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LSOLIFE

   曹躉添

畢業(yè)于暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理專(zhuān)業(yè)，2010年創(chuàng)辦河源市衛(wèi)生系統(tǒng)首家孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中心。擅長(zhǎng)兒童孤獨(dú)癥的早期診斷、治療及康復(fù)訓(xùn)練。現(xiàn)任河源市源城區(qū)人民兒童醫(yī)院兒康康復(fù)中心主任、河源市心理健康服務(wù)協(xié)會(huì)理事、源城區(qū)七、八屆人大代表。

讓孩子學(xué)會(huì)獨(dú)立大小便是很多星寶父母都?jí)裘乱郧?、但也倍感頭疼的一個(gè)議題。作為孩子生活自理的最基本能力之一，獨(dú)立大小便不僅關(guān)系著孩子和家長(zhǎng)的生活質(zhì)量，也是孩子社會(huì)性活動(dòng)參與度和自信度的重要影響因素。

可是到底該怎么給孩子做如廁訓(xùn)練呢？

廣東河源的攸媽?zhuān)ú苘O添老師）在這方面就是實(shí)踐ALSO理念的家長(zhǎng)楷模，她的兒子攸攸生活自理能力非常棒，得到過(guò)郭延慶院長(zhǎng)等眾多圈內(nèi)人的一致贊賞。都說(shuō)榜樣的力量是無(wú)窮的，我們不妨先來(lái)看看他們母子倆在“如廁”這件事上有過(guò)怎樣的故事吧！

攸攸是個(gè)重度的自閉癥孩子，兩歲三個(gè)月被確診時(shí)，大小便完全不能自理，基本上都是由奶奶端著來(lái)包辦完成的，而且攸攸一焦慮緊張，或者一想逃避任務(wù)，就會(huì)不分場(chǎng)合地尿褲子。那些年攸媽只要出門(mén)，就一定會(huì)帶上好幾條備用褲子，特別是到了冬天，包里就會(huì)塞得鼓鼓囊囊的全是褲子。

然而確診之后，攸媽就把獨(dú)立大小便定為重點(diǎn)訓(xùn)練目標(biāo)之一，并制定了詳細(xì)的方案，開(kāi)始全程親自操刀。經(jīng)過(guò)一年多的如廁練習(xí)，攸攸在三周歲前就解決了大便問(wèn)題，四周歲前小便也可以完全自理了。

在短短的一兩年時(shí)間里，攸媽是怎么教會(huì)攸攸大小便的呢？

別急，聰明的攸媽已經(jīng)在ALSOLIFE微課里為我們總結(jié)好了竅門(mén)，列出了“如廁訓(xùn)練前孩子必須擁有的3大基本能力”和“家長(zhǎng)必須掌握的6大實(shí)用技巧”，等著你來(lái)學(xué)習(xí)哦！

此外，小編桔子還貼心地為你增加了ALSOLIFE平臺(tái)的如廁訓(xùn)練計(jì)劃，以及經(jīng)典教材《孤獨(dú)癥兒童行為管理策略及行為治療課程》（圈內(nèi)俗稱(chēng)“黃皮書(shū)”）中的實(shí)用方法等拓展內(nèi)容，一并呈現(xiàn)給大家。相信下面這篇文章里一定有你能用到的妙招哦！（之前的文章評(píng)論里很多家長(zhǎng)稱(chēng)桔子為小編，好吧，那就恭敬不如從命，桔子以后就跟著ALSOLIFE這個(gè)良心平臺(tái)來(lái)為星寶和家長(zhǎng)們服務(wù)了，快表?yè)P(yáng)我吧?。?/span>

大小便看似是件簡(jiǎn)單的事情，但整個(gè)過(guò)程也需要用到孩子很多基本的大動(dòng)作和精細(xì)動(dòng)作能力。比如身體的移動(dòng)，穿、脫、拉、提、扶等動(dòng)作，便后整理衣服褲子的手指力度，獨(dú)立下蹲等。尤其對(duì)肌張力過(guò)高或者過(guò)低的孩子，大肌肉及小肌肉的協(xié)調(diào)程度都會(huì)影響到他們的如廁動(dòng)機(jī)。

如果孩子還不具備這些基本技能，家長(zhǎng)就需要先從基本的動(dòng)作技能開(kāi)始，不要急于直接訓(xùn)練大小便。

想讓孩子去廁所大小便的另一個(gè)先決條件是孩子要能聽(tīng)懂并且愿意配合大人的簡(jiǎn)單指令。比如，媽媽說(shuō)完“坐在馬桶上”，孩子要能明白媽媽的意思，并且能在輔助和強(qiáng)化下安坐至少10分鐘以上。

