高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，ICH）發(fā)病率高，約為50.6-80.7/10萬人，以中老年多見，最常見于基底節(jié)區(qū)，其次位于皮層下、小腦、腦室、腦干，致殘、致死率高。手術(shù)仍然是血腫量大于30ml的ICH首選治療方案。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫是選擇之一。

一、手術(shù)開顱

患者取仰臥位，頭稍后仰，并向病灶對側(cè)旋轉(zhuǎn)45度。作顴弓上緣起自耳前1cm弧形過頂結(jié)節(jié)前至中線旁發(fā)際內(nèi)切口（Fig 1A）。作皮肌瓣翻向顳下，暴露額骨顴突、額顳骨瓣，顳肌仔細(xì)止血（Fig 1B）。根據(jù)患者昏迷程度及血腫大小作額顳或顳肌下骨瓣，磨除部分蝶骨嵴，咬除顳底骨質(zhì)，懸吊硬膜（Fig 1C）。

Fig 1. 手術(shù)開顱流程圖

二、分離側(cè)裂

1. 側(cè)裂淺靜脈處理
   

   
   

Fig 2. 側(cè)裂淺靜脈處理   

匯入蝶頂竇的側(cè)裂淺靜脈通常有兩支（額支與顳支，F(xiàn)ig 2），分別引流額顳側(cè)血流，側(cè)裂分離應(yīng)在兩支間隙間分離（Fig 2A）；但有時(shí)額支常走形在顳葉表面（Fig 2B），常需在額支及顳葉表面分離；也有少數(shù)復(fù)雜病例（Fig 2C），需仔細(xì)辨別相應(yīng)引流靜脈，盡量避免離斷側(cè)裂靜脈，以免導(dǎo)致不良后果。  

2. 分離側(cè)裂技術(shù)要點(diǎn)

Fig 3. 分離側(cè)裂技術(shù)要點(diǎn)

  根據(jù)術(shù)前CT定位，在側(cè)裂三角區(qū)先用1號(hào)針頭或剪刀片挑開側(cè)裂表面蛛網(wǎng)膜（Fig 3A），對于側(cè)裂靜脈蛛網(wǎng)膜較厚的患者可以用槍鑷向近遠(yuǎn)端撕開表面蛛網(wǎng)膜（Fig 3B），繼續(xù)打開三角區(qū)側(cè)裂深部，根據(jù)血腫位置向近端或遠(yuǎn)端逐漸分離（Fig 3C）。蛛網(wǎng)膜粘連較少時(shí)，可利用兩塊棉片“剝橘子樣”分開側(cè)裂（Fig 3D）。應(yīng)在側(cè)裂微血管間隙間分離蛛網(wǎng)膜，并保持蛛網(wǎng)膜存在張力，用剪刀或針頭銳性分離（Fig 3E）。在分離的側(cè)裂內(nèi)填塞球狀明膠海綿，便于側(cè)裂的進(jìn)一步分離（Fig 3F）。

先由深再入淺分離，先游離額顳葉之間稍深的粘連，從而使表淺的蛛網(wǎng)膜及粘連更易分離，也稱為PaperKnife技術(shù)（Fig 3G）。

三、顯露及清除血腫

1. 顯露血腫

分離側(cè)裂后可到達(dá)島葉表面，可見大腦中動(dòng)脈M2段（Fig 4A），電凝島葉皮層并造瘺后可顯露血腫（Fig 4B）。

 Fig 4. 顯露血腫

2. 清除血腫并止血

暴露血腫后利用吸引器及取瘤鉗按方向分塊、緩慢“搖晃”取出血腫，避免遺漏(Fig 5A)。注意辨別豆紋動(dòng)脈出血點(diǎn)，并仔細(xì)止血(Fig5 BC)。吸引器避免騷擾周圍水腫腦組織造成二次損傷(Fig 5D)。清除血腫后可沖洗生理鹽水，確認(rèn)止血滿意(Fig 5E)，避免過分電凝，必要時(shí)可采用明膠海綿壓迫止血。血腫清除滿意，可見腦壓下降(Fig 5F)。

