  腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組 中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(4):415-419 通信作者：鄭民華，E-mail：zmhtiger@yeah.net 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在我國(guó)開展已20余年，其結(jié)直腸解剖標(biāo)志、手術(shù)層面等關(guān)鍵技術(shù)均得以確立，手術(shù)技術(shù)漸趨成熟，淋巴結(jié)清掃和消化道重建術(shù)式已規(guī)范化，并得到廣泛認(rèn)同。選擇合適的手術(shù)入路對(duì)規(guī)范淋巴結(jié)清掃范圍、尋找正確解剖平面以及減少術(shù)中并發(fā)癥同樣具有重要意義。各種手術(shù)入路的選擇可能受疾病特點(diǎn)、解剖條件、術(shù)者習(xí)慣等多種因素的影響。從初期借鑒傳統(tǒng)手術(shù)的外側(cè)入路，到漸趨認(rèn)同的中間入路，以及經(jīng)肛、經(jīng)尾側(cè)入路、頭側(cè)中間入路等各種新型手術(shù)入路也受到臨床關(guān)注。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)部分專家編寫本共識(shí)，旨在總結(jié)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中各種手術(shù)入路的手術(shù)方式、技術(shù)要點(diǎn)以及各自的優(yōu)勢(shì)與不足，以期使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的入路選擇更趨規(guī)范化、合理化。 1中間入路 中間入路目前應(yīng)用最為廣泛，可適用于絕大多數(shù)的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。 1.1 中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù) 從右半結(jié)腸系膜血管根部開始解剖，由內(nèi)向外游離系膜和右半結(jié)腸?？煞譃橥耆虚g入路、聯(lián)合中間入路和“翻頁式”中間入路。 1.1.1 完全中間入路 以回結(jié)腸血管解剖投影為起點(diǎn)（圖1），沿腸系膜上靜脈為主線解剖血管；尋找進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙，側(cè)方拓展至右結(jié)腸后間隙。操作中，自下而上解剖至結(jié)腸中血管與胃結(jié)腸干，由橫結(jié)腸后間隙拓展進(jìn)入系膜間隙，解剖至胰腺下緣（圖2）。 1.1.2 聯(lián)合中間入路 在中間入路的基礎(chǔ)上，切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入系膜間隙，自上而下解剖結(jié)腸中血管與胃結(jié)腸干（圖3），上下聯(lián)合解剖至胰腺下緣。 1.1.3 “翻頁式”中間入路 以腸系膜上靜脈為解剖主線，解剖外科干，顯露結(jié)腸系膜各血管分支，并在根部結(jié)扎（圖4）。其優(yōu)點(diǎn)在于解剖胃結(jié)腸干及其屬支，可避免遭遇不同解剖變異所造成的誤損傷或出血。再由內(nèi)而外進(jìn)行結(jié)腸系膜的游離。 1.2 中間入路腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù) 從左半結(jié)腸系膜血管根部開始解剖（圖5），由內(nèi)向外游離系膜和左半結(jié)腸（圖6）。 1.3 中間入路腹腔鏡乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù) 從腸系膜下血管根部或其分支開始解剖（圖7），由內(nèi)向外游離乙狀結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸。直腸手術(shù)還須游離直腸及其系膜。 1.4 中間入路的優(yōu)勢(shì)與不足 1.4.1 腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中間入路 （1）可充分利用側(cè)腹膜和胃結(jié)腸韌帶的牽拉作用，便于手術(shù)區(qū)域組織的顯露和操作。（2）可清掃更多的淋巴結(jié)［1］。（3）翻頁式完全中間入路符合“從內(nèi)側(cè)到外側(cè)”和“先處理血管根部”的原則。（4）尋找橫結(jié)腸后間隙以及自胰頭部表面向上方分離的“爬坡過程”是其技術(shù)難點(diǎn)［2］。 