關(guān)于聽(tīng)指令并配合的能力，家長(zhǎng)要在很多項(xiàng)目的干預(yù)中持續(xù)進(jìn)行輔助和強(qiáng)化，孩子就能逐漸養(yǎng)成習(xí)慣。

以在馬桶上安坐為例，家長(zhǎng)可以按下面的方法進(jìn)行訓(xùn)練：

（1）讓孩子坐在小馬桶上，每安坐2-3分鐘，就對(duì)他進(jìn)行強(qiáng)化獎(jiǎng)賞（此處提醒大家注意，強(qiáng)化物盡量不要選擇食物，以免養(yǎng)成不良衛(wèi)生習(xí)慣）。可以讓孩子坐在馬桶進(jìn)行各種活動(dòng)，在練習(xí)安坐馬桶的階段不要求孩子一定要排便，只要能配合指令即可，但也不宜讓他忙到注意不到便意；

（2）如果孩子解下大小便，就對(duì)他大加夸獎(jiǎng)，并把他非常喜歡的強(qiáng)化物給他，再允許他離開(kāi)小馬桶10分鐘左右進(jìn)行他喜歡的活動(dòng)，不過(guò)不能離開(kāi)廁所；

（3）短時(shí)間之后（例如，10分鐘），孩子應(yīng)該回到小馬桶上，再次重復(fù)上述過(guò)程。

（4）如果過(guò)了較長(zhǎng)時(shí)間，孩子還沒(méi)有排便，而且感覺(jué)到不舒服，就讓他起來(lái)幾分鐘，但不能離開(kāi)廁所。過(guò)一會(huì)，再讓他坐在馬桶上。

很多自閉癥孩子都在感知覺(jué)方面表現(xiàn)異常，不是過(guò)度敏感就是過(guò)于遲鈍。敏感型的孩子稍微有點(diǎn)尿感就尿了，其實(shí)當(dāng)下膀胱可能并不充盈；而遲鈍型的孩子則可能褲子都尿濕了，也毫無(wú)感覺(jué)。還有些孩子因?yàn)殚L(zhǎng)期穿尿不濕，尿了也體會(huì)不到潮濕的感覺(jué)，所以才養(yǎng)成了隨意大小便的習(xí)慣。

那么，如何才能提高孩子的生理感覺(jué)呢？

攸媽給我們提供了幾個(gè)相當(dāng)實(shí)用的小技巧：

（1）開(kāi)始訓(xùn)練大小便后，白天不要再給孩子穿尿不濕，改用內(nèi)褲來(lái)代替；

（2）孩子尿褲子后，不要馬上幫他換衣服，先讓孩子看看尿濕的褲子，并用手摸摸褲子濕濕的感覺(jué)，還要告訴他：“褲子濕了不舒服”；

（3）讓孩子繼續(xù)穿十幾分鐘濕褲子，然后再換成干的。

黃皮書(shū)也給了我們一個(gè)用于在平時(shí)維持不尿褲子，并提高身體感覺(jué)的訓(xùn)練技巧：

（1）讓孩子過(guò)十幾分鐘就檢查一下自己的褲子干不干，并用手來(lái)摸一摸進(jìn)行確認(rèn)；

（2）如果褲子干燥潔凈，就給予表?yè)P(yáng)和小小的強(qiáng)化（強(qiáng)化程度小于成功上廁所的程度）；

（3）做到以后再逐漸拉長(zhǎng)檢查時(shí)間至半小時(shí)、一小時(shí)、三小時(shí)等。

這些技巧都可以幫助孩子增強(qiáng)對(duì)干濕度的感覺(jué)對(duì)比，讓孩子體會(huì)到舒適感和不舒適感的明顯差別。這樣多次體驗(yàn)后，孩子的感覺(jué)度就會(huì)慢慢往正常的方向發(fā)展。

普通孩子一般到三四歲才能完全大小便自理，自閉癥孩子各方面的發(fā)育比較緩慢，每個(gè)孩子的障礙程度不一樣，在大小便自理上也會(huì)相對(duì)晚一些。

在訓(xùn)練孩子大小便時(shí)一定要考慮到個(gè)體差異，針對(duì)每個(gè)孩子的特點(diǎn)和表現(xiàn)來(lái)個(gè)別訓(xùn)練。攸媽強(qiáng)調(diào)：如果我們不遵循個(gè)體差異，強(qiáng)行進(jìn)行訓(xùn)練，最后是得不償失的。

