好好吃飯

對老人來說是件大事兒

作者：湯燁

如果有參訪過養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，護(hù)理院，或者日間照護(hù)中心，或者在其間工作過，就不難發(fā)現(xiàn)，一天里最熱鬧的就是三次用餐的時間。

對于老人來說，她們對于日子的概念離不開“吃飯”二字。有獨(dú)立行走能力的老人前往餐廳用餐，和護(hù)理人員，其它老人有互動和交流，形成日常社交。有些有認(rèn)知癥的老人，記不得時間了，這時候三次就餐就好像是無形的鬧鐘，把他們的一天劃分成三個板塊。并且，通過記錄老人的飲食情況，往往能快速地了解老人的身體情況和日常喜好，觀測到她們生理心理上的變動。

所以，能夠[好好吃飯]，對老人來說，是對自己身體的尊重，也是對生活的尊重。能夠吃的下，吃的抱，吃的好，都說明身體機(jī)能還在運(yùn)作，說明還在一天天地生活著，而不僅僅是活著。

[ 關(guān)鍵詞1: 適合 ]

吃的東西不會增加身體的負(fù)荷，并且與身體各方面的機(jī)能情況相匹配，適應(yīng)牙齒咬合食道肌肉能力，腸胃消化能力，符合血壓血脂血糖情況等等。

[ 關(guān)鍵詞2: 選擇 ]

1）能夠自主決定自己吃飯的時間?？赡芙裉煸缫稽c(diǎn)，可能明天晚一點(diǎn)吃，但總是想吃的時候能吃上。

2）能夠自主決定自己每頓飯吃什么，不吃什么。今天早上吃了包子，明天早餐可能想喝粥。

[ 關(guān)鍵詞3: 期待 ]

早幾年《舌尖上的中國》大熱，人們當(dāng)然無法通過看電視來品嘗美食，但就是看看也是想吃的不行，這就是所謂的對食物的“期待”。食物還未入口，就能通過色澤，香味，擺盤等，勾起對“吃飯”的渴望和向往。

[ 關(guān)鍵詞4: 享受 ]

食物入口有較好的口感，味蕾和胃能夠得到滿足。就餐的環(huán)境和服務(wù)也在“享受”的評分表里，環(huán)境是否舒適，燈光是否柔和，服務(wù)人員態(tài)度是否溫和讓就餐者覺得安心。

讓老人好好吃飯

是日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營中的核心要件

日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對機(jī)構(gòu)內(nèi)餐飲重視程度非常高，將餐飲作為其核心經(jīng)營內(nèi)容之一，并且將餐飲作為核定機(jī)構(gòu)品質(zhì)的重要指標(biāo)之一，餐飲的好壞直接影響到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)以及是否可以繼續(xù)獲得經(jīng)營機(jī)制，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的硬件板塊內(nèi)容。

與此同時，餐飲也是日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利潤來源之一。餐飲的費(fèi)用不計入日本介護(hù)保險范圍之內(nèi)，不受國家的定價調(diào)控，與房間的租賃費(fèi)一樣由老人自行承擔(dān)。所以餐飲對老人的吸引程度，非常直接的影響到了老人對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的選擇。

小編有幸于今年4月在日本優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu) “合掌苑” 研發(fā)［養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營骨干培訓(xùn)項(xiàng)目］時，連續(xù)2周深度體會了合掌苑的個性化餐食，了解了她們對于餐飲的運(yùn)作體系，不禁嘆為觀止。

下圖是合掌苑日常的“常食”午餐

個性化餐飲

合掌苑力求讓老人感受幸福的核心之一

合掌苑認(rèn)為讓老人獲得幸福感受的核心，是讓老人在其中生活時，保持其生活的質(zhì)量和作為個體存在的尊嚴(yán)。所以，讓每位入住的老人能夠 “好好吃飯” 是合掌苑非常核心的經(jīng)營內(nèi)容，也是其實(shí)現(xiàn)“卓越經(jīng)營”的經(jīng)營目標(biāo)。

小編將分四個板塊介紹合掌苑的“餐飲管理”