1.4.2 腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)中間入路 中間入路左半結(jié)腸切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)同右半結(jié)腸，且更利于對(duì)左側(cè)輸尿管解剖層次的辨別。 1.4.3 腹腔鏡直乙結(jié)腸中間入路 優(yōu)勢(shì)同左半結(jié)腸中間入路。對(duì)部分病例如肥胖病例，在游離腸系膜下動(dòng)脈(IMA)根部時(shí)小腸及其肥厚的系膜可能會(huì)影響視野。并會(huì)影響對(duì)腸系膜下靜脈的解剖。并對(duì)第3站淋巴結(jié)有效清掃造成困難。左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下靜脈關(guān)系辨認(rèn)不清。 2外側(cè)入路 適用于絕大部分腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。尤其對(duì)于部分肥胖病人或者結(jié)腸系膜較厚、充血水腫甚至存在血管變異病人，行中間入路時(shí)解剖標(biāo)志識(shí)別難度大，或中間入路區(qū)域內(nèi)有嚴(yán)重粘連而無法行中間入路病人，可選擇外側(cè)入路手術(shù)。 2.1 外側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù) 從右結(jié)腸旁溝進(jìn)入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜，再處理右半結(jié)腸系膜血管。 2.2 外側(cè)入路腹腔鏡左半結(jié)腸、乙結(jié)腸和直腸手術(shù) 從左結(jié)腸旁溝或乙狀結(jié)腸外側(cè)進(jìn)入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜，再處理左半結(jié)腸系膜血管。 2.3 外側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)與不足 對(duì)于開腹經(jīng)驗(yàn)豐富但處于腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線初期，對(duì)中間入路解剖不熟悉者適用。但該入路易進(jìn)入錯(cuò)誤層面，甚至誤入腎后間隙。 3頭側(cè)中間入路 適用于直腸癌根治術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)和左半結(jié)腸癌根治術(shù)。尤其適用于肥胖病人，系膜肥厚，導(dǎo)致傳統(tǒng)中間入路腸系膜下血管等解剖標(biāo)志難以辨認(rèn)的病人。 3.1 頭側(cè)中間入路腹腔鏡左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸手術(shù) 采用解剖位置固定且明顯的腸系膜下靜脈(IMV)作為入路標(biāo)志，從切開靠近頭側(cè)的左結(jié)腸后間隙作為手術(shù)起始（圖8），行改良的中間入路左半結(jié)腸、乙結(jié)腸或直腸根治 術(shù)［3］。 3.2 頭側(cè)中間入路的優(yōu)勢(shì) （1）自Treitz韌帶水平打開結(jié)腸系膜并牽拉，可有效阻擋小腸腸襻常有的對(duì)血管根部視野的影響。（2）IMA血管根部的裸化，便于有效清掃第3站淋巴結(jié)。（3）使IMV和左結(jié)腸動(dòng)脈之間非常緊密的關(guān)系變得更易裸化和顯露。（4）整個(gè)直腸乙狀結(jié)腸牽拉與對(duì)抗?fàn)坷浞?，可為后續(xù)直腸后間隙的分離提供更為充分的張力［3］。 4尾側(cè)入路 適用于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。 4.1 尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù) 腸系膜根部右髂窩附著處切開進(jìn)入右結(jié)腸后間隙（圖9），向內(nèi)、外及頭側(cè)拓展，離斷腸系膜血管，最后行腫瘤切除與腸管吻合［4］。 4.2 尾側(cè)入路的優(yōu)勢(shì) （1）能夠準(zhǔn)確進(jìn)入右結(jié)腸后間隙。（2）以右側(cè)腸系膜根與后腹膜融合成的“黃白交界線”為入口，解剖標(biāo)志明顯，在直視輸尿管等重要后腹膜器官情況下分離能避免副損傷。（3）在充分解剖右結(jié)腸間隙后，以腸系膜上靜脈左側(cè)緣切開結(jié)腸系膜，得以充分暴露血管根部。  5經(jīng)肛入路腹腔鏡直腸手術(shù) 目前對(duì)其手術(shù)適應(yīng)證尚無確切定義，大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為可等同腹腔鏡直腸手術(shù)，特別是對(duì)于男性、肥胖、骨盆狹小的中低位直腸癌病人可能有優(yōu)勢(shì)。 