黃皮書(shū)也告訴我們，在孩子2歲6個(gè)月之前，不必考慮進(jìn)行大小便訓(xùn)練，不只是實(shí)際年齡達(dá)到2歲6個(gè)月，孩子的生理發(fā)育水平也要達(dá)到這個(gè)年齡，更確切一些說(shuō)，要等孩子的生理發(fā)育水平達(dá)到能夠忍尿60-90分鐘，能夠感覺(jué)到膀胱的充盈并且有排泄意識(shí)之后再進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的訓(xùn)練即可。

其實(shí)小便是最困擾家長(zhǎng)的，因?yàn)槊刻煨”愕拇螖?shù)特別多，很難在掌控范圍內(nèi)。

要解決這個(gè)問(wèn)題，下面這張ALSOLIFE《兒童排便記錄表》就是你的好幫手。

備注：本圖片引用自ALSOLIFE 3階“用動(dòng)作或語(yǔ)言表達(dá)如廁需要”的訓(xùn)練方案。

這種密集記錄的方法前期看似繁瑣，但實(shí)施起來(lái)效果卻是最佳的。通過(guò)數(shù)據(jù)記錄，我們可以掌握孩子的大小便規(guī)律，推斷出孩子大小便的時(shí)間點(diǎn)，就能把握好帶他上廁所的時(shí)機(jī)了。

尤其是對(duì)于那些反復(fù)訓(xùn)練還是以失敗告終的孩子來(lái)說(shuō)，做好記錄就更關(guān)鍵了。堅(jiān)持記下來(lái)，其實(shí)只要一周左右，就基本能知道孩子大概什么時(shí)間會(huì)上廁所了。

有些孩子很排斥上廁所，尤其是公共廁所。對(duì)于這種情況，我們首先要找到孩子不喜歡上廁所的原因，有些孩子會(huì)因?yàn)閹目臻g狹小而感到不安；也有些孩子嗅覺(jué)敏感，對(duì)廁所的味道比較排斥；還有些孩子是因?yàn)榧议L(zhǎng)此前有過(guò)不當(dāng)?shù)挠?xùn)練而對(duì)上廁所產(chǎn)生了不好的印象，比如有的家長(zhǎng)強(qiáng)硬地讓孩子在廁所里蹲著，自己則守在旁邊責(zé)罵孩子，這種粗暴的做法一定會(huì)導(dǎo)致孩子討厭上廁所的。

攸媽在訓(xùn)練攸攸大小便時(shí)，會(huì)陪著孩子一起蹲在廁所里，一邊給他唱兒歌互動(dòng)，一邊分散他的注意力，讓他很放松地完成如廁。

一旦孩子按要求完成大小便了，就馬上表?yè)P(yáng)他、強(qiáng)化他上廁所的行為。此外，給孩子準(zhǔn)備一些只有在排便后才能得到的特殊強(qiáng)化物，也有助于使上廁所成為一件特別的事情。

我們也可以將家里的廁所布置得溫馨些，比如貼一些卡通畫(huà)，播放一些音樂(lè)都是不錯(cuò)的方法。讓孩子感覺(jué)到上廁所是一件非常放松快樂(lè)的事情后，他就會(huì)慢慢喜歡上如廁活動(dòng)了。

不同的孩子表達(dá)尿意的方法也是千差萬(wàn)別的，有的孩子想尿尿時(shí)會(huì)用手捏小雞雞、有的會(huì)脫褲子、有的會(huì)煩躁不安、有的會(huì)突然停止活動(dòng)或是蹲下來(lái)……家長(zhǎng)要敏感地觀(guān)察孩子的表達(dá)規(guī)律，一但發(fā)現(xiàn)孩子有這些表現(xiàn)時(shí)，就是我們訓(xùn)練孩子用動(dòng)作或者語(yǔ)言表達(dá)如廁需求的好時(shí)機(jī)。

對(duì)于有簡(jiǎn)單語(yǔ)言能力的孩子，家長(zhǎng)要輔助孩子仿說(shuō)“尿尿”、“拉臭臭”，一旦孩子仿說(shuō)，就迅速把他帶入洗手間完成大小便，并給予強(qiáng)化獎(jiǎng)勵(lì)。需要注意的是，如果孩子處于仿說(shuō)階段，提示的語(yǔ)言就要簡(jiǎn)單清晰，如“尿尿”、“拉臭臭”，不要讓能力一般的孩子回答“有沒(méi)有”或“要不要”，孩子語(yǔ)言能力提升后再逐漸擴(kuò)展句子的長(zhǎng)度。

