血管內(nèi)介入與單純藥物治療缺血性腦血管病的效果比較

陳 琨

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，北海市 536000)

【摘要】目的 比較血管內(nèi)介入與單純藥物治療缺血性腦血管病的臨床療效與安全性。方法 89例缺血性腦血管病患者分為介入組42例和藥物組47例，介入組采用介入手術(shù)治療，藥物組單純給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物治療，比較兩組患者主要責(zé)任血管血流改善情況及隨訪期間腦血管事件發(fā)生率及病死率。結(jié)果 治療后3個(gè)月、12個(gè)月介入組頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<>P>0.05)。介入組治療后3個(gè)月、12個(gè)月的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈均明顯低于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<>P>0.05)。兩組治療后3個(gè)月均無(wú)死亡病例，治療后12個(gè)月藥物組死亡2例(4.26%)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 相對(duì)單純藥物治療而言，血管內(nèi)介入治療缺血性腦血管病能獲得更好的臨床效果，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦血管??；血管內(nèi)介入；單純藥物治療

在世界范圍內(nèi)腦血管疾病病死率僅次于心血管病和腫瘤，位居第三位，而存活者中50.0%～70.0%會(huì)遺留不同程度殘疾，造成患者生活能力與勞動(dòng)能力下降甚至喪失，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。缺血性腦血管病約占所有腦血管病患者的80.0%，且該比例呈逐年上升趨勢(shì)[1]。如何有效防治缺血性腦血管疾病，提高患者預(yù)后成為醫(yī)務(wù)人員面臨的重要課題。以往經(jīng)靜脈或動(dòng)脈給藥的溶栓治療雖能獲得血管再通，腦卒中發(fā)生率也明顯降低，但血管再閉塞率較高，對(duì)一些血管狹窄或閉塞較為嚴(yán)重的患者效果不佳或無(wú)效，且溶栓藥物有誘發(fā)顱內(nèi)出血的傾向。近年來(lái)介入治療技術(shù)因能減少或避免溶栓藥物的毒副作用[2]，在改善嚴(yán)重血管管腔狹窄、防止腦卒中事件再發(fā)方面的優(yōu)勢(shì)而逐漸得到人們的認(rèn)可。本研究旨在對(duì)比單純藥物治療和血管內(nèi)介入治療缺血性腦血管病的效果，探討介入治療的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年3月我院收治的缺血性腦血管病患者89例為研究對(duì)象，男56例，女33例；年齡20～76例，平均(52.6±8.3)歲；診斷為腦梗死者58例，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)31例。根據(jù)治療方式不同將89例缺血性腦血管疾病患者分為介入組42例和藥物組47例，兩組性別、年齡、血壓、血脂水平、并發(fā)癥及其他一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

資料介入組(n=42)藥物組(n=47)t或χ2值P值 性別(男/女)27/1529/180.0630.801 年齡(歲)53.1±8.652.2±7.50.1350.727 合并高血壓[n(%)]10(23.81)13(27.66)0.1720.679 合并糖尿病[n(%)]12(28.57)14(29.79)0.0160.900 有吸煙史[n(%)]17(40.48)20(42.55)0.0390.843 有飲酒史[n(%)]13(30.95)16(34.04)0.0960.756 發(fā)病至入院時(shí)間(h)7.3±2.56.9±2.80.5190.446 入院時(shí)NIHSS評(píng)分19.2±4.718.8±4.20.3270.638 收縮壓(mmHg)150.9±14.6151.3±13.70.1140.805 舒張壓(mmHg)90.7±10.490.1±9.80.0760.883 TG(mmol/L)1.47±0.651.42±0.710.2510.734 HDL-C(mmol/L)1.26±0.381.31±0.350.3830.619 LDL-C(mmol/L)2.45±0.712.51±0.620.4720.546 主要責(zé)任血管 頸總動(dòng)脈56 頸內(nèi)動(dòng)脈20210.5620.473 椎動(dòng)脈1112 基底動(dòng)脈78

