經(jīng)方在寒熱錯(cuò)雜證中的應(yīng)用思考

張北華

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院２０１０級(jí)博：￡研究生）

摘要：寒熱錯(cuò)雜證是臨床中常見的復(fù)雜證候，特別是在慢性病和疑難病癥中更多見，包括表里寒熱錯(cuò)雜證、上下寒熱錯(cuò)雜證、中焦寒熱錯(cuò)雜證，病情難以把握，治療棘手。《傷寒論》為我們提供了許多治療寒熱錯(cuò)雜證效驗(yàn)的方劑，筆者認(rèn)為深入理解該證的病機(jī)特點(diǎn)，借鑒經(jīng)方寒熱并用、巧妙配伍和應(yīng)用的思路，對(duì)于提高中醫(yī)治療復(fù)雜疾病寒熱錯(cuò)雜證的療效大有裨益。

關(guān)鍵詞：寒熱錯(cuò)雜；寒熱并用；經(jīng)方思路

寒熱錯(cuò)雜證，是指寒證與熱證交錯(cuò)在一起同時(shí)出現(xiàn)。它是機(jī)體臟腑陰陽(yáng)失調(diào)的結(jié)果，屬于《靈樞?根結(jié)》所說(shuō)的“陰陽(yáng)相錯(cuò)”?！昂疅徨e(cuò)雜”一詞，原本用于對(duì)《傷寒論》諸痞證的病機(jī)概括，主要是以方測(cè)證歸納而來(lái)，但古今醫(yī)家的著述都顯示，寒熱并存的病機(jī)廣泛地存在于諸多病證的發(fā)展過程中。臨床中各種慢性病、疑難病久治不愈常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，包括表里寒熱錯(cuò)雜證、上下寒熱錯(cuò)雜證、中焦寒熱錯(cuò)雜證等，病情復(fù)雜，治療棘手。

ｌ寒熱錯(cuò)雜證的證候特點(diǎn)

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有寒熱錯(cuò)雜相關(guān)癥狀的簡(jiǎn)要記述，如“胃欲寒飲，腸欲熱飲，兩者相逆”，直到張仲景《傷寒論》的出現(xiàn)，才對(duì)寒熱錯(cuò)雜證進(jìn)行詳細(xì)的描述，并提供了具體的治療方藥，如桅予干姜湯證、半夏瀉心湯證、烏梅丸證等。

若秋曾以《傷寒論》中治療寒熱錯(cuò)雜證的１０個(gè)經(jīng)方為基礎(chǔ)，博采歷代醫(yī)家用此類方所取得的驗(yàn)方效案，以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為主，系統(tǒng)分析了寒熱錯(cuò)雜證的證候特點(diǎn)?；凇秱摗吩?、歷代醫(yī)著和現(xiàn)代雜志發(fā)表的寒熱錯(cuò)雜證證治驗(yàn)案中的癥狀、體征分析顯示：寒熱錯(cuò)雜證是以脾胃腸等臟腑功能失調(diào)所派生出的一類證候群，并與肝的疏泄功能紊亂有重要關(guān)系；寒熱錯(cuò)雜證一般是從性質(zhì)互逆癥狀的并見為著眼點(diǎn)進(jìn)行確診的。其主要證候表現(xiàn)多以自覺癥狀為主，如四肢厥冷、腹痛、心下痞，很難用一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定這個(gè)復(fù)雜的病證。其中饑而不欲食、心下痞悶、四肢厥逆、臍腹動(dòng)悸、久利及大便異常為其特征性癥狀，舌苔黃膩或黃白相間，脈弦為其常見的舌脈特征。

上述結(jié)論揭示了寒熱錯(cuò)雜證的規(guī)律性特征，具有較普遍的指導(dǎo)意義。但在臨床實(shí)際中，疾病的表現(xiàn)是錯(cuò)綜復(fù)雜的，特別是一些慢性病、疑難病久治不愈，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出以上所列癥狀特征，有的甚至沒有明顯的寒熱錯(cuò)雜特征，而投以寒熱并用之劑往往收到良好的效果，說(shuō)明寒熱錯(cuò)雜證多有病程較長(zhǎng)的特點(diǎn)。

２寒熱錯(cuò)雜證的病因病機(jī)

寒熱錯(cuò)雜證的形成，必有寒熱之邪并存于體內(nèi)。邪之所至，一由外感，一由內(nèi)生，具體來(lái)講不僅與外界環(huán)境、自身體質(zhì)有關(guān)，還與臟腑功能失調(diào)、誤治、失治有關(guān)。病機(jī)總屬寒熱錯(cuò)雜，新病多實(shí)證，久病多虛實(shí)夾雜。４２７

