◆精神障礙已成為世界的第四大疾患，在我國(guó)到2020年將成為社會(huì)負(fù)擔(dān)最重的第一大疾病，而心血管疾病的排名列于第三位。

◆心血管疾病和心理問題已經(jīng)成為我國(guó)最嚴(yán)重的健康問題之一，越來越多的心血管患者合并有心理問題。

◆這兩種疾病互為因果，互相影響，導(dǎo)致病情惡化，兩者的共病問題已成為最嚴(yán)重的健康問題之一，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。

慢性心衰已成為嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)

◆患病率：2％美國(guó)人  1.4％中國(guó)北方

◆住院率: 75％－78%的患者每年住院＞2次

◆病死率：30％－40％的患者在診斷后的一年內(nèi)死亡；5年的死亡率與惡性腫瘤相仿，約50％

◆費(fèi)  用：60％的患者合并疾?。?種，服藥＞6種；美國(guó)每年用于治療心衰的費(fèi)用近280億美元；英國(guó)約消耗國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局預(yù)算的2％

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰治療模式的演變

心衰治療的困境

心衰患者活動(dòng)能力下降的原因

心衰康復(fù)治療的內(nèi)容

心臟康復(fù)治療的概念

◆心臟康復(fù)是通過綜合的康復(fù)醫(yī)療消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，減輕癥狀，提高功能水平，達(dá)到較佳的功能狀態(tài)，使病人在身體、精神、職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)等方面恢復(fù)正常和接近正常

◆心臟病康復(fù)學(xué)起源于冠心病的康復(fù),近30年來發(fā)展迅速,康復(fù)對(duì)象從開始的無合并癥心肌梗死病人擴(kuò)展到幾乎所有心臟病病人，包括介入療法及手術(shù)后的病人及心衰病人

流行病學(xué)

[1]

心力衰竭（HF）是指任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段，具有發(fā)病率，致死率高的特點(diǎn)。據(jù)《2014年中國(guó)心血管疾病報(bào)告》：目前我國(guó)心血管病患者高達(dá)2.9億，其中心力衰竭患者超過490萬，人群慢性心力衰竭（CHF）患病率為0.9%（男性0.7%，女性1.0%）。  

CHF中焦慮抑郁障礙的發(fā)病率逐年增高，最新研究顯示中國(guó)CHF患者中抑郁與焦慮障礙的發(fā)病率為40.1%，且焦慮抑郁發(fā)病率與心功能級(jí)別呈正向關(guān)1。國(guó)外研究顯示：美國(guó)心力衰竭患者中抑郁的發(fā)病率為21.5%，焦慮障礙的患病率為38%~70%2。焦慮抑郁障礙在CHF患者中的發(fā)病率明顯高于其他心臟疾病，并且是一般人群的4~5倍。

一項(xiàng)來自國(guó)外的統(tǒng)計(jì)調(diào)查：

[2]

焦慮抑郁診療現(xiàn)狀

CHF患者的“雙心”問題十分突出，但目前我國(guó)對(duì)“雙心”患者的管理依然不理想，據(jù)2004年4月～2005年2月復(fù)旦大學(xué)進(jìn)行的《中國(guó)城市非精神科患者抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》顯示中國(guó)心血管醫(yī)師對(duì)抑郁和焦慮障礙患者診斷率分別為3.7%和2.4%，平均治療率僅為2.4%。

可以預(yù)見的是隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展，慢性心力衰竭患者中焦慮抑郁障礙發(fā)病率會(huì)逐年增加，這對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提出了挑戰(zhàn)！

心力衰竭與焦慮抑郁的聯(lián)系 

CHF與抑郁、焦慮關(guān)系和鑒別要點(diǎn)

◆因果關(guān)系：抑郁、焦慮癥狀將隨著CHF的發(fā)作而發(fā)生，緩解而消失，二者呈平行波動(dòng)，有些隨醫(yī)生的處置方法的改變而改變。 

◆反應(yīng)關(guān)系：如擔(dān)心疾病的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)問題、給家人增加麻煩等，只要這些問題得到解決，抑郁、焦慮癥狀就消失。

◆誘發(fā)關(guān)系：通常是先有CHF發(fā)生，然后再有抑郁、焦慮癥狀，并逐漸出現(xiàn)抑郁癥、焦慮癥自身的特點(diǎn)和規(guī)律，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且，如果未作抗抑郁、抗焦慮治療，即使前者得以緩解，后者仍可存在。

◆伴發(fā)關(guān)系：雖然在同一個(gè)患者身上同時(shí)看到抑郁、焦慮的癥狀，但彼此之間在時(shí)間、因果等方面往往找不到相應(yīng)的關(guān)系，2種疾病按照自身的規(guī)律發(fā)生、發(fā)展。