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合我國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)；介入治療者均符合我國(guó)介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范(修訂稿)標(biāo)準(zhǔn)[4]，無(wú)癥狀者血管直徑狹窄≥70%，有癥狀者血管直徑狹窄≥50%。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能障礙或衰竭；近2個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或外傷史；有出血傾向者；腦出血或其他明顯顱內(nèi)疾??；導(dǎo)管行經(jīng)途徑動(dòng)脈伴有嚴(yán)重硬化、迂曲者；嚴(yán)重感染；惡性腫瘤；精神明顯異常；孕產(chǎn)期婦女等情況。

1.4 方法

1.4.1 藥物組 患者單純給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣等藥物治療，根據(jù)個(gè)體情況針對(duì)性給予抗凝、降壓、降纖、調(diào)節(jié)血糖及改善血管微循環(huán)等對(duì)癥處理。

1.4.2 介入組 患者均接受介入手術(shù)治療，術(shù)前3 d開(kāi)始常規(guī)口服阿司匹林(300 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，連服3 d，術(shù)前1 h輸注尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣?；颊呷⊙雠P位，全程給予嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)。常規(guī)腹股溝下股動(dòng)脈穿刺，置入6F～8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，經(jīng)Pigtail導(dǎo)管和Vertebtal導(dǎo)管分別行主動(dòng)脈弓和選擇性弓上血管造影，進(jìn)一步明確動(dòng)脈狹窄部位及側(cè)肢循環(huán)情況。借助0.035inch超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)將6F～8F導(dǎo)引管輸送至責(zé)任血管，先將微導(dǎo)絲頭端插入并通過(guò)狹窄部位，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下行狹窄部位球囊擴(kuò)張，然后在狹窄部位置入支架以解除狹窄。再次行血管造影了解和評(píng)估支架置入后血管再通情況，如無(wú)異常則以此撤出操作器械，保留動(dòng)脈鞘，術(shù)畢?；颊呃^續(xù)留住監(jiān)護(hù)病房觀察24 h，術(shù)后口服阿司匹林(300 mg/d)和氯吡格雷75 mg/d，6個(gè)月后改為阿司匹林(100 mg/d)長(zhǎng)期服用。

1.5 觀察指標(biāo) 患者均隨訪12個(gè)月，觀察和記錄兩組治療前和治療后3個(gè)月、12個(gè)月的病變血管收縮期峰流速(Vs)，以及治療后3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)兩組患者腦血管病事件發(fā)生率及病死率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<>

2 結(jié) 果

2.1 病變血管收縮期峰流速比較 治療前兩組患者頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈收縮期峰流速比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，介入組治療后3個(gè)月、12個(gè)月的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈收縮期峰流速均明顯改善，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<>P>0.05)。介入組治療后3個(gè)月、12個(gè)月的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈收縮期峰流速均明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<>

表2 兩組患者治療前后病變血管收縮期峰流速比較 (x±s，cm/s)

組別時(shí)間頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈介入組治療前149.27±22.05229.13±28.65211.54±17.49218.42±24.19治療后3個(gè)月91.48±8.62*#108.71±12.27*#93.18±10.22*#89.16±9.93*#治療后12個(gè)月101.48±14.17*#122.75±11.57*#96.88±9.42*#93.55±11.62*#藥物組治療前147.62±21.18216.74±26.93209.57±16.56215.74±23.37治療后3個(gè)月143.29±18.88209.33±28.71203.47±14.71208.55±20.82治療后12個(gè)月141.07±16.62211.16±25.93205.62±15.90210.94±19.67F組間6.5273.02910.8528.227p組間0.0070.0230.0000.021F時(shí)點(diǎn)×組間5.1344.2274.2465.197p時(shí)點(diǎn)×組間0.0130.0190.0160.012F時(shí)點(diǎn)8.4192.5737.1333.359p時(shí)點(diǎn)0.0000.0370.0000.017