5.1 完全經(jīng)肛門腹腔鏡直腸手術(shù) 是指完全經(jīng)肛門在腹腔鏡下自下而上游離直腸系膜進(jìn)行直腸手術(shù)（圖10）。自腫瘤下緣荷包線縫合隔離腫瘤，線下方環(huán)形切開腸壁，先從直腸后方游離進(jìn)入直腸后間隙（圖11），自下而上環(huán)形游離直腸系膜，前方打開腹膜反折，將游離遠(yuǎn)端直腸翻轉(zhuǎn)入腹腔，向近端游離、結(jié)扎腸系膜下血管［5］。  5.2 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門直腸手術(shù) 是指在肛門腔鏡下自下而上游離直腸系膜同時(shí)或序貫在腹腔鏡輔助下進(jìn)行腸系膜下血管結(jié)扎的直腸手術(shù)。如上述經(jīng)肛門完成全直腸系膜游離后。經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行腸系膜下血管結(jié)扎，須行預(yù)防性造口病人，可以從選擇擬造口處用單孔腹腔鏡完成。手術(shù)也可分兩組人員經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)肛門同時(shí)進(jìn)行操作［6］。 5.3 經(jīng)肛入路的優(yōu)勢(shì)與不足 （1）符合經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）技術(shù)理念，具有更微創(chuàng)，更美觀的特點(diǎn)。（2）對(duì)肥胖、盆腔狹窄、前列腺肥大的病人可能具有一定的優(yōu)勢(shì)。（3）利于確定中低位直腸癌遠(yuǎn)端切緣及環(huán)周切緣。（4）先經(jīng)肛門操作或完全經(jīng)肛門手術(shù)者不能先處理結(jié)扎供血血管根部，不能先探查腹腔。（5）較腹腔鏡需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。 6關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)入路的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 目前腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的短期和中遠(yuǎn)期療效已經(jīng)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)［7-11］；腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相關(guān)證據(jù)也相繼出現(xiàn)，但相對(duì)較少［12-14］，其主要爭(zhēng)議在于腹腔鏡操作是否能夠貫徹全直腸系膜切除（TME）原則。早期腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)入路多采用與開腹類似的外側(cè)入路，隨后中間入路逐漸被接受推廣。針對(duì)手術(shù)入路的評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)主要是單中心回顧性研究，強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作，尤其是中間入路的安全性和可行性［15-16］。Liang等［17］就腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸和右半結(jié)腸癌根治術(shù)報(bào)道了中間入路與外側(cè)入路比較的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。納入67例病人，平均隨訪時(shí)間32個(gè)月，結(jié)果顯示中間入路在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后炎性反應(yīng)等短期指標(biāo)優(yōu)于外側(cè)入路，兩種入路在腫瘤復(fù)發(fā)率上無區(qū)別。 中間入路的優(yōu)勢(shì)被認(rèn)為主要包括腫瘤學(xué)安全性和操作方便性兩方面。其中中間入路在手術(shù)操作方面的優(yōu)勢(shì)已得到外科醫(yī)生的公認(rèn)。尤其是腹腔鏡中間入路結(jié)腸手術(shù)可以充分利用CO2氣腹的優(yōu)勢(shì)，僅須將腸系膜向腹側(cè)提起即可達(dá)到理想暴露，使手術(shù)操作在正確的平面較快的進(jìn)行。鑒于中間入路在技術(shù)操作方面的優(yōu)勢(shì)，2004年，歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)發(fā)表共識(shí)，推薦腹腔鏡腸管切除采用中間入路［18］。 