在合掌苑，每一位老人都有屬于他自己的“餐飲名片” 。 這張名片上列出所有跟該位老人目前就餐情況相關(guān)的所有信息。

在老人入住時，由 [管理營養(yǎng)士] 為其進(jìn)行評估，和老人本人，家屬以及醫(yī)生進(jìn)行討論后確定名片的初始內(nèi)容。當(dāng)老人的身體情況（例如，口腔，牙齒，消化，血糖等）發(fā)生變化時， [管理營養(yǎng)士] 也會隨時調(diào)整和設(shè)計名片。在為老人配餐的時候，配餐員會根據(jù)該名片檢查老人的餐食情況，并且將名片放在其餐盤上，交付給送餐員和一線的介護(hù)員。介護(hù)員在進(jìn)行餐飲護(hù)理時會再次進(jìn)行檢查，以確保餐食準(zhǔn)確的匹配到了老人。

舉個例子：

名片內(nèi)容：

合掌苑提供的餐食一共有三種軟硬程度，分別是常食，軟食，和團(tuán)食

[ 常食 ]

常食，是給咀嚼能力正常的老人準(zhǔn)備的。餐食的軟硬程度和平日里吃的并沒有什么不同。

如下圖所示，米飯一般會使用糙米（如果老人喜好白米，也會更換成白米，以老人的喜好優(yōu)先），各類蔬菜（日本偏好實(shí)用菌菇），瘦肉或者各種各樣的魚類（魚類是補(bǔ)充蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)途徑，且含有較低的純脂肪，有助于保持血脂含量，防止誘發(fā)高血脂），當(dāng)季水果，味增湯等。

[ 軟食 ]

軟食，是為咀嚼能力較弱的老人提供的。咀嚼能力較弱，通常指沒有牙齒，但是仍然可以運(yùn)用口腔肌肉，舌頭，牙齦等部位完成咀嚼的狀態(tài)。軟食的烹飪時間較常食要長一些，但是仍然保持食物的形狀和顏色。

[ 團(tuán)食]

團(tuán)食，是為沒有咀嚼能力的老人提供的。當(dāng)老人，已經(jīng)無法運(yùn)用口腔肌肉將食物咀嚼成團(tuán)狀時，營養(yǎng)士就會將老人的餐食從軟食換成團(tuán)食。如果使用傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的做法，會將各種食物一起用攪拌機(jī)攪拌后喂給老人。但是使用攪拌機(jī)的同時免不了加入水分，讓其更容易被攪拌。水分對于沒有咀嚼能力或有吞咽障礙的老人來說，非常容易引發(fā)誤咽，食道逆流和肺炎。所以讓食物成團(tuán)，是較佳的方式。

如何將團(tuán)食制作的也擁有色香味，吸引老人用餐，是一個技術(shù)活兒。相對于常食和軟食，團(tuán)食的制作方法最為復(fù)雜。它將食材分開打成泥，加入了無色無味（對身體健康沒有副作用的）的凝固劑，然后倒入與該食物種類相對應(yīng)的模具后，進(jìn)行冷凍以防止細(xì)菌繁殖，待到餐前再進(jìn)行加熱處理。

詳細(xì)介紹：

水分的攝入，也是老人日常餐飲中的重要部分，每一餐中幾乎都有味增湯，有些老人食用粥，下午茶時會飲茶，等等。但是常態(tài)的液體非常容易因老人的吞咽能力較低，飲用時的姿勢不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致誤咽/嗆咳的發(fā)生。所以在液體中根據(jù)老人自身的情況加入增稠劑（無色無味對身體無害），讓液體更容易被飲用，也是創(chuàng)造了更多的可能性讓老人自立的完成飲用的動作，保持其這一部分的身體機(jī)能。

對于每一個老人來說，適合他/她飲用的液體的濃稠程度都是獨(dú)特的。那么增稠劑的分量也是各不相同的。

如上圖所示

合掌苑提供了4種類型的濃稠程度。由于營養(yǎng)學(xué)會指規(guī)定了對于“水”的增稠標(biāo)準(zhǔn)，所以針對不同液體類型的不同濃稠程度由營養(yǎng)士，護(hù)士和介護(hù)員共同開會討論決定的。每一檔加入的增稠劑的分量各有不同

