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第一講：070503診有過之脈﹝胸中大氣 / 浮脈﹞ 二校 ﹝素靈_打字一校_07/05/03_大熊貓老師_講診有過之脈 ） 按順序今天應(yīng)該講診有過之脈，首先回答上次的兩個問題： 一、答問 1.關(guān)于真臟脈 所謂真臟脈，就是沒有胃氣的脈，“脾臟者土也，孤臟以灌溉四旁” ，脾胃是氣血生化之源，指的脈象當(dāng)中帶有胃氣，脈象從容和緩叫有胃氣，沒有胃氣就叫真臟脈，只顯示本臟的脈象。具體說，肝脈正常情況下是微弦的，就是在有胃氣的情況下帶一點弦象。在《內(nèi)經(jīng)》上肝的真臟脈是“但弦無胃”，在脈象上的描述上形容為“中外急，如循刀刃”，弦象非常明顯，手指下的感覺就象按弓弦、刀刃一樣，沒有柔和之象。心脈應(yīng)該洪大的脈，在季節(jié)脈中，對應(yīng)夏天的脈，在《內(nèi)經(jīng)》上叫鉤脈，心脈的真臟脈在《內(nèi)經(jīng)》上描述為“但鉤無胃”，指的是浮取比較堅強，比較硬，不柔和的脈象，重取屬于牢脈、石脈，比較固定，不太移動。肺的真臟脈，管它叫作“但毛無胃”，毛脈指的是浮脈，浮脈指的是輕取既得，重按稍減而不空，肺的真臟脈指的是空虛無根，就像下臺階突然就沒有了，形容為“如物之浮，如風(fēng)吹毛”。腎的真臟脈為“但石無胃”，石脈就是沉脈，形容為「如奪索，辟辟如彈石」，腎的真臟是沉而硬，不太移動。脾的真臟脈，臨床當(dāng)中見得多一些，《內(nèi)經(jīng)》上描述為“但代無胃”，解釋為脈象比較弱，可能出現(xiàn)乍數(shù)乍疏這種情況，就是心率不齊，形容為“尖銳不柔”，“象鳥嘴一樣”，現(xiàn)代人有人把它叫點脈。嚴(yán)格地說真臟脈見得機會不多，見到真臟脈時，基本上被判死刑了。在外感病中見不到，除非在舊有的疾病上出現(xiàn)外感。內(nèi)傷雜病當(dāng)中象各種癌癥，器官衰竭比如肝硬化、腎衰、心衰、呼吸功能衰竭見得比較多。 2.胸中大氣已衰的脈象 最近幾年，一些社會精英出現(xiàn)猝死，他們的生活保健條件優(yōu)于普通人，每年都會有體檢，但是西醫(yī)沒有辦法確定人是否有猝死的危險。怎么看待這件事呢？“人不病而猝死”者，何也？，“病小愈而猝死者，何以知之？”，解釋為胸中大氣已經(jīng)衰，又趕上三虛﹝年虛月虛日虛﹞，再加上不良的生活習(xí)性或者情志的刺激，這些綜合因素造成的。 有人問到，胸中大氣已衰的脈象是什么？在中國的傳統(tǒng)文化中，盤古在混沌之間開天辟地，盤古一把斧子把混沌（一氣）一劈兩半，清者上升為天，濁者下降為地，這是中國傳統(tǒng)文化關(guān)于氣的學(xué)說的一個根本，認為世界上的一切運動都是氣的運動，只是表現(xiàn)為不同的形式，以后各家學(xué)說關(guān)于大氣的觀點都以此為依據(jù)。在《內(nèi)經(jīng)》上面，對大氣也有一段描述：“帝曰：地之為下，否乎？岐伯曰：地為人之下，太虛之中者也。帝曰：馮乎？岐伯曰：大氣舉之也?！薄Ｔ趦汕Ф嗄暌郧?，就認識到地球是懸浮在空中的，大氣托舉著它。人秉天地之氣生，人的大氣就在胸中，前邊講課反復(fù)地說過，后世醫(yī)家對中醫(yī)的三大哲學(xué)基礎(chǔ)中的精氣學(xué)說論述的不多，我們所說的宗氣、肺氣都不是胸中大氣，它是單獨有所指的，在《內(nèi)經(jīng)》上己點出了。 