血管腔內(nèi)技術(shù)治療大中動(dòng)脈（主髂、髂股動(dòng)脈）閉塞性疾病的效果已得到廣泛認(rèn)同，而用以治療腘動(dòng)脈及遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈，多數(shù)學(xué)者還是持謹(jǐn)慎態(tài)度。但是，近10年來，血管腔內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展迅速，尤其是多種新型導(dǎo)管的相繼問世，血管腔內(nèi)治療的范圍已從大中血管向中小血管擴(kuò)展。目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是：腘遠(yuǎn)端及小腿主干動(dòng)脈的腔內(nèi)治療，主要用于重癥肢體缺血（Critical Limb Ischemia，CLI），以挽救肢體為目的。近年來，有將適應(yīng)證擴(kuò)大到重度間歇性跛行（lifestyle - limiting claudication，LLC）的趨勢。

一、            血管腔內(nèi)治療效果與手術(shù)的比較

設(shè)備和技術(shù)的新進(jìn)展有助于提高膝下動(dòng)脈腔內(nèi)操作的成功率和療效，主要包括非常柔軟的長球囊、切割球囊成形和激光球囊成形術(shù)等；支架有裸支架、被動(dòng)和主動(dòng)抗凝支架、生物可吸收支架等。Bosiers等[Vascular. 2006;14(2):63-9.]總結(jié)了2002年9月～2005年6月443例（Rutherford 4級(jí)355例，5級(jí)82例，6級(jí)6例）681處膝下動(dòng)脈病變，經(jīng)腔內(nèi)治療（單獨(dú)PTA 79例，PTA＋支架300例，準(zhǔn)分子激光成形術(shù)64例）的救肢率和超聲隨訪通暢率，結(jié)果顯示總的初始通暢率和救肢率6個(gè)月為85.2%、97%和1年為74.2%、96.6%，與開放手術(shù)結(jié)果（2年的首次和二次通暢率分別是73％和93％，救肢率是98.5％[J Cardiovasc Surg (Torino). 2006;47(4):437-43])相比較，結(jié)果令人鼓舞。Kudo等[J Vasc Surg. 2006;44(2):304-13]回顧和評(píng)價(jià)了12年來采用腔內(nèi)血管成形加支架治療CLI的效果與外科手術(shù)的比較，即將1993～2004年由同一個(gè)醫(yī)生施行的介入和外科手術(shù)分成3個(gè)時(shí)間段（1993～1996年、1997～2000年、2001～2004年）進(jìn)行比較，共192例病人237條肢體416項(xiàng)操作。平均隨訪23個(gè)月（1～122個(gè)月）。結(jié)果表明：①比較第一和第三階段，初次進(jìn)行腔內(nèi)治療的數(shù)量從15次上升至84次（＋460％），二次施行腔內(nèi)治療的數(shù)量從13次上升至57次（＋340％），而初次手術(shù)的數(shù)量從39次降至20次（－49％），二次手術(shù)從35次降至18次（－49％）（p<0.0001）。第三階段的初次通暢率明顯高于第一和第二階段（P=0.012），而三個(gè)階段的長期效果沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②腔內(nèi)治療已大量取代手術(shù)，對(duì)CLI的初次和二次治療是一個(gè)簡便、安全、有效的操作，③外科手術(shù)可用于不適宜行腔內(nèi)成形或腔內(nèi)治療無明顯改善者。

二、血管腔內(nèi)治療的術(shù)前評(píng)估

慢性下肢動(dòng)脈閉塞癥患者多見于高齡人群，常伴有其他系統(tǒng)慢性疾病。在我國，慢性下肢動(dòng)脈缺血尤以多平面、多節(jié)段動(dòng)脈狹窄或閉塞的居多，約占總數(shù)的2/3，因而腔內(nèi)治療的操作難度較大；雖然創(chuàng)傷小，但常因費(fèi)時(shí)較多，部分病人仍難以耐受。因此，在治療前必須對(duì)病人的全身狀況和動(dòng)脈病變作詳細(xì)檢查和評(píng)估。

（1）改善全身情況  充分了解病人的心、肺功能、腎功能，控制心、肺功能不全，了解有無內(nèi)環(huán)境紊亂，了解有無其他合并癥如糖尿病、高血壓等及控制情況。

