胰腺癌占所有胰腺惡性腫瘤的85%～95%，預(yù)后很差，是癌癥相關(guān)死亡的第4大原因。胰腺癌預(yù)后不良的主要原因之一是早期診斷困難。胰腺癌最常見的癥狀(腹痛、體質(zhì)量減輕、厭食和虛弱等)是非特異性的，對于早期無癥狀的胰腺癌患者，缺乏有效的篩查工具。雖然胰腺癌合并胰腺炎在臨床工作中偶然見到，但早已被認(rèn)識(shí)和報(bào)道。胰腺癌并發(fā)胰腺炎通常臨床表現(xiàn)為非特異性和相互重疊，導(dǎo)致診斷延遲和治療延誤。對于在胰腺炎背景中的胰腺癌，初始診斷困難不僅是因?yàn)槿狈γ鞔_的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，而且同時(shí)也與影像學(xué)征象重疊和手術(shù)探查困難等有關(guān)?，F(xiàn)從胰腺癌合并胰腺炎的病理生理角度出發(fā)，闡述胰腺癌合并胰腺炎時(shí)的影像學(xué)檢查方法的進(jìn)展。

病理生理

胰腺癌和胰腺炎存在一定的關(guān)聯(lián)，胰腺癌合并胰腺炎可以是不同的臨床病程。不管在哪種情況下，即使臨床懷疑胰腺癌，但因?yàn)橐认侔┖鸵认傺椎呐R床癥狀和胰腺形態(tài)改變重疊較多，準(zhǔn)確診斷也往往難以實(shí)現(xiàn)。

通常表現(xiàn)為在一些沒有胰腺炎相關(guān)病史的具有隱性胰腺癌的病例中，突然表現(xiàn)出急性胰腺炎的征象，例如腹痛、血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶水平升高。在約3%的胰腺癌病例中，急性胰腺炎為單次或多次急性發(fā)作。據(jù)推測，由腫瘤引起的胰管阻塞導(dǎo)致管內(nèi)壓升高，可能損壞導(dǎo)管膜或破壞次級導(dǎo)管，導(dǎo)致活化胰酶的間質(zhì)和腹膜后外滲。雖然這種推理符合大多數(shù)并發(fā)胰腺炎的胰腺癌病例，但是并不適用于所有病例。例如在一些胰腺癌不阻塞主胰管的病例中，也可以誘導(dǎo)胰腺炎；同時(shí)在大多數(shù)胰頭癌病例中，腫瘤阻塞主胰管引起擴(kuò)張，表現(xiàn)為胰腺體尾部嚴(yán)重萎縮，但并不發(fā)生急性胰腺炎。

胰腺癌合并慢性胰腺炎可分為2種情況。一種情況是具有慢性胰腺炎病史的病例發(fā)生胰腺癌。越來越多的研究表明，慢性胰腺炎的長期存在是胰腺癌發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素；炎性反應(yīng)導(dǎo)致反復(fù)的DNA損傷和基因突變的逐步積累，慢性炎性反應(yīng)可能通過多種機(jī)制破壞組織的完整性，導(dǎo)致胰腺上皮內(nèi)瘤變(pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN)，其是癌變發(fā)生的基礎(chǔ)，最終發(fā)生胰腺癌。從慢性胰腺炎確診到進(jìn)展為胰腺癌通常需要10～20年，隨訪10和20年的累積發(fā)病率分別為1.8%和4.0%。在慢性胰腺炎進(jìn)展為胰腺癌之前1～2年，常因腫瘤阻塞胰管誤診為慢性胰腺炎急性發(fā)作。另一種情況是由于胰腺癌的腫瘤阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致梗阻性慢性胰腺炎。所有胰腺癌鄰近的癌旁組織中均可出現(xiàn)或多或少的纖維組織增生和炎性反應(yīng)。尤其當(dāng)主胰管完全梗阻時(shí)，遠(yuǎn)端胰管明顯擴(kuò)張，引起周圍組織萎縮和纖維組織增生，但在梗阻性胰腺炎中導(dǎo)管內(nèi)鈣鹽沉積少見。

影像學(xué)檢查方法

目前，胰腺癌診斷主要依靠的影像學(xué)檢查方法有超聲(ultrasonography)、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography)、多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)和MRI，以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission computed tomography，PET)等。

經(jīng)腹超聲因價(jià)廉、無創(chuàng)、簡便，被廣泛應(yīng)用于胰腺炎和胰腺癌的篩查。由于胰腺深居腹膜后，尤其是胰頭的檢查受十二指腸內(nèi)氣體的影響；在胰腺體尾部癌的情況下，由于缺乏膽囊擴(kuò)張，以及在胃和橫結(jié)腸中存在氣體，檢出腫瘤也相當(dāng)困難。同時(shí)，胰腺超聲的敏感度和準(zhǔn)確度也高度依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)、疾病進(jìn)展的程度等。由于其相對低的敏感度，經(jīng)腹超聲并非檢測胰腺腫塊的理想的篩選工具，尤其不適用于合并急性胰腺炎的病例。