在《脈要精微論第十七》上，“尺內(nèi)兩旁，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹中，中附上，左外以候肝，內(nèi)以候鬲，右外以候胃，內(nèi)以候脾，上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中，左外以候心，內(nèi)以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也” 。這段解釋起來比較麻煩，因為在《內(nèi)經(jīng)》時期脈象上還沒有分出寸關(guān)尺，采用的是遍診法、三部九候法、跗陽人迎診法、寸口診法，沒有寸關(guān)尺的概念，我們國家研究《內(nèi)經(jīng)》的專家普遍認為這一段指的是診尺膚，包括在《靈樞》的《論疾診尺第七十四》，他們互為補充，都認為是論尺膚的?！峨y經(jīng)》把這段經(jīng)文原封不動的搬過去，把它的意思變成了診寸口脈。 我們現(xiàn)在診胸中，應(yīng)該包括心和肺，所取的部位為雙寸，正常的肺脈是浮的，正常的心脈是洪大稍微有點弱有點發(fā)散，在雙寸見到正常脈為順。在心脈部位見到了細脈，按后世脈法是提示心陰不足。心脈是有點浮的，假定又見到沉，主陽不足，心陽受損了。見到沉細脈，心的陰陽都受損了。在肺脈的位置，應(yīng)該是輕虛以浮，如果見到細脈，表示肺陰己經(jīng)不足；如果見到緊脈，意義不大，表實證可見到緊脈；如果見到沉象，說明肺氣不足了﹝因為氣主陽﹞，在雙寸的位置見到沉、細，就是胸中大氣受損的脈象，再見到澀脈，主血瘀，就比較危險。 對那些中年的肥胖的有高血壓、高血脂、心腦血管病的人要注意，還有一種人就是平素胃功能不好，人比較消瘦，虛寒體質(zhì)的人也要注意。候胸中大氣，取的是雙寸。正常的肺脈輕虛以浮，正常心脈洪大，帶點浮弱散象。只要不符合這種正常脈、四季脈，都是病脈，受損脈。 提到胸中大氣，談到上面那一段，研究《內(nèi)經(jīng)》的大家都認為是診尺膚，到目前沒有疑義。我們再探討探討，從解剖上看尺膚部位，在尺側(cè)也有動脈，有一個很重要的觀點就是“欲知死生神門決斷”，神門穴在小指側(cè)的腕橫紋下面，與寸脈相對應(yīng)，在尺側(cè)順著手少陰心經(jīng)也能摸到脈動，在尺膚上面有兩條脈動，它的意義是什么？這是第一個問題。第二個問題，在《靈樞?論疾診尺第七十四》中，它所涉及的脈象就不念了，既然是診尺膚的，診尺膚的顏色寒溫滑澀，肉的厚薄，為什么還提出脈象？這個脈象是什么？是遍身診的脈象？還是氣口的脈象？還是人迎的脈象?在這一篇中沒有提到。從這兩點來看，他們診尺膚的觀點值得商榷。 二、古脈法的診有過之脈 1.傷寒之廣義狹義 古脈法的診病脈，傷寒脈法比內(nèi)經(jīng)脈法要細致的多，使用價值也大得多。準(zhǔn)備按脈來說，不按條文講。既然要說傷寒脈，先簡單地介紹一下《傷寒》?！秱钒姹静煌?，現(xiàn)在流行多的是宋本，分為《傷寒》和《金匱》，《傷寒》研究外感病，用的是六經(jīng)辨證體系。《金匱》研究雜病，用得是臟象辨證體系。傷寒的定義源于《素問》的《熱論》上的一句話“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，這就是傷寒的定義，熱病都是傷寒?！