◆藥物：有一些藥物的副反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮。

一項(xiàng)來自美國(guó)2014年的最新研究：總共納入221例NYHA分級(jí)≥2級(jí)的心力衰竭患者，分別使用SDS、STAI量表進(jìn)行焦慮、抑郁評(píng)分，根據(jù)分值不同，分為抑郁、焦慮、抑郁合并焦慮以及無焦慮抑郁障礙4組，每組均給予常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，平均隨訪41個(gè)月，結(jié)果為：

[3]

[4]

結(jié)論：與不伴有焦慮抑郁的心力衰竭患者相比較，合并有焦慮和（或）抑郁障礙會(huì)顯著影響患者的預(yù)后，焦慮、抑郁是預(yù)測(cè)心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【另一項(xiàng)最新研究】

[5]

研究焦慮、抑郁對(duì)于心力衰竭全因死亡率的影響，該文檢索了2015年1月以前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，總共納入文獻(xiàn)26篇，總共樣本量：焦慮障礙17214人，抑郁障礙80627人，meta分析結(jié)果為：

【另一項(xiàng)最新研究】

結(jié)果顯示：抑郁會(huì)增加心衰患者全因死亡率(HR = 1.57; 95 %CI 1.30–1.89, P＜0.001)

焦慮也會(huì)增加心衰患者全因死亡率(HR = 1.02; 95 % CI  1.00–1.04, 

P＜ 0.05)，兩者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

【另一項(xiàng)國(guó)外研究】

抑郁指數(shù)越高再入院率越高，重度抑郁患者與不伴抑郁患者的風(fēng)險(xiǎn)比 HR: 1.51（ 95% CI: 1.15-1.97, P = 0.003)，輕度抑郁與伴抑郁患者的風(fēng)險(xiǎn)比 HR: 1.36(95% CI: 0.98-1.88, P = 0.06)。

伴有抑郁障礙的心力衰竭患者再入院率明顯高于不伴抑郁的心衰患者。

結(jié)論：抑郁是心衰患者再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

焦慮抑郁障礙對(duì)CHF患者的不良后果

◆抑郁和焦慮可導(dǎo)致心力衰竭癥狀的加重，且心理障礙的嚴(yán)重性與患者的心衰程度呈正相關(guān)；

◆抑郁和焦慮會(huì)影響心力衰竭患者的預(yù)后，增加CHF患者的死亡率，是預(yù)測(cè)心衰患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一；

◆抑郁和焦慮顯著影響心力衰竭患者的生活質(zhì)量。

焦慮抑郁障礙的病因?qū)W

◆可能是遺傳素質(zhì)、心理社會(huì)因素、生物因素、應(yīng)激等多種因素相互作用的結(jié)果。

遺傳：有心理障礙親屬的患者患本病的幾率為一般人群的10-30倍，  血緣關(guān)系越近，患病的幾率越大。    心理：具有敏感、過分內(nèi)向、多思多慮、易焦慮的

◆人格特點(diǎn)者以及個(gè)性自卑、壓抑，對(duì)挫折和不幸習(xí)慣采取悲觀的認(rèn)知態(tài)度。

◆社會(huì)支持：缺乏

◆應(yīng)激：負(fù)性生活事件 

心力衰竭患者發(fā)生心理障礙的機(jī)制

[6]

【神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制 】

心排血量下降，組織器官供血不足，機(jī)體長(zhǎng)期處于“慢性應(yīng)激”狀態(tài)，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn)，促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇大量釋放，影響大腦情緒調(diào)控中樞。

 【自主神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制】

交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致外周兒茶酚胺分泌增多，大量?jī)翰璺影丰尫湃菀讓?dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂，引起心境障礙。

【免疫相關(guān)機(jī)制】

心力衰竭患者體內(nèi)腫瘤壞死因子-α、白介素（IL）-1、IL-6等細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)明顯增加 。研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁患者體內(nèi)IL-6、IL-1的含量均高于正常人，它們被證實(shí)與壓力、情緒有關(guān)。

【社會(huì)心理相關(guān)機(jī)制】

曲折、繁瑣的診治過程以及高昂的醫(yī)療費(fèi)用，并且由于當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)生可能過分的強(qiáng)調(diào)疾病的不良預(yù)后，這也在無形之中加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。

雙心醫(yī)學(xué)的提出

雙心醫(yī)學(xué)（Psycho-cardiology）,又稱心理心臟病學(xué)，是研究和處理心理心臟疾病與情緒、社會(huì)環(huán)境和行為相關(guān)的科學(xué)?！半p心醫(yī)學(xué)”在強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者的精神心理問題，尊重患者的主觀感受，倡導(dǎo)真正意義上的健康——心身的全面和諧統(tǒng)一。

