老年人18導聯(lián)心電圖與冠脈造影分析

張遠征 問肅生 趙成 洪志斌 賈亞煒 卿楠

 天水市第一人民醫(yī)院

【摘要】

目的探討18導聯(lián)心電圖（ECG）對老年人冠心病的診斷價值。方法對274例65歲以上老年患者行18導聯(lián)ECG及冠狀動脈造影檢查，對檢查結果進行回顧性分析。結果 274例中造影陽性者186例，占67.9%；有疑似ECG缺血性改變或梗死性改變者172例，占62.8%；ECG正常者102例，占37.2%。

結論增加ECG檢查的導聯(lián)數(shù)，可提高其臨床診斷價值，18導聯(lián)ECG可作為冠心病診斷的首選檢查項目。

【關鍵詞】

心電圖；冠狀動脈造影；冠心??；老年人；18導聯(lián)

心電圖（ECG）多年來廣泛應用于臨床，對于冠心病的診斷，占據(jù)著其他檢查所不能替代的輔助地位；常規(guī)12導聯(lián)ECG容易對后壁和右室缺血性改變造成漏診,而18導聯(lián)ECG在一定程度上可彌補這一不足〔1〕，尤其老年人冠心病臨床表現(xiàn)往往不典型,故行18導聯(lián)ECG對其有更加重要的臨床意義。但相關性研究國內(nèi)報道較少，本文通過對274例擬診為冠心病的老年人18導聯(lián)ECG與冠狀動脈造影（CAG）結果進行回顧性分析，探討18導聯(lián)ECG對老年人冠心病的臨床診斷價值。

1  材料與方法

1.1  對象 

2004年6月至2008年12月在我院心內(nèi)科住院65歲以上老年疑似冠心病患者274例，其中男性179例，女性95例，年齡65～88（平均70.3）歲。入院均行18導聯(lián)ECG（常規(guī)12導聯(lián)和正后壁V7、V8、V9和右室V3R、V4R、V5R6個導聯(lián)）和冠狀動脈造影檢查。

1.2  設備儀器和測量 

在入院時記錄18導聯(lián)ECG，測量3～4個完整的PQRST波群，取其平均值，測量指標包括ST段、Q波、T波改變及束支傳導阻滯等。

測量標準為：損傷型ST段抬高以出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mV；病理性Q波以Q波時限大于40 ms，Q/R>1/4作為標準；ST段下移以PR段作為基線，QRS波群終點后60～80 ms處測量ST段偏移以ST段下移≥0.05 mV；T波倒置或低平，以T波負向為T波倒置、T波低于同導聯(lián)R波的1/10作為T波低平〔2，3〕；完全性左束支傳導阻滯（LBBB）、左前分支阻滯（LAFB）、完全性右束支傳導阻滯（RBBB）、房顫(AF)均視為異常。

同一份ECG出現(xiàn)多種異常表現(xiàn)分次計算；如ST段抬高合并異常Q波、T波倒置、束支傳導阻滯可分為1～4個計算指標；異常Q波合并T波倒置低平或ST段下移、束支傳導阻滯為1～4個指標分次計算；ST段下移合并T波倒置或低平為1～2個指標分次計算；V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R出現(xiàn)上述情況依次類推；上述指標合并出現(xiàn)AF等其他異常情況亦采用類似方法統(tǒng)計。但對于LBBB、LAFB、RBBB合并出現(xiàn)ST段下移者即以束支傳導阻滯為計數(shù)指標不再將ST段下移做另行統(tǒng)計。

CAG采用我院介入中心德國西門子公司生產(chǎn)的Siemens  AxiomArtis FA心血管專用造影機，由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師負責操作完成。入路采用經(jīng)橈動脈或股動脈途徑，根據(jù)病變情況，左冠狀動脈至少投照4個體位：左前斜位頭位（LAO45°+ Cran25°）、后前位頭位（AP+Cran35°）、左前斜足位（LAO45°+Cand30°）、右前斜足位（LAO30°+Cand25°），右冠狀動脈至少投照2個體位：后前位頭位（AP15～20°）、左前斜（LAO45°），必要時加其他體位至冠狀動脈各段能夠充分顯示。根據(jù)美國心臟病協(xié)會的標準，判定冠狀動脈狹窄程度和病變范圍〔4〕。對檢查結果進行分析匯總。

1.3  統(tǒng)計學方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行配對χ2檢驗。

2  結果

2.1  ECG與CAG符合冠心病診斷的比較 

274例ECG與CAG兩種檢查方法結果一致者200例（73.0%）；正常結果一致者58例（56.9%），不一致者74例（27.0%），兩種檢測方法無明顯差別。274例中CAG陽性者186例，其中ECG陽性者142例（真陽性），陰性44例（假陰性）；CAG陰性者88例，其中ECG陽性者30例（假陽性），陰性58例（真陰性）。以CAG做標準18導聯(lián)ECG檢出冠心病的敏感性為76.3%，特異性為65.9%，預測準確性為73.0%，誤診率34.1%，漏診率23.7%。