峨y經(jīng)五十八難》：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”其中“傷寒有五”之傷寒為廣義傷寒，五種之中的傷寒為狹義傷寒。內(nèi)經(jīng)傷寒是廣義的，難經(jīng)狹義的，廣義的包括《難經(jīng)》的五個傷寒。 2.病脈證并治分離 致傷寒脈法失傳 在張仲景的《傷寒》上是以六淫為病因的。六氣指的是風(fēng)寒暑濕燥火，是自然界正常的氣的運動方式，在沒有太過和不及的情況下，是正氣，自然界和我們?nèi)梭w都需要風(fēng)寒暑濕燥火，只有太過和不及的情況下，超過我們?nèi)梭w的承受能力變?yōu)橹虏∫蛩貢r稱為六淫。傷寒以六淫為病因，結(jié)合我們本身的體質(zhì)情況，來說病證，病機，脈象和治則的，是這樣的一部著作。我們經(jīng)常提臟腑辯證，八綱辯證，三焦辯證，氣血津液辯證，六經(jīng)辨證是后人提出的，張仲景在《傷寒》上一句也沒提六經(jīng)。在《內(nèi)經(jīng)》上六經(jīng)指得是太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰。在《傷寒》的辨證體系中，指的是太陽病，而不是太陽經(jīng)病，《傷寒》和《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)所涵蓋的內(nèi)容有很大不同。比如說，太陽病，包含了足太陽膀胱經(jīng)，手太陽小腸經(jīng)，因為肺主皮毛，所以它還包含了手太陰肺經(jīng)的病變，后世為了簡化，把張仲景的辯證體系歸納為六經(jīng)辨證體系，實際上《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)和《傷寒》六經(jīng)的內(nèi)容是不同的?！秱飞系臉?biāo)題都是辨什么什么病脈證并治，先說是什么病，這個病有什么證，有什么脈象，根據(jù)證和脈分析病機，然后再導(dǎo)出治法。從這點上很明確的表明了張仲景的六經(jīng)包括臟腑，經(jīng)絡(luò)，氣血，津液的生理功能和病理變化。并且張仲景在《傷寒》和《金匱》上還突出了根據(jù)時間和人體抗病能力的強弱，病因的屬性病情緩急等綜合因素，把外感疾病的發(fā)展變化，演變過程，及各種癥候分析綜合歸納，從而指出病變的部位，寒熱的性質(zhì)，邪正消長的程度，疾病發(fā)展的趨向，損及何藏，何腑，疾病的轉(zhuǎn)歸，如何立法，如何治療的問題。如果我們通篇分析的時候，我們會發(fā)現(xiàn)張仲景采用的是癥候加脈象。張仲景是把病癥脈有機地結(jié)合在一起的，而后世的脈法，王叔和的《脈經(jīng)》的杰出貢獻就是對脈象做了一個規(guī)定，從整體的辨證中拿出去，在那個部位摸到什么脈主什么病，形成了以脈對證的對應(yīng)關(guān)系，失去了張仲景的傷寒病證脈有機結(jié)合的關(guān)系。后世醫(yī)家，包括研究《傷寒》的醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒》的脈經(jīng)上面欠缺了，象以方類證，以法類證，還有的搞六經(jīng)的氣化，幾乎都是在醫(yī)理的推論上重復(fù)著，很少有人在脈象上去正常的解釋，正確地去對待，傷寒成書1700多年了，但是傷寒的脈法是失傳的。