臨床表現(xiàn)

急性起病.發(fā)熱.咳嗽.咳痰（白痰.黃痰）.咳血或血痰.胸痛.呼吸困難

分類

按解剖分類：大葉性肺炎（肺泡性）.小葉性肺炎（支氣管性）.間質性肺炎

按病因分類：細菌性肺炎.非典型病原體肺炎（如支原體肺炎.軍團菌肺炎）.病毒性肺炎.肺真菌病.理化因素所致肺炎（如放射性肺炎.胃酸吸入引起化學性肺炎等）

按患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）  指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）入院48h后

常見病原體：

無感染高危因素患者：依次為肺炎鏈球菌.流感嗜血桿菌.金黃色葡萄球菌.大腸桿菌.肺炎克雷伯桿菌.不動桿菌屬
 有感染高危因素患者：為銅綠假單胞菌.腸桿菌屬.肺炎克雷伯桿菌等.金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢

肺炎的藥物治療

社區(qū)獲得性肺炎

（1）  青壯年和無基礎疾病的CAP患者.常用青霉素類.第一代頭孢菌素.大環(huán)

內酯類耐藥率高.不單獨用.對耐藥肺炎鏈球菌可用對呼吸道感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星.吉米沙星和左氧氟沙星）
 （2）老年人.有基礎疾病或需要住院的CAP——常用氟喹諾酮類.第二.三代頭孢菌素.β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑.或厄他培南.可聯(lián)合大環(huán)內酯類

醫(yī)院獲得性肺炎

第二.三代頭孢菌素.β-內酰胺類.β-內酰胺酶抑制劑.氟喹諾酮類或碳青霉烯

用藥與健康提示

肺炎的抗菌藥物治療應盡早進行.一旦懷疑馬上給予首劑抗菌藥物.穩(wěn)定后靜轉口.　　

觀察療效時間：抗菌藥物治療后48～72h應對病情進行評價.治療有效表現(xiàn).體溫下降.癥狀改善.臨床狀態(tài)穩(wěn)定.白細胞逐漸降低或恢復正常.而X線胸片病灶吸收較遲.如72h后癥狀無改善.其原因可能有：藥物熱
 藥物未能覆蓋致病菌.或細菌耐藥

特殊病原體感染如結核分枝桿菌.真菌.病毒等
 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）.

非感染性疾病誤診為肺炎

療程：肺炎的抗菌藥物療程至少5天.大多數(shù)患者需要7～10天或更長療程
 停藥指征：體溫正常48～72h后.無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物
 肺炎臨床穩(wěn)定標準為：①T≤37.8℃.動脈血氧飽和度≥90%或PaO₂≥60mmHg；
 高危人群可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗：
 ①流感疫苗重點推薦人群為：6～35個月的嬰幼兒.60歲以上的老年人. 慢性病患者及體弱多病者.醫(yī)療機構和服務行業(yè)從業(yè)人員.流感疫苗的防護時間多是半年左右.一般在9～11月接種
 ②肺炎球菌疫.免疫功效可維持5年

臨床表現(xiàn)

典型癥狀：有哮鳴音的呼氣性呼吸困難.癥狀可在數(shù)分鐘內發(fā)作.持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天.經平喘藥物治療后緩解或自行緩解.夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征.還有運動型哮喘.不典型哮喘.咳嗽變異性哮喘（CVA）.胸悶變異性哮喘

分期

1.急性發(fā)作期

輕度：步行或上樓時氣短.聞及散在哮鳴音.肺通氣功能和血氣檢查正常
 中度：稍事活動感氣短.聞及響亮.彌漫的哮鳴音.心率增快.可出現(xiàn)奇脈

重度：休息時感氣短.只能發(fā)單字表達.聞及響亮.彌漫的哮鳴音

危重：不能講話.嗜睡.意識模糊.胸腹矛盾運動等.喘鳴音減低或消失

2.慢性持續(xù)期：患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作.但在相當長的時間內仍有不同頻度和不同程度的喘息.咳嗽.胸悶等癥狀.可伴有肺通氣功能下降