結(jié)直腸腫瘤切除的無接觸原則最早在20世紀(jì)50~60年代提出，旨在為防止外科醫(yī)生的手或者器械接觸腫瘤造成的可能的腫瘤細(xì)胞播散而先離斷供血血管及引流淋巴管，后行腫瘤的切除，該技術(shù)是指導(dǎo)外科手術(shù)的重要原則，也被認(rèn)為是中間入路（以及以中間入路為技術(shù)基礎(chǔ)的頭側(cè)入路，尾側(cè)入路）的腫瘤學(xué)優(yōu)勢(shì)所在。目前，實(shí)際上，無接觸原則的腫瘤學(xué)優(yōu)勢(shì)尚未得到實(shí)踐證實(shí)，僅有的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)入路術(shù)后病人肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于中間入路，但兩種入路術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率無差別；另一項(xiàng)同樣內(nèi)容的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究正在日本進(jìn)行（JCOG1006 trial）［19］，其余研究均為單中心回顧性研究，證據(jù)等級(jí)較低。因此，當(dāng)前中間入路的腫瘤學(xué)優(yōu)勢(shì)仍然停留在理論階段。 7結(jié)語 對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，其手術(shù)入路有多種選擇。根據(jù)腹腔鏡本身的技術(shù)特點(diǎn)，就目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和手術(shù)開展情況，中間入路仍然是腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的主流手術(shù)入路；在中間入路基礎(chǔ)上，目前又有一系列的革新或改良，如完全中間入路下的右半結(jié)腸手術(shù)，尾側(cè)入路下的右半結(jié)腸手術(shù)、頭側(cè)中間入路下的直腸癌手術(shù)和經(jīng)肛入路下的直腸癌根治術(shù)等，它們可作為經(jīng)典手術(shù)入路的補(bǔ)充。其中經(jīng)肛入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是一種全新的手術(shù)入路，尚處于探索階段。 附：各手術(shù)入路的操作要點(diǎn)與步驟 1中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù) 病人取頭高腳底左傾位。采用4孔或5孔法。（1）腸系膜上靜脈和回結(jié)腸血管蒂定位。（2）結(jié)腸系膜開窗和回結(jié)腸血管解剖。（3）擴(kuò)展右結(jié)腸后間隙和暴露十二指腸及胰頭。（4）解剖胃結(jié)腸靜脈干和根部離斷右結(jié)腸血管及胃網(wǎng)膜右靜脈。（5）解剖并根部離斷中結(jié)腸血管。（6）清掃幽門下淋巴結(jié)。（7）游離結(jié)腸肝曲和近端橫結(jié)腸。（8）游離回盲腸和升結(jié)腸外側(cè)。（9）體外行升結(jié)腸橫結(jié)腸吻合并關(guān)腹。 2中間入路腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù) 病人頭低腳高右傾位，采用4孔或5孔法。（1）沿腹主動(dòng)脈表面打開左半結(jié)腸系膜，于腸系膜下動(dòng)脈起點(diǎn)部位游離并切斷腸系膜下動(dòng)脈發(fā)至降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的分支，注意保留腸段的血液供應(yīng)。暴露腸系膜下靜脈，于根部斷離。（2）清掃系膜血管根部的淋巴脂肪組織，并逐漸向外側(cè)拓展左結(jié)腸后間隙和乙結(jié)腸后間隙，保持腎前筋膜完整并確認(rèn)左輸尿管以防止損傷。（3） 自內(nèi)側(cè)將系膜游離完畢后，助手將乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸用腸鉗或無損傷抓鉗向右側(cè)展開，沿降結(jié)腸溝剪開左側(cè)腹膜，上至脾曲，下至乙狀結(jié)腸與直腸交界處，與之前已拓展完成的左結(jié)腸后間隙匯合。（4）將左半橫結(jié)腸向下拉，分離結(jié)腸脾曲及胃結(jié)腸韌帶的左側(cè)部分，然后切除大網(wǎng)膜左側(cè)大部，將降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸完全游離。 3中間入路腹腔鏡乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù) 頭低腳高右傾位。4孔或5孔法。