3 遣方藥，用麻杏芩龍湯隨證加減

　　劉景源教授臨證中將前人經(jīng)驗方麻杏芩龍湯作為宣降肺氣以復其宣降之職的首選方劑。此方由生麻黃、炒杏仁、黃芩、廣地龍組成，再加紫菀、款冬花、桑白皮、葶藶子以疏理肺氣、止咳化痰。其中“肺經(jīng)專藥”生麻黃開宣肺氣、止咳平喘; 炒杏仁味苦降泄，降逆氣以止咳。二者相配，一宣一降共成利肺止咳之功。黃芩苦寒，清熱泄肺，廣地龍清熱通絡、平喘止咳?，F(xiàn)代研究表明: 地龍能顯著擴張支氣管，抗菌利尿，并能增強免疫力，對于外感咳嗽、肺熱咳嗽及久病入絡者尤為適宜。四藥相伍，共奏清宣肺熱、止咳化痰、降氣平喘之功效。紫菀、款冬花二者入肺，降逆氣以止咳嗽，開閉塞而利咽喉。桑白皮、葶藶子二者相配，一則瀉肺中水飲，一則泄肺火以止咳嗽。此方以辛苦味藥為基礎，承《素問·藏氣法時論篇》“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”之義。

　　劉景源教授指出因近年來人們飲食結構、生活方式及自然界氣候的改變，導致咳嗽見證以風寒郁熱者為多，故方劑偏于苦寒?？人缘牟∫虿C多種多樣，劉景源教授指出治療咳嗽應須首先明確病因，如果僅僅是對癥治療，見咳止咳，不明病因，則難以獲得良好的臨床療效，并有劫伐正氣或閉門留寇之虞。外感咳嗽，欲宣通肺氣必先解散表邪。于麻杏芩龍湯中加入荊芥、防風、羌活、白芷、柴胡等辛味藥，取“辛散表邪”之義，以祛邪外出。寒盛者，加重麻黃用量以發(fā)散風寒; 熱盛者，酌情加入金銀花、連翹、魚腥草等輕清之品以成“辛涼清解”之法; 外感風燥者，加入桑葉、北沙參、炒山梔、淡豆豉而成桑杏湯之義以疏風潤燥; 濕邪襲表者，加入藿香、佩蘭以給濕邪開通去路。對于內傷咳嗽而言，由臟腑、經(jīng)絡、氣血津液等組成的人體內環(huán)境失衡是其發(fā)生的關鍵，欲開通肺氣尚須辨其標本虛實，雖仍以麻杏芩龍湯加減化裁，但亦須治虛勿忘實，祛邪當顧虛，方有良效。若久病入絡者，當于麻杏芩龍湯中重用廣地龍并于方中加入生黃芪、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸以成補陽還五湯之義以扶正通絡; 氣虛不固者，常合生脈散、玉屏風散以補其虛; 脾虛而母病及子者合補中益氣湯以培土生金; 若肺閉水停者，多合春澤湯，一則取“提壺揭蓋”之義，一則氣與水同治，以使水源通調; 痰濕阻滯者常合溫膽湯、三仁湯以開通去路、分消痰濕; 若肺腸同病，咳嗽伴見腹脹、大便黏滯不爽者，加入生白術、厚樸、枳實、大腹皮等，以肺腸同治; 季節(jié)性發(fā)作(過敏) 者，常合過敏煎以御風脫敏，發(fā)時急則治標，平日緩緩圖之; 痰液膠黏難咯者，則加黛蛤散稀釋黏痰。

　　劉景源教授多年臨證中，凡見患者以咳嗽為主癥，皆以開通肺氣為法，靈活運用宣降之法以宣降肺氣。善于合方加減，融宣、降、清、補、瀉等數(shù)法于一爐，以兼顧主癥和兼癥，并將基礎方劑與辨證論治緊密結合，既有不變之法，又有靈變之處。劉景源教授之觀點師古訓而不拘泥，密切結合臨床，對臨床實踐具有指導性作用。