（2）血管條件  下肢中小動(dòng)脈的閉塞性病變常不是單一的，多伴有近端血管的狹窄或閉塞。小腿主干動(dòng)脈既是腔內(nèi)治療的靶血管，又是下肢動(dòng)脈血流的流出道，腔內(nèi)治療后必須要有足夠的近端血流才能維持其通暢性。因此，開通近端動(dòng)脈、建立良好的流入道是保證小腿動(dòng)脈腔內(nèi)治療成功的前提。一般來說，小腿動(dòng)脈腔內(nèi)治療操作能否成功施行，與近側(cè)動(dòng)脈狹窄程度、閉塞的長度和節(jié)段數(shù)相關(guān)。根據(jù)術(shù)前下肢動(dòng)脈的CTA或MRA檢查結(jié)果，對(duì)髂股動(dòng)脈的狹窄（閉塞）作TASC分型，如髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈TASC分型為A型和B型的，可首先考慮腔內(nèi)治療；如髂、股動(dòng)脈為TASC C型，可嘗試腔內(nèi)治療；如為D型，則少有機(jī)會(huì)進(jìn)行小腿動(dòng)脈的腔內(nèi)治療。

三、血管腔內(nèi)治療的術(shù)中操作

1．導(dǎo)管入路  導(dǎo)管入路既是動(dòng)脈腔內(nèi)治療的第一步，也是治療導(dǎo)管能否抵達(dá)靶血管的先決條件，應(yīng)根據(jù)病人的血管條件予以選擇。
?①經(jīng)患側(cè)股總動(dòng)脈順行穿刺置管：適用于同側(cè)髂動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈中上端無明顯狹窄者。
?②經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆向穿刺置管，跨過主動(dòng)脈分叉到達(dá)患側(cè)：用于患側(cè)股淺動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞者，如患側(cè)髂動(dòng)脈有狹窄，可一并處理。
?③經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺置管：用于需要先處理髂動(dòng)脈的狹窄或閉塞的患者，尤其是不適宜采用②的入路時(shí)。由于肱動(dòng)脈較細(xì)，故往往需要輔以患側(cè)股動(dòng)脈逆向穿刺行腔內(nèi)治療。④上述2種或3種方法的聯(lián)合應(yīng)用：用于伴有雙側(cè)髂股動(dòng)脈狹窄或閉塞。由于受到導(dǎo)管長度的限制，從肱動(dòng)脈置管無法到達(dá)小腿動(dòng)脈，因此如果流入道的狹窄或閉塞需要輔以患側(cè)股動(dòng)脈逆向穿刺置管時(shí)，則可二期經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺置管，行小腿動(dòng)脈腔內(nèi)治療。

2．球囊選擇  當(dāng)導(dǎo)絲通過閉塞段動(dòng)脈后，經(jīng)導(dǎo)管注入少量造影劑以確定導(dǎo)絲在血管腔內(nèi)，即可用球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張。根據(jù)小腿主干動(dòng)脈的直徑，選用直徑1.5mm~3mm的柔軟長球囊，自狹窄段的遠(yuǎn)端向近端逐段擴(kuò)張，每個(gè)狹窄或閉塞段擴(kuò)張持續(xù)3min。但同一部位不宜多次擴(kuò)張以免動(dòng)脈壁斑塊剝離形成夾層。為開通股、腘動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)更換球囊導(dǎo)管，通常選用直徑4mm～6mm的球囊導(dǎo)管。

3．優(yōu)勢動(dòng)脈  小腿3支主干動(dòng)脈中，腓動(dòng)脈是腘動(dòng)脈的延伸，它雖不直接至足部，但在踝部以吻合支形式與脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈溝通，因此一般小腿3支主干動(dòng)脈中如有1支通暢，即可維持遠(yuǎn)端血供。在小腿3支主干動(dòng)脈均有狹窄或閉塞時(shí)，應(yīng)以優(yōu)勢動(dòng)脈為腔內(nèi)治療的靶血管，即造影時(shí)顯示閉塞段遠(yuǎn)端動(dòng)脈有主干或較多分支供應(yīng)足部。在我院血管外科成功進(jìn)行小腿動(dòng)脈腔內(nèi)治療的病例中，腓動(dòng)脈開通的比例明顯高于脛前和脛后動(dòng)脈，即多數(shù)病人的腓動(dòng)脈是供應(yīng)足部血流的優(yōu)勢動(dòng)脈。