2.2  ECG的不同改變與CAG結果比較 

與CAG對比，ECG的不同改變對于冠心病的診斷意義不同，ST段抬高的100％，異常Q波的96.2％，ST段下移的84.5％， T波倒置或低平82.4%，LBBB 82.8%，LAFB 79.4%，V7、V8、V9異常者80.0%，V3R、V4R、V5R異常者78.0%診斷為冠心病，與正常ECG組比較差異有顯著性(P<0.001)。af><0.05)，而rbbb cag陽性者與正常ecg組比較無顯著性差異(p="">0.05)，見表1。表1  心電圖各指標改變與冠脈造影的比較〔n（略）〕

3  討論

CAG是能直接觀察冠狀動脈形態(tài)的診斷方法，目前醫(yī)學界稱其為冠心病診斷的“金標準”，CAG陽性可明確診斷為冠心病，但其陰性結果卻不能否定冠心病，這是其不足之處。

ECG診斷冠心病具有快速、無創(chuàng)、價廉、可重復、簡便易行、患者易于接受的優(yōu)點。損傷性ST段抬高常與心肌有持續(xù)的嚴重缺血性改變有關。持續(xù)性ST段下移改變多由各種原因的心肌病、高血壓性心臟病等所引起，對預測冠狀動脈狹窄意義不大，而與癥狀相關聯(lián)的動態(tài)STT改變常常是冠狀動脈供血不足的重要指標〔5〕。T波低平或倒置往往是冠狀動脈慢性供血不足的表現(xiàn)，T波對稱倒置常為心肌內(nèi)缺血，部分可伴有異常Q波。異常Q波常為心肌有壞死性改變的ECG表現(xiàn)。在冠狀動脈病變患者中，LBBB的出現(xiàn)與更廣泛的心肌病變、更嚴重的左心室功能不全和生存率降低相關。LAFB常見的相關心臟病有心肌梗死，尤其是左前降支冠狀動脈阻塞以及退行性的病變。RBBB為一般人群中可常見的發(fā)現(xiàn)，可無器質(zhì)性心臟病，但是新發(fā)生的RBBB卻有較高預測的冠心病的可能〔6〕。

心房顫動是持續(xù)性快速心律失常中最常見的一種,冠心病與心房顫動往往沒有因果關系，但發(fā)生心房顫動的患者如有心絞痛病史，且心絞痛發(fā)作時伴有典型缺血性心電圖變化，其病因為冠心病的可能性大。V7、V8、V9導聯(lián)ST段抬高及病理性Q波的出現(xiàn)常為正后壁心肌梗死的表現(xiàn)，其R波幅的降低常提示有前間壁心梗的可能；背導T波倒置對發(fā)病時間較長的PAMI尤其具有診斷價值〔7〕。V3R、V4R、V5R出現(xiàn)寬大QS型及Q波，ST段抬高，提示有急性右室梗死，同時右胸導聯(lián)R波的異常增高亦常能提示正后壁心肌壞死。

老年人冠心病一般病程較長，慢性病變者居多，冠脈病變較重且多支病變常見，老年人ECG異常者多見，ECG對老年人尤其重要。檢出率隨著年齡的增長而增加,老年人的ECG異常以缺血性改變居多，非缺血性改變較少；與年輕人比較，老年患者多為無癥狀不典型心肌缺血，ECG有心肌缺血的改變而無癥狀（無癥狀性心肌缺血），據(jù)報道在65歲以上老齡患者約占50%。年齡超過60歲以后,冠狀動脈的最大流量僅相當于正常年青人的65%，雖然臨床上無心絞痛發(fā)生,但在心電圖中可表現(xiàn)為STT改變,甚至異常Q波；早期發(fā)現(xiàn)STT改變和異常Q 波對老年人缺血性心臟病的診斷具有重要的意義〔8〕。

ECG及CAG均為冠心病的診斷方法，CAG費用較大，有一定創(chuàng)傷性，技術及設備要求都較高，一些老年人亦不愿接受，目前在我國尚不能普遍開展并作為冠心病診斷的首選方法。

臨床ECG設備和操作簡單，價格低廉，而目前ECG仍存在許多難題，“假性變化”就是其中之一，由此導致其對冠心病診斷敏感性較好，特異性較差，準確性偏低的局面，因此對于一些疑似患者同時行右胸及正后壁導聯(lián)檢查，可以提高ECG對冠心病的檢出率，建議生產(chǎn)廠家今后能將目前的標準12導聯(lián)心電圖機設定為18導聯(lián)的心電圖機。

同時臨床醫(yī)生當ECG存在疑問時,應注意結合患者的病史、一般狀態(tài)、主訴、既往史等，切不可輕易放過或草率診斷,應根據(jù)情況,適當增加檢查項目,如心臟彩超、動態(tài)心電圖等，必要時借助CAG以避免誤診和漏診。

此外，本組所觀察病例均為收住入院的老年疑似冠心病人，ECG有異常表現(xiàn)者CAG陽性率較高，可能與所觀察的對象有一定局限性有關。