２．１臟腑生理病理因素

寒與熱作為中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)，其實(shí)質(zhì)是陰陽(yáng)失調(diào)在病證屬性上的反映。從寒熱錯(cuò)雜的證候特點(diǎn)來(lái)看，其形成與脾胃關(guān)系最密切。脾主升清，喜燥惡濕，若脾虛清陽(yáng)不升，溫煦失職則生內(nèi)寒，若濕困脾陽(yáng)，脾陽(yáng)受損則虛寒內(nèi)生，中焦虛寒，所謂“虛則太陰”，若脾陽(yáng)虛損傷及腎陽(yáng)，則引起下焦虛寒，所以脾虛是引起寒證的主要病理基礎(chǔ)。胃主通降，喜潤(rùn)惡燥，胃氣易于壅滯，郁而化熱，所謂“實(shí)則陽(yáng)明”，若胃火上炎則波及上焦，所以胃氣壅滯是引起熱證的主要病理基礎(chǔ)。脾與胃，一臟一腑，互為表里，升降相因、納運(yùn)相協(xié)，燥濕相濟(jì)，脾胃同病常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，若病情進(jìn)展，極易形成上熱下寒證。

２．２邪氣與體質(zhì)因素

從中醫(yī)學(xué)發(fā)病觀點(diǎn)來(lái)看，疾病的發(fā)生發(fā)展離不開正邪斗爭(zhēng)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。體質(zhì)是機(jī)體由于臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽(yáng)等盛衰偏頗而表現(xiàn)出來(lái)的素質(zhì)特征，代表著正氣。素體陽(yáng)盛者，若外感寒邪，易入里化熱，如大青龍湯證，或過食生冷，傷及脾陽(yáng)等均可形成寒熱錯(cuò)雜證：素體虛寒者，若復(fù)感外熱或過食辛辣之品也可導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜證；久病體衰者，臟腑陰陽(yáng)失衡，或陰盛格陽(yáng)，形成真寒假熱證，或陽(yáng)盛格陰，形成真熱假寒證。由此可見，患者體質(zhì)的偏頗在寒熱錯(cuò)雜的形成中也起著重要的作用。

２．３誤治、失治因素

患病之初，多數(shù)患者病情簡(jiǎn)單，或?yàn)楹C，或?yàn)闊嶙C，或?yàn)閷?shí)證，或?yàn)樘撟C，一旦誤治、失治，疾病遷延不愈，則易形成寒熱錯(cuò)雜證，虛實(shí)夾雜證。如本為實(shí)熱證，治療時(shí)過用寒涼之藥，不但不能使熱邪盡除，反而傷及臟腑陽(yáng)氣而出現(xiàn)寒證，從而形成寒熱錯(cuò)雜證；或病情復(fù)雜，多種疾病集于一身，治療時(shí)不能全面考慮，顧此失彼，也容易導(dǎo)致病情變化形成寒熱錯(cuò)雜證。所以對(duì)于誤治、失治造成的久病不愈的疾病應(yīng)考慮其寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。

３經(jīng)方在寒熱錯(cuò)雜證中的應(yīng)用?！?/p>

寒熱錯(cuò)雜證寒邪與熱邪共存于一體，病情復(fù)雜，單純治療寒證或熱證往往難以取效，仲景《傷寒論》為我們提供了許多治療寒熱錯(cuò)雜證效驗(yàn)的經(jīng)方，并在后世的臨床中廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將常用的經(jīng)方總結(jié)如下：

３．１表里寒熱錯(cuò)雜證

表里寒熱錯(cuò)雜證，包括機(jī)體表有寒、里有熱的證候和表有熱，里有寒的證候。如《傷寒論》中桂枝二越婢一湯證、大青龍湯證，均為表寒里熱證。桂枝二越婢一湯證是表寒重里熱輕之輕證，其方為桂枝湯與越婢湯２：１用量的合方，為表里雙解輕劑，其中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，外散表寒，用越婢湯取其辛涼之性，宣泄在里之郁熱；大青龍湯證為表寒重里熱輕之重證，方中重用麻黃，佐桂枝、生姜辛溫發(fā)汗，外散風(fēng)寒，加辛甘寒之石膏，以清郁閉之熱，甘草、大棗和中以滋汗源。兩者均用麻黃、桂枝等辛溫之品以散表寒，以石膏等辛寒之品清里熱，寒熱并用，表里雙解。另外，陽(yáng)盛格陰之表寒里熱證和陰盛格陽(yáng)之表熱里寒證，因其不具備寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)，在此不作闡述。３．２上下寒熱錯(cuò)雜證

上下寒熱錯(cuò)雜證，包括上有熱，下有寒和上有寒，下有熱的證候。從《傷寒論》的方證分析看，臨床中以上熱下寒證多見。如梔子干姜湯證、黃連湯證、干姜黃芩黃連人參湯證、烏梅丸證等。梔４２８