在決定老人所適合的濃稠程度時，營養(yǎng)士，護(hù)士和介護(hù)員會將四種類型都調(diào)配出，讓老人嘗試后仔細(xì)觀察老人的吞咽情況，以此決定哪一種更適合該老人。當(dāng)然，濃稠程度也會根據(jù)老人情況的變化而變動。

在合掌苑，每一位老人的菜單的基礎(chǔ)版本都是由營養(yǎng)士，護(hù)士，介護(hù)員，在老人入住的時候通過直接詢問老人，老人家屬，醫(yī)生等渠道制定而成。這時候的基礎(chǔ)菜單已經(jīng)獲得大多數(shù)老人對于餐飲的要求和喜好，特別是禁忌情況的記錄。

介護(hù)員會提前一天與老人確認(rèn)第二天對于餐食的選擇和喜好，確認(rèn)是否有出現(xiàn)新的需要調(diào)整餐食的情況。所以老人能夠在餐食適合自己的基礎(chǔ)上，遵循自己的習(xí)慣和偏好，享用自己喜好的餐點(diǎn)。

在此介紹的是合掌苑下屬的CCRC－鶴之苑的與餐飲直接或間接相關(guān)的團(tuán)隊(duì)。由于鶴之苑包含銀發(fā)公寓，介護(hù)型老人院，認(rèn)知癥專屬樓層，日間照料中心，所以餐飲服務(wù)對象可謂差異巨大。

但是合掌苑為了保障餐食的質(zhì)量，其所有餐食都是自己運(yùn)營管理的。拿鶴之苑來說，平均每天早晚兩餐需要供應(yīng)100份餐食，中午需要供應(yīng)160份餐食（因?yàn)橛腥臻g照料中心）

但是她們最直屬的餐飲團(tuán)隊(duì)，只有7個人

如下圖所示：

日常團(tuán)隊(duì)的排班

1. 廚師：早午1名，晚班1名（共2名）

2. 盛飯員：早1名，午晚2名（共2名）

3. 切菜：早午晚1名（共1名）

4. 洗碗：早午晚1名（共1名）

廚師每天在制作餐食時，端餐員在配餐時，切菜人員在切菜時，都有相對應(yīng)的表單給予檢查和提醒的機(jī)會，以此確保所有的餐食都按照既定的個性化方向來準(zhǔn)備，烹飪和配送。

僅僅依靠餐飲團(tuán)隊(duì)，是不可能達(dá)成“個性化餐飲”。 在合掌苑，這是一個成體系的系統(tǒng)。

如下圖所示：

[ 管理營養(yǎng)士 ]

負(fù)責(zé)計算營養(yǎng)成分，制定最初菜單，制作個性銘牌，以及核查每一周的菜單，并且對于需要作出變動時及時的作出相應(yīng)的調(diào)整。

[ 餐飲團(tuán)隊(duì) ]

負(fù)責(zé)根據(jù)營養(yǎng)士整理的表單，個性化銘牌進(jìn)行食物的準(zhǔn)備，烹飪和配送。確保食物在這些過程中保持高水平的衛(wèi)生和安全，保留色香味等期待值，以及準(zhǔn)確的匹配性。

[ 介護(hù)團(tuán)隊(duì) ]

介護(hù)團(tuán)隊(duì)包括介護(hù)員和護(hù)士。她們負(fù)責(zé)從配餐者手中接過餐食，根據(jù)老人的情況為液體中加入精確分量的增稠劑。就餐介護(hù)的過程中觀察老人的就餐情況，包括食用的分量（脂肪／蛋白質(zhì)／水分），吞咽是否存在障礙，是否出現(xiàn)嗆咳，對于不同食物的喜好程度等等，并且記錄在表單上，將結(jié)果反饋給營養(yǎng)士方便其進(jìn)行菜單的調(diào)整。

[ 機(jī)構(gòu)管理者 ]

較為宏觀的一個參與者，看似很遠(yuǎn)，但其實(shí)需要有意識的去推動餐飲團(tuán)隊(duì)，介護(hù)團(tuán)隊(duì)和營養(yǎng)士，以及老人和家屬之間的溝通交流，讓其想成一個良性的溝通循環(huán)體系。