對(duì)于沒(méi)有仿說(shuō)能力的孩子，家長(zhǎng)要先輔助孩子用固定的動(dòng)作或者如廁圖卡進(jìn)行示意，然后迅速帶入洗手間完成大小便（強(qiáng)化示意的過(guò)程），注意孩子一旦主動(dòng)提出需求就要迅速夸獎(jiǎng)鼓勵(lì)，以便養(yǎng)成孩子主動(dòng)表達(dá)如廁需求的習(xí)慣。

做大小便訓(xùn)練時(shí)，家長(zhǎng)一定不能心急，要事先把大目標(biāo)分解成小計(jì)劃，做好不斷重復(fù)練習(xí)，不斷鞏固強(qiáng)化的心理準(zhǔn)備，至少準(zhǔn)備兩個(gè)星期以上的連續(xù)時(shí)間在家里針對(duì)如廁進(jìn)行密集訓(xùn)練。

我們國(guó)家坐便和蹲便都比較常見(jiàn)，下面就分兩種情況來(lái)分別詳解，大家可以根據(jù)自家的實(shí)際情況來(lái)選擇。蹲便的講解主要以攸媽的講座為參考依據(jù)，坐便部分則以黃皮書(shū)和ALSOLIFE平臺(tái)的訓(xùn)練計(jì)劃為參考依據(jù)。

 ? 定時(shí)排便——蹲便器

很多孩子解大便時(shí)是很抗拒蹲下來(lái)的，因?yàn)橄露讜r(shí)腿部需要的支撐力很大，孩子會(huì)感覺(jué)很累，特別是腸胃功能不好時(shí)，排便的進(jìn)程就會(huì)加長(zhǎng)（自閉癥孩子普遍存在腸道功能紊亂的情況），這就又為訓(xùn)練增加了一定的難度。此時(shí)我們可以這樣做：

>>>> 蹲便訓(xùn)練

（1）家長(zhǎng)蹲在孩子身邊，用雙手半輔助支撐他蹲下，這樣孩子就不會(huì)那么累了；

（2）一段時(shí)間后，逐漸降低輔助力度，直到孩子的腿部力量越來(lái)越好；

（3）孩子不再抗拒下蹲時(shí)，撤銷(xiāo)身體輔助，在旁邊陪著即可；

（4）孩子適應(yīng)后，改為完全視覺(jué)輔助，遠(yuǎn)遠(yuǎn)地坐著監(jiān)視即可。

 ? 定時(shí)排便——坐便馬桶圈

準(zhǔn)備工作：家長(zhǎng)可以網(wǎng)購(gòu)一個(gè)舒適的兒童馬桶墊。最好選擇有腳踏的款式（見(jiàn)以下左圖），或者也可以選擇簡(jiǎn)單款式的馬桶墊加一個(gè)腳凳，讓孩子的腳可以踩在上面，消除不適應(yīng)感（見(jiàn)以下右圖）。

>>>> 馬桶墊排便訓(xùn)練

（1）讓孩子自己把小馬桶圈放在成人馬桶上，褪下內(nèi)褲或褲子后，在成人的輔助下坐上馬桶，每安坐2-3分鐘，就進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)強(qiáng)化；

（2）家長(zhǎng)要逐步增加與孩子的距離，從面對(duì)面到門(mén)口，直到孩子能獨(dú)立安靜如廁；

（3）排便后輔助孩子說(shuō)“拉完了”，并在輔助下用紙把屁股擦干凈；

（4）熟練后逐漸撤銷(xiāo)輔助，直到孩子能獨(dú)立完成。

?  獨(dú)立排便

完成了上面的“按時(shí)排便”訓(xùn)練后，孩子就學(xué)會(huì)憋尿、懂得在家長(zhǎng)的提示下去廁所大小便了。此時(shí)就很少會(huì)出現(xiàn)尿濕褲子的情況了。

然而，要達(dá)到在完全沒(méi)有家長(zhǎng)的提示、暗示等語(yǔ)言輔助的情況下，孩子也能獨(dú)立上廁所，才是我們最終希望看到的成果。

想要達(dá)到這樣的效果，就要再增加一道進(jìn)階訓(xùn)練工序，即：耐心地等孩子自己去廁所，不再做任何提醒工作，這樣才能解決孩子的語(yǔ)言提示依賴(lài)，讓孩子真正完成獨(dú)立排便。

>>>> 獨(dú)立排便訓(xùn)練

（1）到孩子快要上廁所的時(shí)間點(diǎn)時(shí)，不要像往常一樣直接帶他去廁所，而是在馬桶旁邊放一張小椅子，讓他坐在椅子上。剛開(kāi)始怕孩子尿褲子的話(huà)，可以不給他穿衣服；