（1）在右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)，骶骨岬部和腸系膜下血管根部的位置中間，切開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜，進(jìn)入并拓展乙狀結(jié)腸后間隙，注意保護(hù)左側(cè)下腹神經(jīng)，左側(cè)輸尿管和左側(cè)生殖血管。（2）推開腸系膜血管根部周圍的小腸和網(wǎng)膜，向上提起乙狀結(jié)腸和直腸系膜，分離解剖腸系膜血管根部，解剖清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)。（3）進(jìn)一步分離暴露出腸系膜血管和分支動(dòng)脈，高位離斷腸系膜下血管，或選擇性保留腸系膜下血管分出左結(jié)腸血管，分離過程中完成血管根部淋巴結(jié)清掃。后續(xù)直腸骶前及側(cè)方分離略。 4外側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù) 取頭低腳高左傾位，使得小腸、橫結(jié)腸及網(wǎng)膜向左上腹區(qū)傾斜，從回盲部開始分離打開側(cè)腹膜，從Toldt間隙，游離回盲部、末端回腸及升結(jié)腸。后病人取頭高腳低位，使得小腸偏移左下方，游離肝結(jié)腸韌帶及胃結(jié)腸韌帶右側(cè)，如此右半結(jié)腸完全游離，再進(jìn)行血管結(jié)扎、根部淋巴結(jié)清掃。最后，病人取平臥位、經(jīng)臍小切口，完成體外標(biāo)本切除與消化道重建。 5外側(cè)入路腹腔鏡左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸手術(shù) 從左半結(jié)腸乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁的粘連帶開始，切開Toldt線進(jìn)入并拓展左半結(jié)腸系膜/乙狀結(jié)腸系膜與腎前筋膜之的間隙；進(jìn)入直腸系膜與盆筋膜壁層之間的間隙，直至左半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸從腹盆腔后外側(cè)壁上完全游離下來；再處理內(nèi)側(cè)腸系膜下血管根部或其分支，清掃淋巴結(jié)。 6頭側(cè)中間入路腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù) 采用四孔或五孔法。（1）切斷Treitz韌帶和近端空腸與橫結(jié)腸之間的筋膜和韌帶，將小腸袢牽拉至右上腹，暴露IMV。（2）切開IMV表面腹膜，進(jìn)入并拓展Toldt間隙，在IMV進(jìn)入胰腺下緣處將其結(jié)扎，并向下分離IMV、左冠狀動(dòng)脈(LCA)直至暴露IMA在主動(dòng)脈的起始處。此時(shí)，可見IMA的起始段、LCA和IMA的遠(yuǎn)側(cè)段構(gòu)成了T型結(jié)構(gòu)，術(shù)者可從容地加扎處理相關(guān)血管，并選擇是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈。（3）內(nèi)側(cè)系膜游離完畢后，在Toldt白線內(nèi)側(cè)切開左側(cè)結(jié)腸側(cè)韌帶，完成降結(jié)腸的游離［1］。 7頭側(cè)中間入路腹腔鏡乙狀結(jié)腸直腸手術(shù) ?。?）推開Treitz韌帶處的空腸，切斷該處附著的筋膜及韌帶，將小腸腸襻完全推至右上腹部，顯露Treitz韌帶和左側(cè)結(jié)腸系膜、腹主動(dòng)脈及腸系膜下血管。（2）從IMA頭側(cè)的腹主動(dòng)脈表面腹膜處打開進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，并順勢(shì)清掃No.253淋巴結(jié)。（3）打開IMA尾側(cè)的直腸乙狀結(jié)腸系膜并進(jìn)入乙結(jié)腸后間隙，清掃IMA下方的周圍淋巴結(jié)，并使乙狀結(jié)腸后間隙與步驟（2）中的左結(jié)腸后間隙貫通。（4）顯露IMA，IMV和左結(jié)腸血管、乙狀結(jié)腸血管等相關(guān)血管，用血管夾夾閉離斷相關(guān)血管根部，并可選擇性的保留左結(jié)腸血管等。（5）后續(xù)步驟同傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。 8尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù) 取頭低腳高左傾位。