注：*與組內(nèi)治療前比較P<>#組間同一時(shí)點(diǎn)比較P<>

2.2 腦血管病事件發(fā)生率及死亡率比較 介入組治療后3個(gè)月、治療后12個(gè)月腦血管病事件發(fā)生率均低于藥物組，但兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。介入組和藥物組治療后3個(gè)月均無(wú)死亡病例，治療后12個(gè)月藥物組死亡2例，死亡率為4.26%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腦血管病事件發(fā)生率及死亡率比較 [n(%)]

組別n腦血管病事件治療后3個(gè)月治療后12個(gè)月死亡治療后3個(gè)月治療后12個(gè)月介入組422(4.76)4(9.52)00藥物組475(10.64)10(21.28)02(4.26)χ2值1.0572.451-1.828P值0.3070.117-0.176

3 討 論

血管狹窄、閉塞或血栓栓塞等是缺血性腦血管病的主要病因，通過(guò)血管介入治療能使閉塞血管獲得再通及狹窄管腔恢復(fù)或改善，迅速改善血管微循環(huán)，挽救患者。該技術(shù)在近年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療缺血性腦血管病中逐漸廣泛開(kāi)展。Gray等[5]進(jìn)行的關(guān)于頸動(dòng)脈直接置入術(shù)的EXACT和TURE2前瞻性、多中心試驗(yàn)中，共涉及280個(gè)試驗(yàn)中心和6 320例缺血性腦血管病患者，結(jié)果術(shù)后30 d總病死率和腦卒中發(fā)生率為3.8%，總的嚴(yán)重腦卒中和病死率均為0.9%，近期效果令人滿意，認(rèn)為該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。趙麗麗等[6]對(duì)符合條件的腦血管病患者實(shí)施了介入治療，包括動(dòng)脈瘤介入栓堵術(shù)、頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)、鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)、椎動(dòng)脈開(kāi)口部支架置入術(shù)、顱內(nèi)靜脈竇血栓碎栓及球囊擴(kuò)張術(shù)、海綿竇動(dòng)靜脈瘺介入栓堵術(shù)等，結(jié)果介入治療成功率達(dá)100.0%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡病例，僅2例(2.9%)發(fā)生輕度并發(fā)癥，提示只有嚴(yán)重掌握適應(yīng)證、術(shù)前充分評(píng)估血流狀況及術(shù)中嫻熟的操作，介入治療能安全、有效地實(shí)施。劉玲等[7]針對(duì)有癥狀的46例75歲以上缺血性腦血管病患者實(shí)施支架置入術(shù)，結(jié)果在6～24個(gè)月的隨訪時(shí)間里均未出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)或加重現(xiàn)象，也無(wú)新發(fā)梗死發(fā)生，認(rèn)為該技術(shù)操作可行，對(duì)老年缺血性腦血管病患者效果較好。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)介入技術(shù)不斷探索，進(jìn)一步提高了責(zé)任血管再通率及臨床療效，增加了缺血性腦血管病患者的救治機(jī)會(huì)。