（2）每安坐2-3分鐘，就進(jìn)行夸獎(jiǎng)和獎(jiǎng)賞，強(qiáng)化物可以選擇飲料（多么有心機(jī)的強(qiáng)化物啊），以便讓他維持住坐在椅子上的行為；

（3）家長(zhǎng)要耐心地不做任何提示，等待孩子自行從椅子上站起來(lái)坐到馬桶上完成排便；

（4）成功以后，就要大加表?yè)P(yáng)，大力強(qiáng)化；

（5）之后訓(xùn)練時(shí)，逐步延長(zhǎng)椅子和馬桶之間的距離，并逐漸給孩子加衣服（例如，第一次加內(nèi)褲，第二次加寬松的衣褲），直到不再需要特殊的座位安排就表明孩子可以獨(dú)立大小便了；

（6）萬(wàn)一孩子還是沒(méi)做到自己去上廁所，而是直接坐在椅子上大小便了，家長(zhǎng)也不要急著拉他上廁所，否則孩子還是會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)。此時(shí)家長(zhǎng)最好先回避，等孩子排便完成，再按照大小便意外排在身上的流程來(lái)進(jìn)行處理。

>>>> 大小便意外排在身上的處理流程

（1）讓孩子自己清理掉大小便，讓他體驗(yàn)到自然后果，起到溫和的阻礙作用（喜歡玩大小便的孩子不要做這一步）；

（2）按照定時(shí)排便時(shí)的固定流程帶孩子到廁所完成大小便的動(dòng)作過(guò)程，即使我們知道當(dāng)下孩子已經(jīng)尿完了，也還是要按流程走下來(lái)（注意不要流露任何情緒），這對(duì)培養(yǎng)孩子的習(xí)慣和對(duì)上廁所的認(rèn)知很有必要；

（3）稍等一會(huì)兒再帶孩子回到房間換褲子。

完成上面這些訓(xùn)練后，我們就基本上可以說(shuō)孩子學(xué)會(huì)獨(dú)立大小便了。

然而，如果想進(jìn)一步讓孩子達(dá)到完全自理的程度，我們還需要把更多與上廁所相關(guān)的上下游技能鏈（如下圖所示）都加入到訓(xùn)練計(jì)劃中來(lái)，讓孩子在社會(huì)性上全面成熟起來(lái)。

備注：本圖片引用自ALSOLIFE 金手冊(cè)“獨(dú)立如廁”部分

上下游具體涉及到的技能比較多，作為家長(zhǎng)，我們要學(xué)會(huì)串聯(lián)教學(xué)，一一攻破。

舉例來(lái)說(shuō)，上圖中的自行穿脫褲子可以分解為：捏住褲腰-褪下褲子-如廁-提拉褲腰-前后整理。

洗手可以分解為： 挽袖-淋手背手心-關(guān)水-搓肥皂-開(kāi)龍頭-沖洗

擦屁股可以分解為：抽紙-折疊-擦-檢查-擦干凈-提褲

順便提一下，類(lèi)似于“擦屁股”這類(lèi)比較有難度的動(dòng)作，我們可以安排一些小游戲來(lái)跟孩子在平時(shí)一邊玩一遍學(xué)習(xí)：

>>>> ALSO生活場(chǎng)景教學(xué)

（1）折疊衛(wèi)生紙游戲：家長(zhǎng)帶著孩子有節(jié)奏地?cái)?shù)卷紙的節(jié)痕：“一節(jié)、兩節(jié)、三節(jié)，撕下來(lái)”，然后把紙放在膝蓋上，邊說(shuō)邊做：“左邊一疊，右邊一疊，疊好了”。接下來(lái)可以讓孩子練習(xí)用紙擦桌子、碗、盤(pán)子、擦手、臉、鼻子等；

（2）擦屁股游戲：把小米粥或巧克力醬涂在玩具娃娃的屁股上，跟孩子玩給娃娃擦屁股的游戲。也可以把透明膠帶揉成團(tuán)粘在孩子褲子屁股的位置，和孩子玩擦擦擦的游戲，讓孩子練習(xí)把手伸到身后擦掉膠帶團(tuán)。

如果上述這些目標(biāo)都能輕松達(dá)到了，那么在孩子大小便自理的問(wèn)題上我們就可以徹底高枕無(wú)憂(yōu)了。希望孩子們可以早日通關(guān)升級(jí)，成為一個(gè)真正的社會(huì)人。