4 醫(yī)案舉隅

案1 

　　外感咳嗽案患者程某，男，11 歲，2014 年1 月10 日因咳嗽就診?；颊哂? 日前不慎感受風寒，引發(fā)咳嗽。初起咽癢，咳嗽氣急聲重，咯痰清稀，受涼后加重，家屬訴患者自病以后納差食少。刻診見患者舌胖嫩苔略厚，脈弦滑。診為外感風寒，內傷食滯，治當疏風散寒、醒胃消積。方用麻杏芩龍湯加減: 生麻黃8 g，杏仁10 g，黃芩6 g，地龍15 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，炙百部12 g，茯苓15 g，生白術15 g，佩蘭15 g，藿香10 g，焦三仙( 各) 10 g，生雞內金6 g。3 劑，水煎服，日1劑，分3 次服用。2014 年1 月23 日復診，家屬訴其3 劑后咳嗽已止，食欲漸佳，但因多食又生便秘，唇干裂，口氣重，舌苔白厚，脈滑數(shù)。診為脾約證，治當益氣潤腸、泄熱行氣。方用麻子仁丸加減: 火麻仁10 g，枳實10 g，川厚樸10 g，杏仁10 g，白芍20 g，北沙參15 g，麥冬6 g，石斛15 g，生白術12 g，茯苓20分3 次服用。7 劑后大便恢復正常，唇干裂及口氣重消除。

　　按: 咳嗽一證有外感內傷之分，此案為病于外感者?；颊咭蚨照{攝不慎，肺氣宣降之職為風寒所戕，肺氣不利遂生咳嗽之病。因患者年幼，脾胃尚弱，表氣不通，里氣易滯，故納差食少、飲食不消。劉景源教授以麻杏芩龍湯祛邪利肺的同時，又加入茯苓、生白術、生雞內金、焦三仙、藿香、佩蘭醒脾開胃、消食化積之品，使表氣通而里滯除，故3 劑藥后咳嗽止而食欲佳。另外，咳嗽愈后，宜清淡飲食以養(yǎng)正氣，切不可因其索食，愛子心切，令之飽食無度而生他患，而犯《內經(jīng)》“多食則遺，食肉則復”之戒。

案2

　　內傷咳嗽案患者耿某，女，32 歲，2014 年9 月26 日就診。自述已咳嗽3 ～ 4 個月，饑餓及食后加重，胃中反酸，若胸骨后有灼熱感時亦會誘發(fā)咳嗽，伴見咽喉部干癢，脈弦滑，舌胖苔薄白。證屬胃氣不和、肺燥氣逆，治以和胃制酸、降逆潤燥。方用左金丸、麻杏芩龍湯合方加減。生麻黃8 g，杏仁10g，黃芩6 g，地龍15 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，浙貝母15g，烏賊骨15 g，煅瓦楞( 先煎) 30 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，生甘草10 g，麥冬10 g，石斛15 g，北沙參15g，白僵蠶10 g。10 劑，水煎服，日1 劑，分3 次服用。忌辣、酸、甜食及煙酒。10 劑藥后，咳嗽胃酸均減，效不更方，守方續(xù)服，久咳終告痊愈。又囑其常服香砂六君丸健脾和胃、補其虛。

　　按: 此案屬內傷咳嗽。內傷咳嗽起因繁多，其發(fā)生多先有失衡，后有誘發(fā)。治療前當明確病因，以分清治療主次。如不明病因，徒以止咳之法，雖或可取效，但其效必無以維系。此案咳嗽雖為肺氣不利所致，但亦可由胃氣不和誘發(fā)。故劉景源教授先用麻杏芩龍湯以宣肅肺氣，同時以左金丸、烏貝散、煅瓦楞之屬和胃制酸，以除誘咳之因。肺燥則氣逆，與肺之所喜相悖，遂加入麥冬、石斛、北沙參，寓“肺降津生”之義。針對咽喉部干癢，加入牛蒡子、桔梗、生甘草、白僵蠶以暢氣機，利咽喉。并在痊愈后以香砂六君丸健運中焦，以防復發(fā)，體現(xiàn)了正本清源的思想。

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