超聲內(nèi)鏡是將內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合，在消化道內(nèi)部對鄰近的器官進(jìn)行檢查，探頭接近被檢組織，避免了腸道內(nèi)氣體的影響，從而具有較高的分辨率，圖像顯示比較清晰，具有敏感度高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。超聲內(nèi)鏡能夠檢出最大徑<1 cm的小胰腺癌和包括胰腺原位癌在內(nèi)的早期胰腺癌，同時(shí)在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，EUS-FNA)，可以明確病變的病理性質(zhì)，并有利于發(fā)現(xiàn)腫塊和周圍腫大淋巴結(jié)。

對于胰腺癌病例，特別是最大徑<3 cm的病變，據(jù)報(bào)道EUS-FNA檢測胰腺惡性腫瘤的敏感度和準(zhǔn)確度通常超過90%。超聲內(nèi)鏡可用于檢測可能其他成像方法未能檢出的小腫塊(最大徑<2 cm)，以及其他成像方法不能確定病變性質(zhì)的腫塊。超聲內(nèi)鏡可以提高急性和(或)慢性胰腺炎病例中胰腺癌檢出的敏感度和特異度，能夠發(fā)現(xiàn)在常規(guī)超聲中不明顯的微小的形態(tài)學(xué)改變。

超聲內(nèi)鏡的主要局限是超聲波衰減，對于最大徑>4 cm的胰腺病灶，周圍結(jié)構(gòu)難以觀察，因此通常在MSCT或MRI檢查之后使用。EUS-FNA并發(fā)癥發(fā)生率較低，最常見的并發(fā)癥是出血、胰腺炎、穿孔和腫瘤種植。EUS-FNA作為一種侵入性和依賴于操作者的技術(shù)，還沒有被廣泛使用。

MSCT已經(jīng)發(fā)展為亞毫米級成像，被公認(rèn)為臨床上診斷急慢性胰腺炎和胰腺癌的常用、準(zhǔn)確的非侵入性影像學(xué)檢查方法之一。胰腺CT掃描必須是薄層成像(≤3 mm)、多期增強(qiáng)和多平面重建圖像[冠狀和(或)矢狀面]。增強(qiáng)掃描應(yīng)該采用四期相掃描方案，包括平掃、動(dòng)脈期、胰腺實(shí)質(zhì)期和門靜脈期。

文獻(xiàn)報(bào)道MSCT檢測胰腺癌的敏感度可達(dá)90%以上。胰腺癌通常在CT圖像上表現(xiàn)為邊界不清的實(shí)性腫塊，相對正常胰腺實(shí)質(zhì)略微低密度。胰腺癌合并急性胰腺炎的直接征象是胰腺輪廓扭曲，異常增多的軟組織腫塊突出于胰腺輪廓外，侵入相鄰器官和(或)血管結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化(圖1A、圖1B)；如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或肝轉(zhuǎn)移，則可以確立診斷。

圖1 58歲男性胰體導(dǎo)管腺癌合并急性胰腺炎患者的影像學(xué)表現(xiàn)　A　計(jì)算機(jī)斷層掃描增強(qiáng)門靜脈期圖像示胰腺腫脹，胰體尾部胰管輕度擴(kuò)張，胰周少許滲出　B　2個(gè)月后計(jì)算機(jī)斷層掃描增強(qiáng)門靜脈期圖像示胰腺體積減小，周圍滲出減少，胰體見稍弱強(qiáng)化結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張C　2個(gè)月后磁共振增強(qiáng)門靜脈期圖像示胰腺體部弱強(qiáng)化結(jié)節(jié)，顯示更清晰，遠(yuǎn)端胰腺體尾部強(qiáng)化明顯，胰管擴(kuò)張，術(shù)后病理證實(shí)為胰體導(dǎo)管腺癌，阻塞胰管引起胰腺炎

MSCT對于胰腺癌合并慢性胰腺炎的檢測仍然具有挑戰(zhàn)性。研究發(fā)現(xiàn)在CT灌注成像中，胰腺癌的增強(qiáng)曲線呈上升型，而慢性胰腺炎顯示迅速流出型，這可能對胰腺癌合并慢性胰腺炎的腫瘤檢出有一定的價(jià)值。雙能量計(jì)算機(jī)斷層掃描(dual-energy computed tomography，DECT)和能譜CT技術(shù)可提高胰腺癌和正常實(shí)質(zhì)之間的對比度噪聲比。胰腺癌的DECT評估胰腺組織和胰腺癌的灌注研究表明，與健康胰腺組織相比，胰腺癌的灌注、通透性和血容量值顯著降低，使用雙能量灌注數(shù)據(jù)可以改善胰腺癌的檢出率。CT能譜成像碘含量值的測定能敏感地檢測組織內(nèi)含碘量的變化，最佳單能量圖像可以更好地顯示腫瘤與周圍組織的對比差異，對于早期胰腺癌的診斷可能具有臨床價(jià)值，可能有利于胰腺癌合并慢性胰腺炎的腫瘤的檢出。