缺血性腦血管病的傳統(tǒng)治療方法為藥物溶栓，因此有必要對(duì)介入治療與藥物治療進(jìn)行對(duì)比分析，以探究介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)，但目前有關(guān)這類對(duì)比分析的研究仍不多，且結(jié)論不一。美國(guó)的SAMMPRIS研究結(jié)果顯示，與藥物治療相比較，介入術(shù)后30 d和1年卒中再發(fā)與病死率明顯較高，認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄內(nèi)支架成形術(shù)在預(yù)防卒中再發(fā)方面并不優(yōu)于藥物治療[8]。劉一強(qiáng)等[9]將200例重度顱內(nèi)前循環(huán)狹窄患者分組后進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示接受血管內(nèi)介入治療和接受單純藥物治療的患者在腦血管時(shí)間、死亡累計(jì)發(fā)生率上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而介入治療在術(shù)后30 d責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管時(shí)間發(fā)生率明顯低于藥物治療，認(rèn)為介入治療比藥物治療更能有效減少重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后30 d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)。血液流速是判斷血管管腔大小的最敏感、最直接的指標(biāo)，病變血管處血液流速顯著高于正常血管時(shí)則判斷為顱內(nèi)血管狹窄。本研究通過(guò)觀察病變血管處血液流速來(lái)比較介入治療和單純藥物治療缺血性腦血管病的效果，結(jié)果顯示，與術(shù)前比較介入組治療后3個(gè)月、12個(gè)月相關(guān)責(zé)任血管均顯著降低(P<>P>0.05)；而在治療后3個(gè)月、12個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)比較上，介入組也均明顯低于對(duì)照組(P<>P>0.05)，但呈現(xiàn)了降低的趨勢(shì)，可能與納入病例數(shù)較少有關(guān)，提示介入治療具有較好的安全性。

綜上所述，介入治療能迅速改善病變血管血供，是治療缺血性腦血管病的新型、安全有效的方法，為缺血性腦血管病患者特別是其他方式效果較差或者無(wú)效時(shí)提供了新的選擇[10]。從本研究結(jié)果來(lái)看，介入治療比單純藥物治療能明顯提高缺血性腦血管病患者的臨床療效，但隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效和安全性仍需進(jìn)一步深入研究。

參 考 文 獻(xiàn)：

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Comparison between endovascular intervention and medicine therapy in treatment of ischemic cerebrovascular disease

CHEN Kun

(Department of neurosurgery,the ninth affiliated hospital of Guangxi Medical University,Beihai 536000,China)

Abstract：Objective To compare the clinical effect and safety of endovascular intervention and simple medicine therapy in treatment of ischemic cerebrovascular disease. Methods A total of 89 patients with ischemic cerebrovascular disease were divided into intervention group(n=42) and medicine group(n=47). Patients in intervention group were treated with endovascular intervention; Patients in medicine group were treated with drugs such as aspirin, clopidogrel and atorvastatin. The improvement of blood flow of primary responsible vascular and the incidence rate,mortality rate of cerebrovascular events in follow-up period were compared between two groups. Results Compared with before treatment, the systolic peak flow velocity of common carotid artery, internal carotid artery, vertebral artery and basilar artery were significantly improved at 3 months and 12 months after treatment in the intervention group (P<0.05), but="" there="" was="" not="" obviously="" improved="" in="" the="" medicine="">P<0.05) .the="" systolic="" peak="" flow="" velocity="" of="" common="" carotid="" artery,internal="" caritid="" artery,vertebral="" artery="" and="" basilar="" artery="" at="" 3="" months="" and="" 12="" months="" after="" treatment="" in="" the="" intervention="" group="" were="" significantly="" lower="" than="" the="" same="" time="" point="" of="" the="" medicine="" group="">P<0.05); the="" incidence="" rate="" of="" cerebrovascular="" events="" at="" 3="" months="" and="" 12="" months="" after="" treatment="" in="" the="" intervention="" group="" were="" lower="" than="" that="" of="" the="" medicine="" group,="" but="" the="" difference="" had="" no="" statistical="">P>0.05).There was no significant difference of the mortality rate between the two groups(P>0.05). Conclusion Compared with simple medicine treatment, endovascular intervention can achieve better clinical effect and safety in treatment of ischemic cerebrovascular disease.

【Key words】Endovascular intervention;Medicine treatment;Ischemic cerebrovascular disease

作者簡(jiǎn)介：陳琨(1976～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病。

【中圖分類號(hào)】R 743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-6575(2016)02-0167-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.02.06

(收稿日期：2015-11-30

修回日期：2016-01-24)