成都中醫(yī)藥大學的陳潮祖教授為全國著名中醫(yī)專家，川派名醫(yī)，1991年被衛(wèi)生部、人事部、國家中醫(yī)管理局選定為全國500名帶徒繼承人的名老中醫(yī)專家之一，1992年經(jīng)國務院確定為對中醫(yī)“高等教育事業(yè)有突出貢獻”的中醫(yī)專家，他從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作五十余年，對中醫(yī)方劑、治法和臟腑病機有深刻研究，對多種慢性病、疑難病均有豐富的辨治經(jīng)驗和獨特的用藥心法。筆者有幸侍診于陳老，獲益匪淺。陳氏對慢性便秘的診治著眼氣、津兩點，對病機的闡述簡明精確，絲絲入扣，治療效果顯著?，F(xiàn)將其對慢性便秘的治療經(jīng)驗整理探析如下。

（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點評：便秘雖為小病，但既給患者帶來煩惱，也可導致多種并發(fā)癥，慢性便秘治療頗為棘手，陳老治療本病可謂別開生面。）

1病機探討

陳老倡導“五臟六腑皆宜通”，臨床上以調(diào)理臟腑氣、血、津、液的盈、虛、通、滯為主要治療出發(fā)點。周學海在《讀醫(yī)隨筆》中提及:“升降者，里氣與里氣相回旋之道也;出入者，里氣與外氣相交接之道也?！比梭w氣、血、津、精的升降出入，均是通過五臟氣機的升、降、出、入來實現(xiàn)的。陳氏認為，慢性便秘的病機分析，當以“氣”、“津”為重。蓋大腸主津，以通為用。人體的津液耗傷或津液不布，腸道失卻津液濡潤，糟粕自不得下;而津液的正常輸布，則有賴于氣的推動和氣化作用，故曰氣暢則津布，氣郁則津壅。肺失宣降，或脾失升降，或肝氣郁滯，或腎陽虛氣化無力等，凡可令氣機受阻，津液停滯者，均可導致便秘。慢性便秘一證，其標在大腸，但各臟腑息息相關(guān)，而調(diào)暢氣機，轉(zhuǎn)輸津液，是治療慢性便秘最關(guān)鍵的治法。

（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點評：陳老核心學術(shù)思想是“五臟六腑皆宜通”，大腸的蠕動，腸道水分的多少與調(diào)暢氣機，轉(zhuǎn)輸津液直接相關(guān)。）

2辨證分型

2. 1熱盛津傷(陰津虧損)熱盛津傷之便秘，有急性與慢性之分。急性便秘多見于熱結(jié)陽明證，呈痞、滿、燥、實，當用承氣湯輩(大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、增液承氣湯等)泄熱蕩積。而慢性便秘者，多由平素過食肥葉厚味，過飲酒漿，熱邪傷津;或因工作娛樂，徹夜不眠，陰液暗耗所致，此類便秘者多伴見口干、舌干喜飲、舌紅，脈細微數(shù)。此類陰津虧損導致的便秘為腸道失濡，燥屎不行，又稱無水舟停，攻之宜慎，誤攻勢必愈傷津液，治宜養(yǎng)陰滋液，增水行舟。方藥多用增液湯、五仁丸加肉從蓉、胡麻仁等。

此外，四川地區(qū)之人喜食麻辣火鍋，飲食較油膩。長期嗜食肥甘燥熱，往往還可導致脾不運化，濕邪內(nèi)停，郁久化熱，又加重陰傷，此類陰虛夾濕熱證候，舌苔往往較厚膩，除用養(yǎng)陰滋液之品外，還可酌加茵陳、薏苡仁、車前子等清利濕熱，以解脾濕之困，恢復脾胃正常運化之職。

（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點評：大便正常與否，與大腸的蠕動和腸道水分的多少直接相關(guān)，熱盛傷津者，以增液潤腸為主，可輔以少量理氣之品。）