因為脈法非常難說，也難掌握。不但要掌握醫(yī)理，脈理，最不可缺少、最難辦的是長期的對脈象的觀察，我理解這些大家們因為脈學(xué)太難搞了，搞點容易的，為了在醫(yī)學(xué)上占有一定的地位，就拼命的讀書寫東西，把本來挺簡單的東西寫得晦澀難懂，讓大家看不懂，讓大家覺得他很高深。對那些儒醫(yī)，我基本抱有這樣的觀點。 3.雜病發(fā)熱屬傷寒嗎？ 說到這，因為熱病歸屬傷寒，《傷寒論》側(cè)重于外感熱病，《金匱》側(cè)重于內(nèi)傷雜病。我們提出這樣一個疑問，內(nèi)傷雜病的發(fā)熱是不是算作傷寒之中？“《素問?熱論》里有很明顯的定義：”今夫熱病者，皆傷寒之類也”，舉一個現(xiàn)實例子，我們知道腫瘤患者，中晚期伴有發(fā)熱，剛開始時，用一點退燒藥（西醫(yī)的退燒藥），就能退下去，但是很快又上去。假定不用退燒藥，基本上遵循早晨比較輕，中午比較好，下午就熱，晚上高一點這樣的規(guī)律。西醫(yī)作不出解釋，中醫(yī)解釋為熱為毒，這種解釋對不對？我在診斷這些病人時碰到發(fā)熱，診斷沒有問題，摸他們脈象，包括肺癌的、肝癌的、卵巢癌的，脈象普遍沒有熱象，也沒有毒象。熱時應(yīng)該浮數(shù)，毒出現(xiàn)弦硬，普遍的陰脈出現(xiàn)的比較多，不管這些人的證，基本遵循脈象上摸到什么就用什么，這些發(fā)熱的病人，摸到陰脈用大熱的藥：附子，肉桂，干姜，桂枝，吳茱萸，丁香，小茴香都曾經(jīng)用過，炮附子用到３０克以上，再配合干姜桂枝肉桂，燒在幾天之中就能緩解。腫瘤能不能治好，非常難說，或者說治好的幾率不大，單這一個證狀發(fā)燒來說，大熱的藥就可以退燒，這怎么解釋？陰脈一般是虛證寒癥，需要溫里溫中。 4.上魚際脈中的寒傷陽 上竟上者，指的是超過腕橫紋，上升魚際這個位置，是診頭部疾病的。頭部疾病包括五官科在腕橫紋都可以摸到。古籍描述不多。 三、臟腑辨證 六經(jīng)的辨證，在《傷寒》上通篇找，沒有這個提法，在太陽病上，不只包括太陽經(jīng)，還包括手太陰肺經(jīng)的病變，在六經(jīng)辨證體系當(dāng)中，還結(jié)合臟象辨證，也就是后世所謂的八綱辯證、臟腑辨證都被張仲景非常融洽的有機的揉合在一起。 1.六經(jīng)辨證和八綱辯證的關(guān)系 后世把八綱辨證提到很重要的位置，八綱以陰陽為總綱，寒熱表里虛實作為八綱辨證的綱領(lǐng)性的東西。六經(jīng)辨證和八綱辯證他們之間的關(guān)系是什么？ 《傷寒》上有這樣一句話：“病發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也”。其實這句話就指出了在六經(jīng)當(dāng)中發(fā)熱惡寒的發(fā)于陽的，無熱惡寒的發(fā)于陰的，就和八綱辯證的陰陽套上關(guān)系了，在《傷寒》中把太陽病，少陽病，陽明病叫三陽病，把太陰厥陰少陰叫三陰。從病的屬性上來說，三陽病多屬于實證，熱病，概括為陽證。三陰病多屬于虛證，寒證，概括為陰證。一句“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽，無熱惡寒者發(fā)于陰”就把八綱中陰陽和六經(jīng)結(jié)合到了一起。 