藥物作用特點及注意事項

1.   糖皮質激素

吸藥后用清水漱口.病情嚴重時不能以吸入治療替代全身激素治療

②口服.用于控制發(fā)作.（全身）吸入激素無效或需要短期加強治療

藥物種類：常用潑尼松和潑尼松龍.起始劑量30～60mg/d，→10≤mg/d.注意：不主張長期口服激素用于延長哮喘緩解期。
 兒童用藥：全身應用糖皮質激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物.一般口服潑尼松1～2mg/kg/d。

③靜脈.用于控制發(fā)作.（全身）重度或嚴重哮喘發(fā)作時及早靜脈給

藥物種類：氫化可的松琥珀酸鈉100～400mg/d.或甲潑尼龍80～160mg/d
 注意：無激素依賴傾向者可在3～5天內停藥
 兒童用藥：重癥靜脈注射氫化可的松琥珀酸鈉5～10mg/（kg·次）.或甲潑尼龍1～2mg/（kg·次）.根據病情可間隔4～8h重復使用

2.β₂受體激動劑

短效（SABA）4～6h沙丁胺醇.特布他林.性發(fā)作的首選藥物吸入.口服.靜脈.按需間歇使用.不宜單一.長期使用

主要不良反應:心悸.骨骼肌震顫和低鉀血癥

長效（LABA） 10～12h　

福莫特羅（快）數(shù)分鐘起效.沙美特羅（慢）30分鐘起效不能單獨用于哮喘治療

3.白三烯受體阻斷劑

是目前除糖皮質激素外唯一可單獨使用的哮喘控制性藥物.
 尤適用于阿司匹林哮喘.運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者
 常用藥物：孟魯司特和扎魯司特.

4.磷酸二酯酶抑制劑（茶堿類） 

增強呼吸肌的力量.舒張支氣管.氣道抗炎作用.夜間哮喘癥狀的控制
 安全有效濃度為6～15μg/ml.每日最大用量一般不超過1.0g
 慎用和禁用：發(fā)熱.妊娠.小兒或老年.肝.心.腎功能障礙及甲亢
 藥物相互作用：合用西咪替丁.喹諾酮類.大環(huán)內酯類.普萘洛爾等藥物可影響茶堿代謝而使其排泄減慢.應減少用藥量

5.抗膽堿藥

舒張支氣管（比β2受體激動劑弱）；減少痰液分泌.
 短效抗膽堿藥：異丙托溴銨哮喘急性發(fā)作.適用于夜間哮喘及多痰者
 長效抗膽堿藥：噻托溴銨只有干粉吸入劑.哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺

6.IgE抗體

阻斷游離IgE與IgE效應細胞表面受體結合.主要用于：重癥哮喘患者
 使用方法：為每2周皮下注射1次.持續(xù)至少3-6個月

用藥與健康提示

①吸入型糖皮質激素（ICS）不適宜用于急性哮喘患者.不應作為哮喘急性發(fā)作的首選
 ②用量：起始劑量和  維持吸入劑量（分2～4次給予，一般連續(xù)應用2年）
 ③忌用可以誘發(fā)哮喘的藥物（阿司匹林.普萘洛爾.嗎啡）.嗎啡可用于心源性哮喘

臨床表現(xiàn)

咳嗽.咳痰.體征 “桶狀胸”長期缺氧出現(xiàn)口唇紫紺.杵狀指.呼吸困難.全身異常（肺外表現(xiàn)）

分期

1.穩(wěn)定期：咳嗽.咳痰.氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微
 2.急性加重期：持續(xù)惡化.咳嗽氣急加重.痰量增多呈膿性或粘膿性（感染）

