痤瘡是一種多發(fā)于顏面和胸背部毛囊皮脂腺單位的慢勝炎癥性皮膚病，其與中醫(yī)學所記載的粉刺、肺風粉刺、面皰密切相關(guān)。痤瘡的發(fā)病率達到36%一51.3%，對青少年的心理和社交造成了極大的影響。杜懷棠教授基于“百病生于氣”，辨病與辨證相結(jié)合，治療痤瘡效果顯著，現(xiàn)將治療經(jīng)驗介紹如下。

杜懷棠教授個人簡介

杜懷棠教授師從秦伯未先生、董建華院士，精研二老溫病、脾胃病臨證經(jīng)驗及學術(shù)思想，加上自己從醫(yī)五十余年，積累了大量珍貴的經(jīng)驗方法。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院設(shè)有杜懷棠名醫(yī)傳承工作室，為研究、挖掘杜懷棠教授臨證經(jīng)驗及總結(jié)學術(shù)思想，傳承中醫(yī)學提供了契機。杜老師熟讀經(jīng)典，喜用經(jīng)方。主要科研成果：《風溫肺熱病臨 床研究》獲1986年度衛(wèi)生部科技乙級成果獎;《心營熱證的臨床與實驗研究》獲1992年度北京市科技進步步等獎；《高熱證診療規(guī)范研究》獲1990年度四川省科技進步二等獎；1992年榮獲國務(wù)院頒發(fā)的有突出貢獻的科技工作者稱號并享受國家政府特殊津貼。

傳統(tǒng)醫(yī)家認為，外邪郁表，濕食氣血郁滯是該病主要病因病機，現(xiàn)代醫(yī)家多認為是因風熱外襲、肺經(jīng)郁熱、胃腸積熱、血熱偏盛、血瘀痰結(jié)、沖任失調(diào)以及陰虛不足等引起。

《素問·生氣通天論》云:“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤?！逼涿鞔_指出了“郁”是痤瘡發(fā)病的重要原因。朱丹溪曾言:“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！睔庋挠糸]不通成為許多疾病的重要誘因。杜懷棠教授著重從“郁”探討病因病機，結(jié)合“百病生于氣”理論，反復臨床實踐，提出氣郁是痤瘡的關(guān)鍵病機。

杜老認為，現(xiàn)代人出現(xiàn)痤瘡，主要是因感受外邪；或飲食不當，過食肥甘厚味，生冷辛辣之品；以及工作壓力過大，生活節(jié)奏加快導致情志不遂；及素體虛弱，衛(wèi)氣功能不足，陽氣偏亢，導致氣血津液瘀滯不通，臟腑功能失調(diào)，從而出現(xiàn)痤瘡。在臨床上雖主要表現(xiàn)為實證，但究其根本，大多為本虛標實者。在辨證過程中，應(yīng)將氣郁與臟腑辨證相結(jié)合，正所謂有諸內(nèi)必形于外，故在治療時，以解郁為其根本。

氣機不暢、經(jīng)絡(luò)不通、心身不舒、氣郁漸進，導致氣、血、津液壅郁不行，從而導致在疾病進展過程中衍化出熱郁、濕郁、痰郁、血郁等方面。

氣郁

杜老認為，氣的動力屬性的不足是誘發(fā)疾病的重要因素之一。氣的郁滯主要從肝論治。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝氣失于疏泄，氣機不暢，臟腑功能紊亂，濕、熱、痰、瘀乃生，上蒸于面，則發(fā)為痤瘡。臨床多表現(xiàn)為面部散在暗紅色丘疹及散在囊性結(jié)節(jié)，平素性情急躁、多怒，口干、口苦，經(jīng)行乳房脹痛，小腹脹痛，痤瘡于行經(jīng)期加重，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

杜老在治療時以行氣疏肝解郁為主，以逍遙散為主方，常用藥物有香附、當歸、白芍、柴胡、丹參等。

杜老認為，郁久化熱，火熱上灼，最易擾肺，而胃為多氣多血之臟，不喜火熱。熱郁發(fā)之，主要從肺胃論治。熱郁病痤瘡，病位以顏面、胸背為主，多表現(xiàn)為炎性丘疹，黑頭粉刺，膿皰，囊腫，并伴有口苦、大便干燥等癥狀，舌質(zhì)紅，苔黃。