再有，八綱辨證中的“表里”在《傷寒》中，一般來說三陽病屬表，太陽病屬表，少陽半表半里，陽明病有一部分人入里發(fā)熱成為腑證，但是原則上，三陽病屬表，三陰病屬里。這樣，《傷寒》上的三陽病和三陰病就和八綱的表里結(jié)合到一起了。 再有就是寒熱，辨疾病的性質(zhì)。像這些熱癥，就是陽邪偏盛。相對來說，陰邪偏勝的，比較沉靜的就是寒證。在《傷寒》中，寒熱論述比較多，比如說：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也,白虎湯主之”，表面上是傷寒，實際是里有熱，是真熱假寒。再比如：“少陰病，下利清谷，里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤”。辨的是少陰的寒化證，是真寒假熱癥。再比如同樣是下利的證，有屬寒屬熱的不同，下利不渴的內(nèi)有寒，下利口渴的內(nèi)有熱。辨寒熱是張仲景的《傷寒》里非常重要的一個內(nèi)容。 再有就是八綱辨證里的虛實，虛實是辨邪正盛衰的一個方法。實指的是邪氣實，虛指的是正氣虛。在《傷寒》里，這方面的內(nèi)容也比較多。 這就是六經(jīng)辨證和八綱辯證的關(guān)系，他們是有機地結(jié)合在一起，不分主次，并不是割裂開的。同樣《傷寒》的六經(jīng)辨證和臟腑辨證也是這樣的關(guān)系。在后世的醫(yī)家中，臟腑辨證不是最重要的，需要說明的是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容就是“藏象學(xué)說”。五臟、六腑、肢節(jié)、九竅這些東西通過經(jīng)絡(luò)而有機地結(jié)合在一起，經(jīng)絡(luò)是一種功能，它執(zhí)行的是藏象正常的生理功能，不管外感病還是內(nèi)傷雜病，它的終點都要歸到入臟腑上面。我們知道經(jīng)絡(luò)在表，表明病位淺，病情輕，入腑就重，如果入臟就表明病情更嚴(yán)重了。在辨證關(guān)系上，《傷寒》主要講的是外感熱病，《金匱》主要講的是內(nèi)傷雜病，并不是說傷寒的六經(jīng)辨證體系不適合內(nèi)傷雜病的辨證，但是六經(jīng)辨證也不能完全取代臟腑辯證。 2.雜病多用臟腑辨證 在現(xiàn)代，治療糖尿病，治療肥胖病，很多家的觀點都把肥胖歸于脾虛，脾濕內(nèi)蘊，在脾虛的基礎(chǔ)上辨出寒濕內(nèi)停、痰飲。好多發(fā)表在雜志上的文章，以脾虛論肥胖如何如何，以脾虛論糖尿病如何如何，從寫論文的角度沒有問題，他論點明確，論據(jù)充足，結(jié)論比較合理。但是他們恰恰忘了一點，脾虛的依據(jù)是什么？僅僅一句脾失健運造成了清陽不升說明不了什么，脾虛應(yīng)該出現(xiàn)的癥狀象“腹?jié)M不欲食，腹脹，時瀉利，”脾虛的脈象是什么，脾虛在右關(guān)位出現(xiàn)細脈。就是依據(jù)對一句話的分析，就無現(xiàn)的擴展，這是一方面。 還有，在雜志上或者在民間中醫(yī)網(wǎng)站上都可以看到，簡單地把糖尿病歸屬于消渴病，對消渴病的解釋往往依據(jù)《傷寒論》上厥陰病篇對消渴的描述，就認為消渴就是厥陰病，應(yīng)該說，這些描述起碼是不正確的，因為《傷寒》講的是外感熱病，講的是熱邪順經(jīng)去傳，傳到厥陰經(jīng)以后才出現(xiàn)的消渴，他和我們?nèi)粘Ｋ姷奶扉L日久積累的雜病造成的消渴發(fā)病機制不是一回事。