治療

急性加重期

①  首選短效支氣管舒張劑（沙特異）吸入或茶堿類靜脈應用

②必要時可短期加用口服或靜脈糖皮質激素
 ③促進排痰.加強營養(yǎng)支持.保持大便通暢

COPD穩(wěn)定期

①應規(guī)律應用β2受體激動劑.抗膽堿能藥物等支氣管舒張劑
 ②FEV1＜50%預計值且有臨床癥狀及反復加重的COPD患者可長期規(guī)律吸入激素.并推薦聯(lián)合應用β2受體激動劑為宜
 ③穩(wěn)定期不主張應用口服或靜脈激素

用藥注意事項

1.規(guī)范應用白三烯受體阻斷劑：起效慢.作用弱.一般連續(xù)應用4周后才見療效
 　（1）在治療COPD時不宜單獨應用.對12歲以下兒童、妊娠及哺乳婦女慎用
 ?。?）高濃度的扎魯司特可抑制CYP1A2，競爭性抑制氨茶堿的代謝.使茶堿C增高

2.規(guī)范應用黏痰調節(jié)劑

（1）司坦類黏液調節(jié)劑對消化道潰瘍者慎用.對心.肝功能不全者謹慎應用
 （2）在使用司坦類黏液調節(jié)劑后暫緩應用強效鎮(zhèn)咳劑.以免堵塞氣道

3.規(guī)范應用磷酸二酯酶抑制劑（茶堿類）
 禁用：對急性心肌梗死.嚴重心肌炎.活動性消化潰瘍者.驚厥者
 慎用：對心律失常.青光眼.充血性心力衰竭.肺源性心臟病者.高血壓

冠心病、嚴重低血氧癥.甲狀腺功能亢進者.妊娠及哺乳期婦女慎用
 4.規(guī)范應用過敏介質阻釋劑:（1）酮替芬.（2）色甘酸鈉 只用于預防哮喘發(fā)作

患者教育

戒煙.防寒保暖高脂.低糖膳食.低濃度氧療.晨起清潔口腔咳深部痰送檢

學會自我控制疾病的技巧：呼吸操訓練.如腹式呼吸.縮唇呼吸鍛煉.吹氣球等.加強康復鍛煉.如散步.踏車等.減少氧耗量增大潮氣量.消除肺內氣體陷閉

慎用鎮(zhèn)靜藥.能抑制呼吸.可用少量鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛.但禁用嗎啡.可待因       

臨床表現(xiàn)

全身癥狀：午后低熱.乏力.食欲減退.消瘦.盜汗等.也稱結核中毒癥狀
 呼吸系統(tǒng)癥狀.咳嗽.咳痰.咯血.胸痛.呼吸困難

分型

1.原發(fā)型肺結核（第一次感染）多見于少年兒童.無癥狀或癥狀輕微
 2.血行播散型肺結核.急性粟粒型肺結核（重癥）多見于嬰幼兒.免疫力低下的人
 3.繼發(fā)型肺結核（潛伏的結核又猖獗）多發(fā)生在成人.病程長.易反復
 根據肺部影像學特點.分為：浸潤性肺結核.空洞性肺結核.結核球干酪樣肺炎.纖維空洞性肺結核（傳染源）和結核性胸膜炎

治療藥物

早期殺菌活性藥物：煙肼.利福平.乙胺丁醇.鏈霉素.阿米卡星

滅菌活性藥物：異煙肼.利福平.吡嗪酰胺

防止耐藥的藥物：異煙肼.利福平.乙胺丁醇.氧氟沙星.左氧氟沙星.莫西沙星.克拉霉素

用藥注意事項

異煙肼：主要不良反應. 周圍神經炎（同服B₆）肝功能損害

利福平：肝功能損害.過敏反應.橘紅色尿.不用避孕藥

鏈霉素：聽力障礙.眩暈.腎功能損害

吡嗪酰胺：胃腸不適.肝功能損害.高尿酸血癥.關節(jié)痛

乙胺丁醇：視神經炎.高尿酸血癥.肝損害.13歲以下不用

患者教育

①肺結核患者的消毒與隔離（煮沸.燒.爆嗮.卡介苗接種）

②口服抗結核藥應早晨空腹頓服.如果耐受性較差.可由醫(yī)生決定改為返回后或分服