在治療時，杜老主要以清瀉肺胃之熱為主，以五味消毒飲為基礎(chǔ)方，常用藥物有金銀花、連翹、野菊花、蒲公英、黃芩、黃連、黃柏、白花蛇舌草等。此外“肺與大腸相表里”，基于“肺腸同治”理論，酌量運用大黃、炒枳實、瓜萎等清腸通腑藥實現(xiàn)上熱下去，增強清肺熱之效。

杜老認為，氣與血的病理生理具有較高相關(guān)性，一虛俱虛，一實俱實。氣不行則血凝，久則郁。血郁主要從心論治。心主血脈，血的生成與血的運行與心密切相關(guān)。心氣不足引起血液運行不暢，或氣機不暢，氣郁日久，氣不行血，導致血液瘀滯，面部毛竅閉阻而成痤瘡。多表現(xiàn)痤瘡為顏色暗紅或紅而不鮮，皰體飽滿硬結(jié)，瘢痕結(jié)節(jié)久不消退，反復發(fā)作，面色淡白少華或萎黃，頭暈、心悸心慌，女性患者常伴月經(jīng)量少，時有血塊、腹痛，舌質(zhì)暗紅或淡，苔薄白，舌底靜脈怒張，脈細無力或弦。

治療時，杜老以養(yǎng)血活血為主，用四物湯加減，常用藥物有丹皮、當歸、白芍、赤芍、川芎、生地黃、熟地黃等。

氣郁則水液不行，日久濕郁。濕郁主要從脾論治。脾為太陰脾土，主運化水液；脾氣散精，其清輕部分經(jīng)肺氣宣發(fā)，散于皮毛、肌腠和頭面。多食肥甘厚味之品或脾氣不足，導致脾失健運，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，濕熱之邪行于肌膚而發(fā)。多表現(xiàn)為面頰兩側(cè)及鼻、口周皮膚油膩，皮疹紅腫痛癢，或有膿皰；伴口臭、納呆、便塘不爽、尿黃；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

杜老在治療時以清熱祛濕解毒為主，以麻黃連翹赤小豆湯為基礎(chǔ)，常用藥物有大黃、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉、當歸、茵陳、龍膽草等。

痰郁主要從濕邪聚集而成，可從脾治。百病多由痰作祟，痰可隨氣流行，停于肌膚腠理，是人體常見病理產(chǎn)物，由水液代謝障礙，水液停聚而成。痰郁者，或由脾胃運化失健，釀成濕濁聚而成痰，或肝腎陰虛火旺，灼液成痰，痰凝肌膚發(fā)為痤瘡。多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型或囊腫型痤瘡，痤瘡結(jié)節(jié)堅硬，不甚疼痛，胃脘痞悶，嘔惡，納呆，或形體肥胖，舌苔膩，脈滑。

杜老在治療時以化痰散結(jié)為主，以二陳湯為基礎(chǔ)加散結(jié)藥，常用藥物有半夏、陳皮、連翹、三棱、莪術(shù)、浙貝母等。

杜老認為，痤瘡多實證，然臨床中也不乏見虛寒內(nèi)郁者，此類寒郁，主要從脾腎論治。腎為先天之本，為五臟陰陽之根本?；颊咚伢w陽虛，或者過食生冷，傷及脾陽，久病及腎，導致腎之陽氣虛弱，中下焦陽虛火浮，寒火上沖，蒸騰上焦和面部，即可形成痤瘡。痤瘡表現(xiàn)為囊腫、結(jié)節(jié)，伴有畏寒怕冷、四肢不溫、受涼或飲冷后腹脹、大便溏泄，或神疲乏力，少氣懶言，舌淡胖，邊有齒痕，或舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細。

杜老常以溫腎益氣托毒為主，以麻黃附子細辛湯為主治療，常用藥物有麻黃、附子、黃連、吳茱萸、肉桂、連翹等。

患者，女，23歲，護士。2014年2月14日主因“面部痤瘡兩月余”就診。患者兩個月前突發(fā)面部痤瘡，以口周、額面為主。平素喜食生冷，月經(jīng)周期紊亂，量中、有血塊、色黑，伴小腹疼痛，雙乳脹痛。偶有口干、口苦，自覺燥熱，心煩。舌暗紅，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細。辨證為肝郁氣滯，治以疏肝解郁，理氣活血，方以丹桅逍遙散加減。處方如下：