并且，現(xiàn)在所謂的糖尿病有很大一部分不是消渴病，他們沒有消渴病的癥狀，它的病位定在什么地方？應(yīng)該定在六經(jīng)的哪一經(jīng)上？定在臟腑辯證的哪一臟哪一腑上？傷寒所采用的六經(jīng)辨證體系，同樣適合與內(nèi)傷雜病，內(nèi)傷最多采用的是臟腑的辯證。 四、浮脈 1.浮位表淺 浮脈應(yīng)該成為一個系列的，因為浮脈涉及的問題很多，相兼脈比較多，我們在說正常季節(jié)脈時比較詳細地介紹了浮脈，并且把后世脈法中對浮脈的規(guī)定也比較明確地表示出來了。浮脈的脈形就是一個位置的關(guān)系，位置比較表淺，輕取即得，重按稍減而不空。 2.浮脈主病 后世脈法對浮脈主病的問題，后世脈法簡單的說浮脈重于外感而疏于內(nèi)傷，我們診浮脈時我們注意以下三點，第一寸關(guān)尺是不是都是浮脈；第二個是哪個部位獨浮，“獨處藏奸”，“獨者病”；第三個是其它脈象基礎(chǔ)上是不是兼有浮脈。寸關(guān)尺三部都是浮脈一般情況下主外邪，同時兼有身熱；哪個部位出現(xiàn)浮脈，主什么？比如左寸脈出現(xiàn)浮脈：主的是心氣的虛，兼有數(shù)而無力主心陽虛；左關(guān)浮主肝經(jīng)氣火的有余，肝經(jīng)的氣火有余，也可以見到浮數(shù)弦；左尺浮脈，有的醫(yī)家認為主癃閉，小便難，這個現(xiàn)在見到得不多，如果左尺脈浮又見到咳嗽、喘、汗出，主腎不納氣。右寸浮主外感；右關(guān)浮主胃氣虛弱；右尺浮，兼細數(shù)主腎的虛衰，或叫相火妄動。后世脈法浮脈主病基本上就是這些。 3.脈浮作為先決條件 《傷寒》第一條“太陽之為病，脈浮,頭項強痛而惡寒”，這是一個定義，就是什么叫做太陽病，太陽病的標(biāo)準(zhǔn)就是這八個字：脈浮頭項強痛惡寒。在開篇的第一條，第一個標(biāo)出的就是“脈浮”，第二個標(biāo)出的癥狀是頭項強痛，第三個癥狀是惡寒。在這句話中，惡寒很好理解，就是怕涼；強痛指的是酸沉脹痛，活動不是太靈活，是拘急不舒之意，和頸項的強直不是一回事。像癲癇病人、抽搐、腦出血的，這些人是頸項強直，脖子搬都搬不動。關(guān)于太陽病的定義，其實就這八個字。徐大椿這么認為：“脈浮頭項強痛惡寒八字,為太陽一經(jīng)受病之綱領(lǐng),無論風(fēng)寒濕熱,疫癘雜病,皆當(dāng)仿此,以分經(jīng)定證也”。徐大椿認為,本條所列證候,無論外感、內(nèi)傷皆適用。就像頸椎病，他的典型的癥狀就是頸項的強痛，按照六經(jīng)的辨證，起碼應(yīng)該定在太陽經(jīng)，實際當(dāng)中還牽扯到陽明經(jīng)少陽經(jīng)。關(guān)于太陽病的定義，在實際當(dāng)中往往發(fā)熱和惡寒是并見的，為什么張仲景不把發(fā)熱作為太陽病的標(biāo)準(zhǔn)？我們在實際中見到發(fā)熱惡寒，頭項強痛，同時見到的一個必須的條件就是脈浮，如果不是脈浮，而是陰脈，起碼是表里同病，發(fā)表就要小心。假定脈不是浮是洪大的，就是太陽和陽明同病。辨太陽病時，脈浮是最重要的條件之一，重要到什么程度，頭項強痛癥狀可以非常輕，惡寒可以有，也可以非常輕，脈浮作為先決條件。 |
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來自： 洪荒之狼 > 《中醫(yī)辨癥文摘》