MRI技術(shù)的顯著進(jìn)步如快速自旋回波或梯度回波序列、平面回波成像和單次激發(fā)快速自旋回波等已經(jīng)運(yùn)用于胰腺成像中。應(yīng)用薄層脂肪抑制的平掃T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging, T1WI)、T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging, T2WI)，可使癌灶與周圍胰腺組織對比更加清晰，有利于胰腺腫瘤檢出。MRI無輻射損傷，對比劑更安全，這在需要經(jīng)常隨訪復(fù)查的胰腺炎病例中尤其重要，可以避免不必要的輻射和對比劑危害。但在胰腺癌合并急性胰腺炎或者屏氣配合欠佳的老年病例中，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影可能會(huì)顯著降低MRI圖像質(zhì)量。

胰腺癌的MRI典型表現(xiàn)是T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，在擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)上顯示擴(kuò)散受限，增強(qiáng)后呈相對弱強(qiáng)化的邊界不清的腫塊。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)上胰管的顯示可用于區(qū)分慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌。

在慢性胰腺炎中可見到胰管穿過腫塊，在胰腺癌中胰管表現(xiàn)為不規(guī)則狹窄或完全阻塞。DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI能夠區(qū)分腫瘤組織和水腫性纖維化。多b值體素內(nèi)非相干運(yùn)動(dòng)(intravoxel incoherent motion，IVIM)方法已經(jīng)應(yīng)用于胰腺成像，并且已有鑒別胰腺癌和正常胰腺的有價(jià)值的研究結(jié)果。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI提高了胰腺和腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度差異，有利于小胰腺癌的檢出(圖1C)，也可以用于區(qū)分胰腺癌與由慢性胰腺炎引起的局部腫塊，有利于檢出長期慢性胰腺炎癌變或合并的胰腺癌。

臨床應(yīng)用較多的是PET-CT，常被用于疑似胰腺癌病例CT和MRI檢查的補(bǔ)充，以及評價(jià)局部腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。¹⁸氟-脫氧葡萄糖(¹⁸F-fluorodeoxyglucose, ¹⁸F-FDG)是成像最常用的代謝性藥物。腫瘤細(xì)胞代謝率高，可攝入更多的¹⁸F-FDG，從而區(qū)別胰腺內(nèi)惡性病灶與正常組織。PET-CT最顯著的特點(diǎn)是其能夠顯示小的病灶，對合并慢性胰腺炎的胰腺癌病例的診斷可能比常規(guī)MDCT和MRI更敏感。PET-CT上胰腺癌通常表現(xiàn)為攝取增加，并且在胰腺內(nèi)表現(xiàn)為'熱區(qū)'。在疑似胰腺癌病例的研究中，惡性腫瘤的¹⁸F-FDG攝取明顯高于良性病變和慢性胰腺炎病例。由于腫瘤病理學(xué)分級和纖維增生反應(yīng)程度的不同，胰腺癌可能表現(xiàn)出低水平的¹⁸F-FDG攝取或沒有攝取。同時(shí)¹⁸F-FDG特異性較差，在慢性胰腺炎活動(dòng)期或急性炎性反應(yīng)時(shí)可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，不適用于胰腺癌合并活動(dòng)性胰腺炎的檢查。

PET/MRI掃描儀已應(yīng)用于臨床，顯示出比PET-CT更大的優(yōu)勢，可能對MRI和MSCT形態(tài)學(xué)上無法區(qū)分的慢性胰腺炎與胰腺癌有更大的價(jià)值，PET/MRI可顯著提高診斷準(zhǔn)確率。

小結(jié)

在胰腺癌合并胰腺炎可采用的多種影像學(xué)檢查方法中，MSCT可以作為篩查急性和慢性胰腺炎病例中胰腺癌的非侵入性影像學(xué)檢查的首選，特別適用于急性胰腺炎、老年患者和不明原因反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎。在急性胰腺炎病例中進(jìn)行MSCT檢查時(shí)，胰腺癌可能被嚴(yán)重急性胰腺炎的炎性滲出掩蓋，短期(間隔2～3周)CT隨訪可以檢測胰腺炎并發(fā)癥，以及更好地評估胰腺病變。慢性胰腺炎病例應(yīng)定期采用CT或MRI檢測局灶性胰腺腫塊，當(dāng)發(fā)現(xiàn)局部腫塊時(shí)，則要警惕可能是惡性腫瘤。在有慢性胰腺炎病史和形態(tài)學(xué)改變的病例中，胰管的截?cái)嗷虿灰?guī)則狹窄提示胰腺癌。由于慢性炎性反應(yīng)過程誘導(dǎo)強(qiáng)烈的纖維化反應(yīng)，超聲內(nèi)鏡活組織檢查在這些情況下不太有用。在隨訪檢查中，若檢測到慢性胰腺炎病例有局灶性胰腺腫塊的增大則強(qiáng)烈提示胰腺癌。

不同的影像學(xué)檢查方法具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷胰腺癌合并胰腺炎的準(zhǔn)確率；新型成像技術(shù)，包括DECT和能譜CT，功能性MRI和PET/MRI，在胰腺癌合并胰腺炎的腫瘤檢出中可能將逐漸顯示其出優(yōu)越性。