予干姜湯證以苦寒之梔子清胸膈之郁熱以除煩，以辛熱之干姜溫中焦之陽(yáng)而散寒：黃連湯證以苦寒之黃連清在上之熱，以辛熱之干姜溫在下之寒，辛開苦降，復(fù)中焦升降之機(jī)，半夏降逆和胃止嘔，桂枝通陽(yáng)散寒∥交通上下寒熱陰陽(yáng)，人參、大棗、甘草健脾和中；干姜黃芩黃連人生湯證以苦寒之黃芩、黃連泄降胃熱，辛熱之于姜通陽(yáng)祛寒，甘溫之人參補(bǔ)中益氣，清上溫下則嘔利止；烏梅丸證重用酸性之烏梅，益陰柔肝，斂陰澀腸，以苦寒之黃連、黃柏泄熱止嘔，以附子、干姜、細(xì)辛、蜀椒、桂枝溫陽(yáng)散寒，以人參、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血，全方酸甘辛苦復(fù)法，溫臟與清熱并用?？偠灾?，此類方證均以黃芩、黃連等苦寒之品清在上之熱，以附子、干姜等：辛熱之品溫在下之寒。

３．３中焦寒熱錯(cuò)雜證

中焦寒熱錯(cuò)雜證，主要指誤治、失治使中焦脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞，寒熱錯(cuò)雜于中的證候?！秱摗分饕岬搅税胂臑a心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證等。半夏瀉心湯證以半夏、黃芩、黃連清胃熱降逆止嘔，佐以人參、干姜、甘草、大棗健脾溫中，使脾升胃降，中焦氣機(jī)調(diào)暢，痞證自除；生姜瀉心湯證重用辛溫之生姜，開胃氣，散水氣，干姜溫補(bǔ)中州，半夏、生姜、黃芩、黃連合用，辛開苦降以和胃氣，干姜、人參、大棗、甘草溫脾補(bǔ)虛以運(yùn)四旁，脾升胃降，上下斡旋，其痞自消；甘草瀉心湯證重用甘草以溫中補(bǔ)脾，佐以干姜、人參、大棗則溫脾散寒、補(bǔ)中益氣，半夏降逆和胃止嘔，黃芩、黃連清胃中邪熱，諸藥協(xié)和，使虛得以補(bǔ)，熱得以清，寒得以溫，脾胃升降之機(jī)復(fù)司?？偠灾?，此類方證主要采用辛開苦降甘調(diào)之法恢復(fù)脾胃升降功能，使中焦氣機(jī)調(diào)暢，痞消邪除。

４經(jīng)方治療寒熱錯(cuò)雜證的啟示

“寒熱錯(cuò)雜”一詞源于經(jīng)典，其經(jīng)方應(yīng)用驗(yàn)之于臨床。在疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的今天，學(xué)經(jīng)典，用經(jīng)方，有必要對(duì)古人遺留下來(lái)的寶貴經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行思考，以提高臨床診治水平。

４．１慢性病、疑難重病當(dāng)辨識(shí)是否有寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)

從《傷寒論》寒熱錯(cuò)雜方證的分布特點(diǎn)來(lái)看，主要屬于太陽(yáng)病變證和厥陰病，多由誤治或病情遷延難愈所致。隨著社會(huì)的發(fā)展，致病因素和影響疾病的因素日益增多，疾病譜逐漸擴(kuò)大，對(duì)于各種慢性病和疑難重病，西醫(yī)沒有確切的治療方法，根據(jù)古人的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)治療當(dāng)考慮其寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)，辯證施藥或許可提高臨床療效。

４．２治療寒熱錯(cuò)雜證當(dāng)用寒熱并用之法

《素問?至真要大論》日：“寒者熱之，熱者寒之?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》亦云：“療寒以熱藥，療熱以寒藥?！边@是立法、遣方、用藥的基本法則，即針對(duì)病情的寒熱用寒涼藥以清熱，用溫?zé)崴幰陨⒑：疅徨e(cuò)雜證是寒證與熱證并存的證候，二者相互聯(lián)系，單純以寒藥清熱則助寒，單純以熱藥散寒則助熱，只有寒熱并用才能使寒熱之邪并除。

“寒熱并用”是指將寒性中藥與熱性中藥同用在一首方劑中，使之能夠各自發(fā)揮功效的一種常用配伍方法，有“取性取用”、“舍性取用”、“舍用取性”三種表現(xiàn)形式。因“舍性取用”和“舍用取性”的配伍形式，只針對(duì)單一的寒或熱病機(jī)，所以治療寒熱錯(cuò)雜證當(dāng)選用既取其性，又取其用的配伍形式，使寒熱藥物的性味和功效都能發(fā)揮。

４．３寒熱并用藥效發(fā)揮需滿足一定的條件

寒性藥和熱性藥是性味、功用完全相反的兩類藥，將其集于一方之中，其藥效能否抵消昵？陸４２９