日本在餐飲配餐板塊研發(fā)了許多一體化，自動化的機(jī)器設(shè)備，并且設(shè)備的精細(xì)化、智能化程度很高。所以，利用硬件設(shè)施在硬件可以達(dá)到的范圍內(nèi)去提高效率，也是合掌苑非常注重的一部分

在硬件效率提高的同時，硬件所達(dá)不到的，即“員工”就可以從這些瑣碎事務(wù)中解放出來，花更多的時間專注于服務(wù)體驗(yàn)上。

日本的餐食中，常常會出現(xiàn)冷熱同時存在的現(xiàn)象。為了保持餐食的新鮮程度，讓其穩(wěn)定在一定溫度之中，同時也是為了方便配餐，合掌苑使用專門的冷熱一體的配餐車。

如下圖所示（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）

在配餐的時候, [個性化名牌] 就放置在餐盤上

合掌苑有4臺非常高智能的料理機(jī)。每臺料理機(jī)都可以獨(dú)立完成煮，炸，蒸，烤等各類料理環(huán)節(jié)。它可以設(shè)定相關(guān)的程序，例如蒸煮多少時間，都是可以設(shè)定好了之后一鍵啟動的。而且料理機(jī)是分層的，不同層可以同時操作不同類型的料理環(huán)節(jié)。

[ 那廚師都做些什么呢 ]

廚師要負(fù)責(zé)調(diào)味，把控食物的新鮮程度，設(shè)定料理機(jī)的料理時間和方式

負(fù)責(zé)洗碗的人員只有一名，該員工還是一位兼職員工，只負(fù)責(zé)早上和中午的洗碗任務(wù)，晚上的洗碗工作由晚班的廚師負(fù)責(zé)。

與此同時，洗碗這件事的任務(wù)量很大。合掌苑早午提供100-160份餐食，晚上100份。并且，為了讓餐飲達(dá)到“有期待”，每份餐食都有大大小小八九個容器。所以，如何讓1個人在有限時間內(nèi)完成洗碗這個任務(wù)呢？洗碗機(jī)。

其實(shí)很多機(jī)構(gòu)都在使用洗碗機(jī)，但是合掌苑用的洗碗機(jī)是商業(yè)餐飲機(jī)構(gòu)使用的那種全流程自動化的機(jī)器。這樣的機(jī)器雖然價格不菲，但確實(shí)極大的節(jié)約了應(yīng)當(dāng)發(fā)揮出更大力量的人力資源。

如下圖所示（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）

合掌苑的廚具色彩很豐富——紅，綠，藍(lán)。他們使用顏色來直接客觀的區(qū)分該廚具的用途。

綠色：調(diào)配可以生著吃的東西，例如水果，沙拉

紅色：調(diào)配肉類食材

藍(lán)色：調(diào)配魚類食材

每個顏色都有一整套工具，包括菜刀，盤子，盆，菜板，筷子，勺子等等。甚至打掃特定顏色廚具的工具，例如抹布等清潔用品，也是跟該廚具一樣顏色，方便員工區(qū)分。

《西游記》大家都看過吧，這師徒四人明面上有一個共同的目標(biāo)——取得真經(jīng)。但是往往波折都發(fā)生在有人內(nèi)心對這個目標(biāo)不認(rèn)同或者不認(rèn)真對待的時候。唐僧一行才4人姑且如此難以達(dá)到目標(biāo)的一致性，更何況是一個團(tuán)隊(duì)。

雖然合掌苑的核心餐飲團(tuán)隊(duì)只有7個人，但是餐飲做的好與壞，真不是只有7個人的事兒。所以如何在整個團(tuán)隊(duì)中持續(xù)的傳達(dá)“好好吃飯”的重要性和必要性，是核心且基礎(chǔ)的一個環(huán)節(jié)。

但是，合掌苑有[委員會]的設(shè)置。六個委員會中就有一個是 [飲食管理委員會] 。該委員會負(fù)責(zé)開展機(jī)構(gòu)內(nèi)部的研修學(xué)習(xí)，持續(xù)推動員工自己給員工普及合掌苑認(rèn)可的 “好好吃飯”的理念內(nèi)涵，普及個性化餐飲的必要性，以及研究如何在員工層面策劃，推進(jìn)和執(zhí)行個性化餐飲。由于委員會是由員工自我管理的，成員也來自機(jī)構(gòu)中的不同部門，因此目標(biāo)的一致性得到更大范圍的宣傳和推動。員工與員工之間也沒有了“命令式”所帶來的逆反和木納接受，反而更多是從基層的角度去理解和認(rèn)可。