牡丹皮12g、炒梔子10g、柴胡10g、當歸15g、赤芍20 g、生地黃30g、豆豉 10g、桃仁15g、紅花10g、枳殼15g、炙甘草5g、川芎10g、懷牛膝15g、酒大黃10g、益母草20 g、香附12g          

7劑，水煎200 mL，早晚分服。

2014年2月21日二診：服上藥后，面部新發(fā)痤瘡量減少，自覺燥熱、心煩較前減輕，仍有口干，2014年2月17日月經(jīng)至，量少，色黑，經(jīng)行3天，無腹痛、乳房脹痛。舌尖紅，苔薄黃，脈沉細。處方如下：

2014年2月14日方，去桃仁、紅花、生地、川芎、懷牛膝、益母草，加生薏苡仁30g、忍冬藤30g、白花蛇舌草20g          

7劑，水煎200 mL，早晚分服。

2014年2月28日三診：服上藥后，痤瘡基本無新發(fā)，仍有口干不欲飲。舌紅，苔薄黃，脈沉細。處方如下：

2014年2月21日方去豆豉，加瓜萎30g      

7劑，水煎200 mL，早晚2次分服。

一月后隨訪，痤瘡無新發(fā)。

按：患者一診時，突發(fā)面部痤瘡，伴有月經(jīng)不調(diào)，色黑有血塊，且小腹疼痛、雙乳脹痛，舌暗紅，尖紅，病位在肝，根據(jù)五郁辨證屬氣郁，但又兼有熱郁、血郁，以丹桅逍遙散為主方，疏肝解郁清熱。

柴胡疏肝解郁，條達肝氣，當歸養(yǎng)血和血、柔肝，生地黃養(yǎng)血涼血，當歸、生地與柴胡同用，補肝體而助肝用；丹皮、梔子、赤芍、益母草清熱涼血瀉火，增強疏肝清熱之功，且益母草兼有調(diào)經(jīng)之功；梔子，豆豉合為梔子豉湯，祛除心中虛煩。氣為血之帥，血為氣之母，氣機不暢，血行瘀滯，影響氣機運行，桃仁、紅花活血化瘀，枳殼行氣，懷牛膝補益肝腎且引血下行，香附為血中之氣藥，川芎為氣中之血藥，共舉行氣活血之功，從而氣郁得舒，血郁得暢；酒大黃兼活血、清熱、通便。

患者服藥后，經(jīng)行腹痛、雙乳脹痛消失，表示氣郁之象減輕，但氣郁日久化熱，患者熱郁表現(xiàn)開始突出，舌尖紅，苔薄黃，均為熱郁之表現(xiàn)，故治以清熱解毒。處方減少行氣活血之品用量，忍冬藤、白花蛇舌草清熱解毒，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，忍冬藤、白花蛇舌草均有抗炎提高免疫的作用，加入此藥可有利于減少痤瘡新發(fā)；生薏苡仁健脾清熱排膿，促進已發(fā)痤瘡的愈合。三診時，患者基本已無新發(fā)痤瘡，但大便仍質(zhì)干，加瓜萎潤腸通便。

近年來，痤瘡發(fā)生率明顯升高，而中醫(yī)在治療痤瘡上具有自己的特色。辨證是中醫(yī)治療痤瘡的關(guān)鍵，除傳統(tǒng)辨證思路，杜老的氣郁辨證，可為痤瘡的治療提供新的思路。但在臨床治療中，切不可僅拘泥于某一辨證方法，某一證型，由于疾病發(fā)展，往往是多證結(jié)合，或在不同階段，有不同的表現(xiàn)，故需辨證論治，隨證治之。

本文摘自環(huán)球中醫(yī)藥2016年1月第9卷第1期，中醫(yī)集結(jié)號編輯整理，尊重知識和勞動，轉(zhuǎn)載請注明由中醫(yī)集結(jié)號（zhongyijjh）分享。