Recommendations for Managing Incidentally Discovered Pulmonary Nodules 

處理偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的推薦意見

處于高臨床風險的患者，小于6mm的實性結(jié)節(jié)無需全部常規(guī)隨訪，假如結(jié)節(jié)雖小于6mm但形態(tài)可疑，位于上葉，或兩項均符合者，應(yīng)保證在第12個月時隨訪（2A級，弱推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。 這項修正的指南把實性結(jié)節(jié)常規(guī)隨訪的臨界值提高到6mm。該項變化基于多項篩查得到的支持數(shù)據(jù)，提示小于6mm的結(jié)節(jié)其肺癌的風險的確小于1%，即使在高?；颊呷?span> (6,7)。另一方面，形態(tài)學可疑，位于上葉，或兩項均符合者，其肺癌的風險率增加至 1%–5%；因此，應(yīng)該根據(jù)患者的伴隨疾病及患者的個人意愿，考慮在第12個月進行隨訪。在這種情況下，不推薦更早期的隨訪；經(jīng)驗表明，這樣小的結(jié)節(jié)，即使為惡性，在12個月的時間內(nèi)罕有進展，而短期隨訪檢查顯示其無明顯變化反而會誤導(dǎo)其為良性。有些例外的情況可縮短隨訪時間，如有些患者因首次掃描時技術(shù)未達標，則應(yīng)短期隨訪以獲得高質(zhì)量的基線檢查資料，以供后續(xù)的隨訪對比；另有些患者需短期隨訪才可消除其心理顧慮。

低臨床風險患者發(fā)現(xiàn)6-8mm孤立的非鈣化實性結(jié)節(jié)，推薦根據(jù)病灶大小，形態(tài)，和患者意愿在6-12個月時進行第一次隨訪（1C級，強烈推薦，低或極低質(zhì)量證據(jù)）。在很多情況下，一次隨訪就足夠。如果病灶形態(tài)出現(xiàn)可疑征象，或不能斷定其是否穩(wěn)定，6-12個月后需再作另一次隨訪。這類結(jié)節(jié)的惡性風險十分低，并非所有實性結(jié)節(jié)需要遵循傳統(tǒng)的2年隨訪。2年隨訪的建議是基于早期厚層CT掃描研究或胸片而得出，當時尚不知曉實性和亞實性結(jié)節(jié)的重要區(qū)別 (6,7)。

盡管文獻報道某些實性肺癌生長十分緩慢，倍增時間大于700天，花2年時間亦不能清楚辨認，這些報道同樣也是基于對厚層CT掃描影像的分析及對截屏圖像的評估 (23)。更新近的研究確信，結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年，診斷為良性是可靠的，針對不同的觀察對象，結(jié)合風險因素，結(jié)節(jié)形態(tài)，以及準確的測量等來改變隨訪周期的長短更為合適 (24)。因此，對邊緣清楚的具有良性形態(tài)表現(xiàn)的實性結(jié)節(jié)，如果能精確測量并的確穩(wěn)定者，我們推薦在12-18個月之間作選擇性的非連續(xù)的隨訪。對亞實性結(jié)節(jié)，推薦對其進行更長時間的長期隨訪 (2)。

對高風險患者之6-8mm孤立實性非鈣化結(jié)節(jié)，推薦在6-12個月間作首次隨訪，在18-24個月時再次隨訪(1B級：強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。本推薦意見是基于估計這種大小的結(jié)節(jié)惡性的平均風險約為 0.5%–2.0%，并從眾多篩查研究的結(jié)果推導(dǎo)而來，最矚目的如PanCan, BCCA, 及 NELSON 等研究 (6,7) 。再次強調(diào)，準確的隨訪間隔應(yīng)該根據(jù)個體的風險因素和個人意愿來進行調(diào)整。有些患者的結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定不確定時，需進一步監(jiān)測。但無論如何，兩次隨訪檢查對絕大多數(shù)結(jié)節(jié)來講已經(jīng)足夠。

直徑大于8mm的孤立性實性非鈣化結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮3個月隨訪，同時結(jié)合正電子放射斷層（PET）和CT（PET/CT），獲取組織標本，或選擇上述方法的組合；須依據(jù)病灶的大小，形態(tài)，伴隨疾病，及其他因素對隨訪方法進行選擇才是恰當?shù)摹?nbsp;(1A級，強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。雖然根據(jù)形態(tài)學和部位來看，一個8mm孤立結(jié)節(jié)的肺癌平均風險僅約為3%，但對一些特定的患者來說，風險可以明顯高于該百分比 (25,26)。當結(jié)節(jié)增大，形態(tài)變得更清楚，對它的處理策略依據(jù)結(jié)節(jié)的表現(xiàn)遠較其大小尺寸為重要 (圖 5–7)。因此，本文包括了有創(chuàng)和無創(chuàng)的處理選擇。