改良5孔法：臍下1 cm為觀察孔（長(zhǎng)12 mm），臍下與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)為主操作孔（長(zhǎng)10~12 mm），右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為副操作孔（長(zhǎng)5 mm），助手操作孔（長(zhǎng)5 mm）位于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)鎖骨中線肋緣下5 cm。（1）牽拉暴露小腸系膜根在右髂窩的附著處，切開腸系膜跟與后腹膜愈著形成的“黃白交界線”，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，向內(nèi)側(cè)解剖到腸系膜上靜脈左側(cè)緣，向外側(cè)游離到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣，向頭側(cè)分離至十二指腸降段，充分顯露胰頭。（2）沿腸系膜上靜脈右側(cè)緣向頭側(cè)分離，結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、胃結(jié)腸共同干和中結(jié)腸血管。（3）于腸系膜上靜脈左側(cè)緣縱行切開結(jié)腸系膜，解剖腸系膜上靜脈，并與之前游離的右Toldts間隙貫通。外側(cè)切開結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜的附著，完成腸管游離。（4）體外吻合。 9經(jīng)肛入路腹腔鏡直腸癌根治手術(shù) 病人取截石位。肛門鋪無菌巾，留置導(dǎo)尿管。（1）充分?jǐn)U肛后，用Lone Star或圓形拉鉤將肛門拉開，經(jīng)半圓肛窺明視下距腫瘤下緣１cm和２cm分別以帶針2-0可吸收線或4號(hào)絲線行兩圈荷包縫合，如果腫瘤距離肛緣＜5 cm，也可先沿腫瘤下緣1~2 cm用電刀或超聲刀全層環(huán)形切開腸壁，后再荷包縫合切開的腸管近端，隔離腫瘤后，用絡(luò)合碘和注射用水進(jìn)行遠(yuǎn)端沖洗。（2）然后置入單孔操作平臺(tái)，建立CO2壓力10~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。鏡下先沿隔離線遠(yuǎn)端環(huán)形切開（如果腫瘤距離肛緣＜5 cm，往往須直視下沿隔離線下緣環(huán)形分離足夠空間后才置入操作平臺(tái)）腔鏡下首先沿直腸后壁進(jìn)行游離，進(jìn)入直腸后間隙后，沿?zé)o血管平面向近端及兩側(cè)拓展間隙，注意保護(hù)盆叢神經(jīng)及避免損傷骶前靜脈叢。（3）然后游離前方，從Denonvillious筋膜前后頁之間進(jìn)行分離，同樣向近端和兩側(cè)拓展間隙，在游離直腸側(cè)前方時(shí)注意避免損傷雙側(cè)血管神經(jīng)束。（4）最后游離直腸兩側(cè)與后方及前方匯合，游離兩側(cè)時(shí)小心避免損傷輸尿管。經(jīng)直腸前方切開直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹處的腹膜反折，進(jìn)入腹腔后，病人取頭低腳高右側(cè)位，讓小腸因重力作用移向頭側(cè)。將已游離遠(yuǎn)端直腸翻轉(zhuǎn)入腹腔內(nèi)，繼續(xù)分離左側(cè)腹膜與乙狀結(jié)腸系膜融合處，然后沿直腸后方緊貼直腸固有筋膜向近端游離，在腰5至骶1水平附近前方可看到左右髂總動(dòng)脈交叉處，繼續(xù)向近端游離2 cm左右即可看到腸系膜下動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出。鏡下結(jié)扎切斷腸系膜下血管。游離過程中注意避免損傷血管、雙側(cè)下腹神經(jīng)和下腹上神經(jīng)叢。（5）充分游離乙狀結(jié)腸系膜，撤離單孔穿刺器，將游離腸管經(jīng)肛門拖出，從合適位置切斷腸管，移除標(biāo)本，置入吻合器釘砧頭，檢查近端腸管防止扭轉(zhuǎn)，經(jīng)會(huì)陰置入膠管引流管到骶前。（6）在直腸切開遠(yuǎn)端以帶針2-0可吸收線或4號(hào)絲線行荷包全層縫合，將吻合器與釘砧頭對(duì)合后收緊荷包線進(jìn)行腸管端端吻合，也可以將近端腸管與直腸遠(yuǎn)端間斷手工縫合完成吻合，最后放置肛管。（6）如果在游離全直腸系膜以后繼續(xù)向近端游離困難，可采取腹腔鏡輔助進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃及血管結(jié)扎的聯(lián)合切除方法。也可一開始就分兩組人員采取經(jīng)肛門經(jīng)腹同時(shí)進(jìn)行手術(shù)的策略。 執(zhí)筆者：鄭民華，馬君俊 參加編寫及討論者（按姓氏漢語拼音順序）：馮波，康亮，劉蔭華，馬君俊，所劍，田利國(guó)，王自強(qiáng)，姚宏偉，臧潞，張忠濤，鄭民華 （參考文獻(xiàn)略） （2017-03-01收稿） 版權(quán)聲明 |
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