Fig 5. 清除血腫

掃碼觀看經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)手術(shù)視頻

四、典型病例

五、討論

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，ICH）是常見的腦血管病之一，致殘率及致死率均很高[1-2]。雖然對于基底節(jié)區(qū)ICH的治療仍有爭議，但手術(shù)仍是血腫量大于30ml的ICH首選治療方案。手術(shù)的方式有開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)及鉆孔引流術(shù)。盡管有很多種選擇，開顱血腫清除術(shù)作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，仍然是首選。它可以更加徹底地清除血腫、止血確切，重要的是可以快速清除血腫及去骨瓣而降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命。但傳統(tǒng)的開顱皮層造瘺血腫清除術(shù)，將導(dǎo)致腦組織不可逆損傷，尤其是對優(yōu)勢半球，將存在功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[3]。利用側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫，可以減少對皮層的損傷，使皮層至血腫的距離縮短，血腫定位簡單，更有利于血腫暴露；同時(shí)經(jīng)側(cè)裂可以直接分離大腦中動(dòng)脈M2段，暴露豆紋動(dòng)脈出血點(diǎn)，止血更加容易、確切，使血腫殘留率及復(fù)發(fā)率均降低，術(shù)后患者功能障礙減少。但它的缺點(diǎn)是，術(shù)者如無一定的顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間相對較長，更可能造成側(cè)裂內(nèi)血管損傷；對于血腫量大于60ml及腦腫脹明顯的患者，側(cè)裂則分離較為困難[4]。鉆孔引流術(shù)手術(shù)相對簡單，但其血腫殘留率高，同時(shí)因無法確切止血，術(shù)后再出血率高，且因不能快速降低顱內(nèi)壓，對于較小的血腫可能更可靠，而對血腫量較多的患者，不建議首選。內(nèi)鏡手術(shù)雖可以快速清除血腫，但同樣可以造成皮層損傷，同時(shí)對于血腫量較多患者，因無法充分去骨瓣減壓，術(shù)后的腦水腫仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)[5]。

  綜上所述，對于血腫量30-60ml、腦腫脹不顯著的基底節(jié)區(qū)ICH，可選擇顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)。我們認(rèn)為，關(guān)于ICH的治療方案，術(shù)者仍需根據(jù)患者的血腫量及癥狀等個(gè)體化選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] Dennis MS. Outcome after brain haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2003; 16(suppl 1):9-13.

[2] Russell MW, Boulanger L, Joshi AV, Neumann PJ, Menzin J. The economic burden of intracerebral hemorrhage: evidence from managed care. Manag Care Interface. 2006;19(6):24-28, 34.

[3] Bosel J, Zweckberger K, Hacke W. Haemorrhage and hemicraniectomy: refining surgery for stroke. Curr Opin Neurol. 2015;28(1):16-22.

[4] Kim SH, Kim JS, Kim HY, Lee S. Transsylvian-Transinsular Approach for Deep-Seated Basal Ganglia Hemorrhage: An Experience at a Single Institution. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2015; 17(2): 85-92.

[5] Li Z, Li Y, Xu F, Zhang X, Tian Q, Li L. Minimal invasive puncture and drainage versus endoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017; 25(13): 213-219.

六、科主任點(diǎn)評

關(guān)于高血壓基底節(jié)區(qū)出血的治療，雖然對早期頭顱CT提示30ml血腫究竟選擇保守還是手術(shù)治療仍有爭議，但是臨床中發(fā)現(xiàn)此類病人有再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)吸收期腦水腫和血細(xì)胞崩解產(chǎn)物對周邊腦組織的影響會(huì)帶來腦組織繼發(fā)性損傷。因此，我們推薦選擇早期積極手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式目前主要有三種:1.穿刺血腫抽吸術(shù); 2. 顳葉皮層造瘺血腫清除術(shù)；3. 顯微鏡下外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)。隨著顯微技術(shù)推廣和微創(chuàng)理念的深入，顯微鏡下外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)利用額顳葉生理間隙(外側(cè)裂)更體現(xiàn)了'微創(chuàng)'理念，既有效清除血腫，又最大限度地保護(hù)了腦組織，減少了醫(yī)源性損害，同時(shí)顯微鏡下可確切控制常見的豆紋動(dòng)脈出血源頭，降低了單純清除血腫后發(fā)生再出血機(jī)率。耿良元醫(yī)生在擔(dān)任科室住院總醫(yī)生期間，急診開展此類手術(shù)，提供了三例典型病例，手術(shù)過程交待清楚，有思考、有實(shí)踐，顯微技術(shù)操作到位，解剖清晰，術(shù)野干凈，美中不足的是應(yīng)更好地保護(hù)好顳肌瓣，但仍較完美詮釋了此入路的過程。綜上所述，選擇外側(cè)裂入路清除基底節(jié)區(qū)血腫有以下關(guān)鍵點(diǎn):1.基底節(jié)區(qū)血腫量在30~60ml為宜，在此范圍以外，此方法優(yōu)勢體現(xiàn)不明顯；2. 外側(cè)裂中額、顳葉靜脈的辯認(rèn)和分離; 3. 顯微技術(shù)操作; 4. 出血?jiǎng)用}(大多是豆紋動(dòng)脈)的確認(rèn)和控制；5. 從切皮到關(guān)顱全程的微創(chuàng)理念貫徹。所以只有具備顯微技術(shù)、掌握解剖應(yīng)用、理解微創(chuàng)含義，才會(huì)使此手術(shù)方法適得其用，否則會(huì)適得其反。請大家指正。（鄒元杰，神經(jīng)外科科主任，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師）

掃碼觀看經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)手術(shù)視頻