圖5：CT顯示胸膜下一三角形的實性結(jié)節(jié)（箭），并有線狀影伸向胸膜面，這是典型的肺內(nèi)淋巴結(jié)。這種結(jié)節(jié)無需CT隨訪。

圖6.橫斷掃描1mmCT，左上肺顯示一可疑的毛刺狀實性結(jié)節(jié)（箭）。外科手術(shù)證實為浸潤性腺癌。

圖7a

圖7b

圖7.橫斷面1mmCT掃描，相隔10個月前后對比，有下肺囊狀病灶囊壁進行性增厚，高度懷疑惡性（箭），手術(shù)證實為浸潤性腺癌。

測量實性結(jié)節(jié)的密度（赫氏單位）有助于判斷其內(nèi)是否有鈣化或脂肪，這兩種成分對診斷有重要的提示。結(jié)節(jié)測量應(yīng)該在非邊緣增強濾波圖像上進行，這點至關(guān)重要，邊緣增強濾波圖像一般用于肺和骨成像。在邊緣銳利的圖像上進行測量可能回得到錯誤的高密度值，而其他因素，如射束硬化，可以影響測量的準確性。所有密度測量均應(yīng)在能獲得的最薄的非銳化（以軟組織窗為典型）圖像系列上完成；放射科醫(yī)生應(yīng)該使用小興趣區(qū)（不要測量一個點的值）并應(yīng)該知道盡管經(jīng)過常規(guī)校準，由不同的掃描儀、不同的濾波和不同的體位所得的圖像之間有潛在的不同 (27)。

推薦意見2：多發(fā)實性非鈣化性結(jié)節(jié)——直徑小于6mm的多發(fā)實性非鈣化性結(jié)節(jié)，推薦不需常規(guī)隨訪。 ( 2B級；弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。這種大小的小結(jié)節(jié)常在日常的臨床工作中碰到，且通常是良性的。最常見于炎癥后遺留的已經(jīng)愈合的肉芽腫（尤其見于好發(fā)特定真菌感染的地區(qū)）或肺內(nèi)淋巴結(jié)。在高風險患者，可以考慮12個月后進行隨訪。 

注意本推薦意見的假定條件為沒有已知或懷疑的原發(fā)腫瘤，即沒有肺轉(zhuǎn)移的原發(fā)病灶。臨床上有感染證據(jù)的患者，及免疫功能不全的患者，應(yīng)考慮活動性感染，短期隨訪為宜。

多發(fā)實性非鈣化性結(jié)節(jié)，如至少有一個結(jié)節(jié)直徑達6mm或更大者，推薦約3-6個月隨訪，而后根據(jù)風險評價，可選擇在18-24個月時進行第二次掃描隨訪。(1B級；強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。如果出現(xiàn)一個較大的結(jié)節(jié)或多個可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)該采用針對孤立結(jié)節(jié)的指南進行處理，如前述。在這種情況下，轉(zhuǎn)移病灶依然是首先考慮的，尤其是當結(jié)節(jié)的分布以外周和/或下肺野為主，且結(jié)節(jié)的大小不等。 (圖 8) (28).在絕大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移灶在3個月內(nèi)可以明顯地觀察到增大。NELSON研究中一項有關(guān)多結(jié)節(jié)的分析顯示，當結(jié)節(jié)的計數(shù)為1到4個，原發(fā)性肺癌的風險增加，但結(jié)節(jié)計數(shù)為5個或更多，原發(fā)性肺癌的風險降低，絕大多數(shù)是原來肉芽腫性感染所致 (29)。

圖8：CT顯示多發(fā)實性結(jié)節(jié)，大小不等，分布在下肺野為主（箭）。甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。

優(yōu)勢結(jié)節(jié)應(yīng)作為選擇處理指南的重點，但是，其他結(jié)節(jié)在隨訪時也應(yīng)該進行監(jiān)測。在這里，優(yōu)勢一詞是指最可疑的結(jié)節(jié)，它不一定是最大的。

（未完待續(xù)）

因時間和個人能力所限，翻譯難免出錯，敬請各位讀者不吝指正

【本文翻譯和編輯】

伍筱梅 | 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科