四、多種腔內(nèi)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

要進(jìn)行小腿動(dòng)脈的腔內(nèi)治療，首先要開通其近端流入道，而髂、股、腘動(dòng)脈的狹窄或閉塞單純PTA往往尚不足以達(dá)到開通的目的，需要輔以如下技術(shù)。

1．支架技術(shù)  經(jīng)PTA處理后，如出現(xiàn)下述現(xiàn)象，應(yīng)輔以支架內(nèi)支撐：①髂、股或腘動(dòng)脈PTA后，局部斑塊剝離形成明顯夾層，需置入支架予以固定，以免掀起的內(nèi)膜成活瓣?duì)罨蚶^續(xù)剝離，影響血流；②球囊導(dǎo)管在閉塞動(dòng)脈段內(nèi)膜下形成通道，此時(shí)需植入裸支架以支撐內(nèi)膜，維持血管的通暢性。一般在股腘動(dòng)脈跨關(guān)節(jié)部位不宜放置支架。

2．留置溶栓導(dǎo)管  在臨床實(shí)際中?？砂l(fā)現(xiàn)閉塞的動(dòng)脈段很長，但并非都是動(dòng)脈硬化性閉塞，很大一部分是由繼發(fā)血栓形成造成的，此時(shí)，可先留置溶栓導(dǎo)管于閉塞段動(dòng)脈中，持續(xù)推注溶栓藥物，待血栓溶解后原先的長段阻塞性病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭?，再行處理?dòng)脈硬化性狹窄或閉塞更為簡捷，效果更好。鑒別血栓形成和動(dòng)脈硬化性閉塞的主要依據(jù)如下：
?①在下肢慢性缺血的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上有急性加重的病史；
?②B超檢查，閉塞的動(dòng)脈管腔內(nèi)沒有強(qiáng)回聲斑點(diǎn)；
?③操作中導(dǎo)絲通過閉塞段動(dòng)脈很順利，且無阻力；
?④導(dǎo)管進(jìn)入閉塞段動(dòng)脈后造影見腔內(nèi)絮狀充盈缺損；
?⑤球囊導(dǎo)管充盈過程中不出現(xiàn)由堅(jiān)硬的斑塊造成的明顯壓跡，擴(kuò)張后造影見絮狀充盈缺損。上述情況均有可能為血栓性閉塞，可留置溶栓導(dǎo)管，并根據(jù)閉塞段的長度選擇溶栓導(dǎo)管注藥側(cè)孔的長度。另外在閉塞段動(dòng)脈開通（PTA或支架置入）后局部出現(xiàn)繼發(fā)血栓時(shí)，也可留置溶栓導(dǎo)管予以及時(shí)溶栓。

（3）吸栓導(dǎo)管  當(dāng)操作中發(fā)現(xiàn)有少量的新鮮血栓阻塞小腿動(dòng)脈主干時(shí)，可選用Diver C導(dǎo)管進(jìn)行吸栓。

腔內(nèi)治療下肢中小動(dòng)脈閉塞已顯示創(chuàng)傷小、近期救肢效果明確的優(yōu)勢，有取代傳統(tǒng)旁路術(shù)的趨勢，但是，仍有部分病人因嚴(yán)重的多節(jié)段、多平面動(dòng)脈閉塞而不適宜采用腔內(nèi)治療或操作失敗。對(duì)于這類病人，可聯(lián)合應(yīng)用旁路術(shù)和腔內(nèi)治療，即利用腔內(nèi)技術(shù)開通髂動(dòng)脈流入道和小腿動(dòng)脈流出道，使經(jīng)典的跨關(guān)節(jié)的長段旁路術(shù)變?yōu)楹唵蔚墓?腘動(dòng)脈旁路，既減少了手術(shù)創(chuàng)傷，又可提高手術(shù)療效，將成為今后治療多節(jié)段、多平面下肢動(dòng)脈閉塞癥的主要方法。此外，部分旁路術(shù)后再閉塞者，及時(shí)應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)也可使之再度開通。因而腔內(nèi)治療介入的最佳時(shí)間，也是值得深入探討的問題。

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