  “雙心醫(yī)學(xué)”遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)綜合治療，對(duì)患者進(jìn)行多層次多角度治療干預(yù)。 

生理-心理-社會(huì)問診模式=雙心醫(yī)學(xué)模式

焦慮抑郁障礙的臨床表現(xiàn)

【焦慮】

◆無誘因的出現(xiàn)緊張、擔(dān)心、左立不安；入睡困難、多夢(mèng)；

◆手腳發(fā)麻，甚至恐懼；

◆可伴一些軀體癥狀，如心悸、尿頻、出汗等；

◆若主要表現(xiàn)為急性焦慮障礙，則稱驚恐障礙。

【抑郁】

◆以心境低落為主，常有興趣喪失、無愉快感；

◆精力減退或疲乏感；

◆精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；

◆自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；

◆聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；

◆反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；

◆睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；

◆欲降低或體重明顯減輕；

◆性欲減退等。

[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]  社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 

[病程標(biāo)準(zhǔn)]  符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。

[排除標(biāo)準(zhǔn)]  排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。 

焦慮抑郁障礙心血管軀體化癥狀的特點(diǎn)

◆心血管自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)有：胸悶、胸痛、心悸、氣短、出汗、心前區(qū)緊縮感、間歇性高血壓、心動(dòng)過速、心律不齊、陣發(fā)性房顫及心血管非特異體征和心電圖改變。

◆上述軀體化表現(xiàn)的特點(diǎn)是：

— 可持續(xù)也可間隙反復(fù)出現(xiàn)，呈波動(dòng)性改變，變化多端。

— 長(zhǎng)期檢查和觀察未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變，或與其器質(zhì)性疾病的癥狀及程度不相符。

— 往往伴有其他自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：手抖、腹脹、疲倦、失眠、多夢(mèng)、納差、頭暈、肌疼等。

“雙心”患者的診斷

心力衰竭患者出現(xiàn)以下心理問題時(shí)需考慮合并焦慮抑郁障礙:

1.患者以心累、氣促、活動(dòng)耐量嚴(yán)重下降為主要表現(xiàn)，但實(shí)際心功能與臨床體征不符，相關(guān)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病加重的證據(jù)，多次反復(fù)就診，常規(guī)治療效果不佳；

2.患者心境低落，疲乏無力，食欲下降，少語懶言，悲觀厭世，對(duì)治療不配合，甚至拒絕治療，對(duì)自身病情過于悲觀，存在自殺觀念等；

3.患者情緒激動(dòng)，驚恐易怒，坐立不安，呼吸急促，提心吊膽，多種軀體不適，過分關(guān)注自身病情，病情稍有變化即焦慮不安。

精神障礙篩查問卷

【自評(píng)量表】

◆患者健康問卷9項(xiàng)（PHQ9）和廣泛焦慮問卷（GAD7）

◆綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS)

◆軀體化癥狀自評(píng)量表（SSS）

【醫(yī)務(wù)人員使用】

◆意識(shí)模糊評(píng)定法(CAM):用于譫妄患者

◆漢密爾頓焦慮抑郁評(píng)價(jià)量表（HAM）

患者健康問卷9項(xiàng)（PHQ9）

資料來源：1999年 初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)精神疾患病人健康問卷的評(píng)估（PRIME-MDPHQ）

PHQ-9由Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke醫(yī)生及同事共同制定。

廣泛焦慮問卷（GAD7）

“雙心”治療的基本原則

“雙心”治療的基本原則（一）

1.處理心力衰竭為主，更加病情適當(dāng)加用抗焦慮、抑郁藥，癥狀緩解后可考慮逐漸停藥。

2.積極尋找誘發(fā)焦慮、抑郁障礙的誘因，針對(duì)不同誘因進(jìn)行不同處理。

3.一過性抑郁一般無需特殊處理,癥狀持續(xù)但不嚴(yán)重，心理治療為主，癥狀嚴(yán)重則需進(jìn)行藥物治療。

4.使用抗焦慮、抑郁藥物過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。

5.藥物治療的基礎(chǔ)上輔以心理、社會(huì)干預(yù)等綜合治療。

6.對(duì)于重癥精神疾病，如雙相情感障礙、有自殺企圖或自殺行為、伴有精神病性癥狀的抑郁癥以及抗焦慮抑郁治療4~8周癥狀無緩解的患者應(yīng)積極轉(zhuǎn)精神科進(jìn)一步就診。

