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肺炎診斷，什么靠譜？肺炎治療一定需要抗菌素嗎? 整理｜爾冬臣 講者｜王樹云 上海復旦大學附屬浦東醫(yī)院 來源｜醫(yī)學界急診與重癥頻道 一 肺炎診斷，什么靠譜？ 肺炎的診斷標準中涉及臨床表現(xiàn)、影像學、病原學、生物標記物，那么問題來了，到底看哪個能診斷肺炎？ 1. 臨床表現(xiàn)有意義嗎？ 炎癥一般會有發(fā)熱，咳嗽、咳痰，呼吸困難，但是： 2. 影像學改變有特異性嗎? 如下圖所示，兩肺有浸潤性的改變，但是 X 光片“肺炎” 有時不等于“肺部感染”，可能是慢性間質(zhì)性病變、肺損傷、肺梗塞、肺水腫…… 3. 病原學靠譜嗎？ ● 血培養(yǎng)問題：敏感度：陽性率低，少于30% ● 定植與感染鑒別問題 ● “痰菌”＝“感染菌”？ 4. 生物標記物咋么看？ ● “PCT 、CRP”高＝“細菌感染？” ● G試驗、GM高＝“真菌感染” ？ ● PCT： 正常情況下，是降鈣素的前體。 健康人血液中濃度非常低，<> 當細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)。 病毒感染或自身免疫病時水平很低 5. PCT 或許是診斷細菌感染的不錯指標 相比其它參數(shù)，PCT的診斷靈敏度和特異性最高！ 6. 真菌血清學檢查評價，目前開展的 G 試驗假陽性多 ● GM 試驗：半乳甘露聚糖可用于早期及治療時的監(jiān)測 ● G 試驗：1，3-β-D-葡聚糖的檢測可以用于檢測內(nèi)毒素，它可提示侵襲性真菌的存在，但對曲霉不具有特異性、肺炎治療一定需要抗菌素嗎? 二 肺炎治療一定需要抗菌素嗎? 機化性肺炎、間質(zhì)性肺炎、過敏性肺炎治療不需要用抗菌素？來，看兩個病例↓ 病例一 (發(fā)熱、皮疹、呼吸困難） 患者，男性，25 歲，發(fā)熱 4 天，軀干、四肢靶形紅斑 3 天伴胸悶氣急 1 天。 入院前 4 天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫 38.5 度，予以“頭孢呋辛 3.0/天靜滴 × 2 天，后患者出現(xiàn)軀干、四肢、面部多發(fā)紅斑、環(huán)形紅斑伴發(fā)熱 39.8 度伴胸悶氣急。體檢：神智清楚，呼吸急促呈端坐呼吸，R 30 次/分、BP 85/5 mmHg、左眼球結膜充血。 化驗： CRP > 190mg/L、白細胞 22.5 × 10^9/L、肌鈣蛋白：0.57、proBNP：26796、心電圖：竇性心動過速、胸片：兩肺彌漫性滲出問題 該患者診斷是”肺炎”?（發(fā)熱、白細胞高、胸片有肺炎表現(xiàn)）要不要用抗菌藥物？過敏性肺炎不需要用抗菌素！ 病例二（H7N9) 患者，男性，56歲。既往史：否認慢性疾病史。個人史：長期酗酒，吸煙。流行病學史：有活禽接觸史，發(fā)病前約 1 周去菜場買雞。 1 月 6 日，出現(xiàn)發(fā)熱，T：41度，血常規(guī)正常，胸片正常。 1 月 7 日，于華山北院就診，補液對癥治療 2 天后出現(xiàn)氣急，呼吸困難，胸片及 CT 顯示右肺彌漫性間質(zhì)性改變，血氣分析：嚴重低氧血癥 。 1 月 9 日晚，120 送入我院搶救室。 1 月 10 日晨，收入急診重癥監(jiān)護室。 病情進展過程： 1 月 10 日 11 AM，鼻插管機械通氣。 1 月 11 日 0：30 AM，因右側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流。 1 月 12 日 4 PM，突發(fā)氣促加重，氧合不能維持，重置胸腔閉式引流并于 10 PM 行血液凈化治療 1 月 13 日 9:15 AM，患者心率下降，血壓測不出。 1 月 13 日 9：50 AM，宣告臨床死亡。 治療經(jīng)過 1 月 9 日 不是所有的“肺炎”都真的是肺炎，不是所有的“肺炎”都要抗生素治療。
注：肺炎診治流程 1. 急性重癥病毒性肺炎治療要點
2. 如何區(qū)分重度細菌感染和非細菌感染？來個病例，實戰(zhàn)演練一下↓
增加 PCT 的檢查后↓
三 抗感染臨床實踐中的幾個問題 單藥治療還是聯(lián)合治療？劑量方案怎樣優(yōu)化？療程多長為宜？降階梯策略是否應當摒棄？ 1. 單藥治療還是聯(lián)合治療？ 由美國、加拿大 28 個ICU，740 例疑診 VAP 患者參與的研究結果顯示： ① 低危難治性GNB：單藥與聯(lián)合治療結果相似； ② 高危難治性GNB ：聯(lián)合治療可以獲得較好細菌學和臨床療效。 2. 劑量方案如何優(yōu)化？ 根據(jù) PK/PD 優(yōu)化給藥，延長輸注時間或持續(xù)改善哌拉西林他唑巴坦的藥代/藥效學指標，延長輸注時間可改善銅綠假單胞菌感染預后。
3. 療程多長為宜？ 對于 PA 感染的診斷不確定或者臨床癥狀在 3 天內(nèi)穩(wěn)定，推薦 8 天療程如果 PA 為 MDR 或 PDR，或者 ICU 經(jīng)過復雜，則推薦 10 ~ 14 天療程。 4. 降階梯策略是否應當摒棄？ 按醫(yī)院自身情況、不同特點制訂“醫(yī)院特定”降階梯策略，其獲益： ① 改善治療的合理性； ② 療程縮短； ③ 多耐藥(MDR)菌感染復發(fā)和萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)定植減少； ④第14天病死率降低。 但是沒有證明降階梯策略有任何指標優(yōu)于“臨床醫(yī)生決策”。應推薦根據(jù)所在地區(qū)和醫(yī)院參考當?shù)夭≡w及其耐藥制定降階梯治療?？煽紤]處方多樣化策略：減少耐藥，調(diào)節(jié)定值。 三 總結 1. HAP（VAP）：單藥與聯(lián)合治療結果相似，但高危難治性 GNB ，聯(lián)合治療更好。 2. 優(yōu)化給藥方案應根據(jù) PK/PD：延長哌拉西林他唑巴坦輸注時間能明顯改善預后。 3. 療程根據(jù)患者感染嚴重情況，一般推薦 5 - 8 天短程治療。 4. 治療策略應多樣化，個體化。
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