計劃，是經(jīng)營管理中不可缺少的一個環(huán)節(jié)。但是計劃做到什么程度，沒有一個精確的標(biāo)準(zhǔn)。

說出來可能很難相信，在鶴之苑的兩位營養(yǎng)管理士會制作未來一年的餐飲相關(guān)的計劃。包括食材的選取和搭配；每頓餐食碳水，脂肪，糖分，水分的控比，卡路里的含量等等。這些都會通過表單的形式制成，然后交付于廚房和外聯(lián)的采購部門。

制作年度計劃是很困難的，特別是涉及個性化餐飲的部分。這也和合掌苑本身比較穩(wěn)定的一個狀態(tài)相關(guān)。一來，常年入住率都在99%左右，每年機(jī)構(gòu)中入住老人的人數(shù)非常穩(wěn)定。二來，員工因?yàn)樵诤险圃分谐Ｄ旯ぷ?，對整體情況能夠做到較為精準(zhǔn)的把握。在年度計劃之后，營養(yǎng)管理士還會制作更加精準(zhǔn)的月度計劃，周計劃，以及在提前確認(rèn)老人用餐選擇偏好后的日計劃。

從年度計劃，月度計劃，周計劃，日計劃，每一次的改動應(yīng)當(dāng)說是越來越小的。這其實(shí)大大的減少了細(xì)分到每天的工作量。看似繁瑣，實(shí)則簡易。

餐飲整個流程中有大量的信息收集及整合的需求。

比如老人身體情況的跟進(jìn)和反饋，最終要體現(xiàn)在其配餐菜單的更新上，這就需要介護(hù)人員針對老人的就餐情況（水分，脂肪，碳水化合物等的攝入量）排泄情況（頻次，時間，量）等等做詳盡的記錄，并且要讓這些結(jié)果能夠到達(dá)管理營養(yǎng)士手中。

再比如，管理營養(yǎng)士制定了不同老人的菜單，確定了其應(yīng)當(dāng)適用的增粘劑的量之后，如何精準(zhǔn)無誤的傳達(dá)到一線介護(hù)人員，讓她們在提供飲食介護(hù)的時候，既不用花費(fèi)太多時間和精力去一一辨認(rèn)，又能做到精準(zhǔn)匹配和配餐。

不同環(huán)節(jié)的一個鏈接，很大程度上依賴的就是 [共享信息]。前面說的“個性化餐飲名牌”就是一個典型的例子，利用一個小小的名牌，就能夠有效的連接，營養(yǎng)士，配餐員，和介護(hù)員，綜合且大幅度減少溝通成本的傳遞關(guān)于特定老人的餐飲情況。此外，利用信息化系統(tǒng)表單的共享；可視化的制作增粘劑的使用劑量都是提高信息共享的方式。在合掌苑，增粘劑不是統(tǒng)一放置的，而是歸屬到特定老人名下。換句話說，如果a奶奶需要使用增粘劑，那么她買了之后，就專門一盒子增粘劑是屬于她的。營養(yǎng)士會在盒子上面貼有a奶奶的名字，以及適合她的不同飲品的增粘劑的劑量的圖示。這樣，介護(hù)人員在操作的時候只需要根據(jù)圖示進(jìn)行操作就可以了。

另外有一點(diǎn)值得一提的是，信息的區(qū)分共享。有時候信息量太大了也會容易讓人混淆，不能一時間分辨出哪些是最緊急需要的信息。比如，廚師需要的是每天不同的副食種類，不同軟硬程度的餐食需要制作的份數(shù)。而介護(hù)員對這些信息就不需要去了解。所以營養(yǎng)士會區(qū)分餐飲相關(guān)的不同信息對于不同職能員工的需求情況，然后在區(qū)分信息后再進(jìn)行共享處理。

這樣就提升了整個團(tuán)隊(duì)對于信息處理的效率，降低溝通成本。