“雙心”治療的基本原則（二）

◆因果關(guān)系：處理CHF為主，如需要可適當(dāng)加用抗焦慮、抗抑郁藥。癥狀緩解后，可考慮逐漸停藥。

◆反應(yīng)關(guān)系：心理治療為主，必要時(shí)適當(dāng)加用BZD。

◆誘發(fā)、伴發(fā)關(guān)系：按照抑郁、焦慮癥治療原則，癥狀緩解后仍需繼續(xù)藥物治療，完成療程。

◆藥物因素：需藥物減量或換藥

藥物治療

傳統(tǒng)藥物治療

1.選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs):帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭

2.5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs):文拉法新    

3.去甲腎上腺素和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA):米氮平 

4.特異性5-HT再攝取抑制劑(SARIs):曲唑酮     

5.三環(huán)類藥物(TCAs): 阿米替林、多慮平

6.單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）：苯乙肼、嗎氯貝胺

7.5-HT受體激動(dòng)劑：坦度螺酮、丁螺環(huán)酮

注：目前沒有正式評(píng)價(jià)抗抑郁藥在CHF患者中的安全性和有效性的大型研究和相關(guān)指南推薦。藥物的選擇需要與精神科醫(yī)生合作共同制定治療方案！

非藥物治療

【心理治療： 】

認(rèn)知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等

【生物反饋技術(shù)】

用于冠心病、原發(fā)性高血壓、情緒性心律失常、左  房室瓣脫垂

運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練

心理干預(yù)

一項(xiàng)國(guó)外研究：

    為了研究心理干預(yù)對(duì)于合并有焦慮抑郁障礙心力衰竭患者預(yù)后的影響，該研究納入了208例EF≤40%的慢性充血性心力衰竭患者，實(shí)驗(yàn)組給予連續(xù)8周，每周1次的心理干預(yù)（包括靜坐、冥想、團(tuán)隊(duì)合作訓(xùn)練、組內(nèi)協(xié)作討論等），實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均給予常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，隨訪12月，結(jié)果如下：

[7]

兩組抑郁自評(píng)量表（CES-D）變化指數(shù)比較顯示：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的抑郁指數(shù)在隨訪3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月時(shí)都有增加，但實(shí)驗(yàn)組指數(shù)增加率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (1.74 vs 0.46 , P = 0.013)，提示心理干預(yù)治療可以緩解抑郁癥狀。

兩組堪薩斯城心肌病患者生存質(zhì)量評(píng)分（KCCQ）變化率比較顯示：實(shí)驗(yàn)組KCCQ評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)評(píng)分有升高趨勢(shì)并相對(duì)趨于穩(wěn)定，而對(duì)照組的KCCQ評(píng)分下降趨勢(shì)明顯，在隨訪12月時(shí)有差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P = 0.040)，提示心理干預(yù)治療可能提高心衰患者的生存質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練

2013年 ACCF/AHA心力衰竭管理指南推薦對(duì) HF 患者參與安全而有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（或規(guī)律地體力活動(dòng)）以改善其功能狀態(tài)，推薦級(jí)別為I（A）。

2015年一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究：選取因缺血性心肌病導(dǎo)致CHF患者30例（EF＜40%， NYHA ≥ 2級(jí)），隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組19人，對(duì)照組11人，實(shí)驗(yàn)組予以連續(xù)12周間歇有氧運(yùn)動(dòng)，用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估患者焦慮抑郁指數(shù)，為期隨訪兩年，結(jié)果顯示：對(duì)CHF患者給予規(guī)律間歇有氧訓(xùn)練后患者的活動(dòng)耐量明顯提升，焦慮抑郁評(píng)分顯著下降。

[8]

傳統(tǒng)中醫(yī)

[9]

該研究招募了NYHA心功能II-III級(jí)合并有焦慮障礙的慢性心衰患者64人，在入院后3天內(nèi)即開始推拿按摩，以便不影響其常規(guī)藥物治療，每次推拿按摩10分鐘，連續(xù)3天，在推拿前的30分鐘以及結(jié)束的30分鐘后均測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，同時(shí)每天使用焦慮量表（SAI）進(jìn)行焦慮評(píng)分，結(jié)果如下：

結(jié)論：推拿按摩后患者連續(xù)3天的焦慮指數(shù)均有所下降，氧飽和度上升，收縮壓、舒張壓、心率均平穩(wěn)降低，心衰患者軀體不適癥狀減少。

1.我國(guó)CHF患者焦慮抑郁障礙發(fā)病率高，而抑郁焦慮抑郁障礙會(huì)顯著影響心衰患者的預(yù)后；

2.焦慮、抑郁障礙與心力衰竭有著密切的內(nèi)在聯(lián)系；

3.雙心治療能顯著改善CHF合并焦慮抑郁患者的預(yù)后；

4.關(guān)注心力衰竭患者抗焦慮、抑郁障礙藥物的安全性；

5.重視非藥物治療，遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)綜合、個(gè)體化治療。需要更加重視，有一定的規(guī)范或者共識(shí)！