則無(wú)上弊。

十八、趙金錚經(jīng)驗(yàn)：“五物回陽(yáng)湯”人蔘、附子、五味子、麥冬、童便，用以救治陽(yáng)厥陰竭之癥，每挽垂危于萬(wàn)一。臨癥用附子配磁石，效果最佳。

十九、彭子益經(jīng)驗(yàn)：

（1）附子性熱，乃補(bǔ)陽(yáng)溫水寒之藥，非補(bǔ)腎之藥。如非陽(yáng)氣虛少水氣又寒之病，而誤用之，有將中下陽(yáng)氣引出之患，與撥動(dòng)木氣扇動(dòng)心氣之患，其患大矣。如非陰寒偏盛之病，附子、肉桂一切動(dòng)陽(yáng)之藥，下咽即生大禍。

（2）附子純陽(yáng)，其性上升。如水寒不大而多用附子，或水不寒而誤用附子，附子下咽，能將腎中陽(yáng)根拔動(dòng)而起，使水氣從此不能包藏火氣，為禍不小。除純寒之外，不能不用附子外，其內(nèi)傷腎陽(yáng)不足，腎并不寒之證，莫如用甜蓯蓉，巴戟天柔潤(rùn)和平之品，以代附子，最為妥當(dāng)。

（3）臟病陰寒，以附子溫寒救陽(yáng)為主藥。太陰之四逆湯，干姜、炙甘乃為太陰之主藥，附子則太陰之母氣藥，烏梅乃為厥陰之主藥，附子則厥陰之母氣藥。少陰之附子湯，附子乃少陰之主藥。如少陰病未發(fā)現(xiàn)下利時(shí)，干姜慎用。母氣者，水中之火為土氣之根，火生土也。三陰臟病，人死最速，固陰盛滅陽(yáng)，陽(yáng)亡甚速故也。

（4）加干姜不加附子，此四逆湯更重溫中之法。若并加附子，使脈暴出，必致不救。何也，附子重用，能引腎陽(yáng)外散也。

二十、李可經(jīng)驗(yàn)：

(1)凡用烏頭者，必加二倍炙甘草，蜂密150克同煎。

（2）凡劑量超過(guò)30克時(shí)，應(yīng)煎三小時(shí)左右，煎取三分之一，分三次服。親臨病家，示范煎藥。

（3）川烏中毒，用生大王、防風(fēng)、黑小豆、甘草各30克，峰蜜150克，煎湯送服生綠豆粉30克，在40分鐘救活。

總結(jié)以上經(jīng)驗(yàn)，概括為以下幾個(gè)問(wèn)題。

（一）附子，味辛大熱，純陽(yáng)有毒，為補(bǔ)先天命門真火第一要?jiǎng)?，凡一切沉寒痼冷之癥，用此無(wú)不奏效。上助心陽(yáng)以復(fù)脈，中暖脾胃以健運(yùn)，下補(bǔ)命門益命火，既能追復(fù)散失之浮陽(yáng)，又能鈞補(bǔ)不足之元陽(yáng)，為回陽(yáng)救逆，救治虛脫之要藥。附子之功重在溫陽(yáng)，上溫心陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)，下溫腎陽(yáng)。

（二）附子使用，如患者在病初或服藥過(guò)程中，表現(xiàn)出明現(xiàn)的熱像時(shí)，則應(yīng)忌投附子，以免加重病情。有口苦、苔黃、尿黃者有要慎重應(yīng)用。尚誤犯之，輕變?yōu)橹?，重者必死，枉害人命，宜?jǐn)審之。如非陰寒偏盛之病，附子、肉桂一切動(dòng)陽(yáng)之藥，下咽即生大禍。附子純陽(yáng)，其性上升。如水寒不大而多用附子，或水不寒而誤用附子，附子下咽，能將腎中陽(yáng)根拔動(dòng)而起，使水氣從此不能包藏火氣，為禍不小。除純寒之外，不能不用附子外。其內(nèi)傷腎陽(yáng)不足，腎并不寒之證，莫如用甜蓯蓉，巴戟天柔潤(rùn)和平之品，以代附子，最為妥當(dāng)。

（三）使用附子應(yīng)掌握如下癥狀

（1）精神不振，面色淡白，畏寒肢泠，腹痛喜按，少氣泛力，口淡不喝，或喝喜熱飲，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌淡嫩，脈微細(xì)或沉遲無(wú)力。

（2）四肢清冷，自汗，心季，胸悶劇則胸痛，唇紺，脈結(jié)代無(wú)力或沉遲，或微細(xì)，甚則脈微欲絕，舌胖色淡，或淡紫、或青紫，苔白、薄白，或白滑、白膩之心陽(yáng)不振。

（3）四肢清冷，畏寒、面白、泛力，小便短少或不利，舌淡、舌體胖大，脈沉細(xì)、沉緊之水腫癥，屬心陽(yáng)不振者。

（4）腹中冷疼，大便秘結(jié)，手足厥逆，脈沉緊弦，舌淡苔白黏膩之脾陽(yáng)虛衰，泠積阻于胃腸之寒濕盤腸便秘者。

（四）附子用量，

（1）心力衰竭時(shí)應(yīng)用宜小量，亡陽(yáng)二便失禁、肢厥時(shí)宜大量。脫癥用10--15克，水腫及寒濕久瀉、便秘用6--10克，濕熱性久瀉用3--6克。補(bǔ)心腎之陽(yáng)時(shí)，必佐補(bǔ)陰之品，大者4.、5克，小者1克即可。

（2）煎劑應(yīng)在一小時(shí)以上，劑量超30克時(shí)，煎三小時(shí)左右，煎取三分之一，分三次服。凡用烏頭劑，必加兩倍炙甘草，蜂密150克。

查中醫(yī)附子一藥之配伍，有以下各種

（1）附子、麻黃、桂枝，

（2）附子、桂枝，

（3）附子、麻黃、細(xì)幸，

（4）附子、人參，

（5）附子、黃芪，

（6）附子、白術(shù)，

（7）附子、鹿茸，

（8）附子、玉桂，

（9）附子、干姜，

（10）附子、半夏，

（11）附子、大王

（12）附子、黃連，

（13）附子、知母，

（14）附子、石膏，

（15）附子、生地，

（16），附子、石決明，

（17）附子、梔子，

（18）附子、龍膽草，

（19）附子、臘茶，

（20）附子、羚羊角，

（21）附子、生姜皮，

（22）附子、丹參，

（23）附子、穿山甲，

（24）附子、浙貝，

（25）附子、白芍

（26）附子、豨簽草，

（27）附子、磁石、酸棗仁，

（28）附子、地黃、麥冬、首烏，

（29）附子、大王、韭白，

（30）附子、磁石、龍骨、牡礪

（31）附子、童便、龍骨、牡礪。

以上31種配方使用，總結(jié)為以下幾種類形

（1）陽(yáng)虛表實(shí)（2）陽(yáng)氣虛衰（3）本虛標(biāo)實(shí)（4）陽(yáng)氣浮越。人之為病，有虛有實(shí)，有虛中兼實(shí)，有實(shí)中兼虛，有實(shí)實(shí)癥，有虛虛癥。中醫(yī)易學(xué)難精，難在辯癥。

有些病情往往虛實(shí)難辯，“天地之氣，勝?gòu)?fù)之作，不形于診?！痹谝恍┹^低層次的會(huì)診中，時(shí)常出現(xiàn)六個(gè)人中有三四種不同意見(jiàn)。尚若辯癥錯(cuò)誤，誤用藥物，危害不淺。

漢中附子