2. 2水津不布水津不布所致之慢性便秘，臨床并不少見，但往往容易被忽略。此類患者多有長期服用寒涼瀉下藥物的用藥史，多伴脾腎功能失調(diào)，水濕為患的表現(xiàn)，如身腫、困重、眩暈、吐涎，口不干或口干不欲飲，舌淡或淡胖，苔白，脈緩或弱等。此系脾虛不能運化水濕，腎的氣化不及，以致水津不能四布，五經(jīng)不能并行所致?；颊唠m有濕滯體表征象，腸道卻現(xiàn)燥澀。治宜溫陽化氣，運脾除濕。常用五苓散化氣行水，令其水津四布，內(nèi)滲腸道，大便自然歸于正常。

《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀膚，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，撰度以為常也?！蔽遘呱⒅邪仔g(shù)運脾燥濕，助脾氣散精上歸于肺;茯苓、豬苓、澤瀉利水而不傷陰，通調(diào)水道，令水津下流于腎;桂枝溫陽化氣，使津化為氣，從而方能敷布水津。醫(yī)者但知五苓散能治氣化失常的泄瀉，卻不知能治氣化失常的便秘，是對《素問》“水精四布，五經(jīng)并行”之理猶未透徹理解，亦治病求本之尚未徹底明了。陳氏可謂參透了仲景五苓散之真諦，擅用五苓散治療陽虛濕困，腸道失濡之便秘，療效顯著。且陳氏體會，用此方時，桂枝的用量宜重，至少不應少于12g，否則全方振奮陽氣，化氣輸津之力太弱，不能達到預期效果。陽虛嚴重，兼見形寒怯冷者，還可選用真武湯加減，以溫陽利水通便。

（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點評：對水津不布型便秘的認識，陳老開先河，五苓散治療水津不布型便秘，深得中醫(yī)之真諦。）

2. 3傳導無力脾胃為后天之本，氣血生化之源，陰陽升降之軸，氣機升降之樞。如年老氣衰，或久病體虛，以至中氣下陷，傳導無力，因虛而滯。此型慢性便秘的辨證要點有三:一是病患多年逾花甲或有久病體虛史;_是多兼見心悸氣短，四肢無力; 三者，舌質(zhì)多偏淡而瘦。此類以虛為本，傳導無力的便秘，補虛即是通氣，故虛則當補。方藥多選用補中益氣湯，用黃芪補肺氣，益中氣，升清陽;人參、白術(shù)、甘草補下焦元氣，壯脾胃谷氣;升麻、柴胡相配，一升中焦脾陽，一升下焦肝氣，陳皮醒脾行氣，當歸養(yǎng)血潤燥，各藥相伍，能使脾氣健運，傳導正常。此種便秘不通之證候而用補法，體現(xiàn)了塞因塞用的治療思想。在補虛的同時，陳氏一般也少佐溫通氣機藥物，以助元氣推運激揚之力，但絕不用破散耗氣峻烈之品。陳氏還善在方中加益母草以促腸道蠕動，或加桔梗宣發(fā)肺氣，提壺揭蓋，寓“下病上取”之意。

（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點評：據(jù)陳老言，便秘用益母草為宋興教授最先應用，考現(xiàn)代藥理，益母草有促進平滑肌收縮蠕動之功能。）

2. 4三焦氣滯少陽三焦包括膜原和胺理兩個組成部分，表里上下無處不有，是聯(lián)系五臟六腑及四肢百骸的組織，為津氣升降出入的通道。三焦皮里膜外津液在人體內(nèi)的輸布主要靠三焦水道，三焦不利，便可出現(xiàn)水液輸布障礙，飲停于內(nèi)，下不能輸膀膚，大腸津虧，則可致大便難。此類患者以女性或性格內(nèi)向之人多見，與性格較易抑郁者，氣機易致阻滯有關(guān)。這種便秘以三、五日一行，經(jīng)年如此，別無所苦為特征，常伴見脅下硬滿或不適，性格急躁或內(nèi)向不喜言語。治宜疏理三焦氣機。因肝的疏泄功能統(tǒng)管著氣、血、津、液、精五種基礎物質(zhì)的運行調(diào)節(jié)，故調(diào)三焦氣機重在疏肝，陳氏在臨床中多選用小柴胡湯，正如《傷寒論》云:“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯?！毙〔窈鷾苁鏁橙菇驓猓菇驓夂驼{(diào)于五臟，灑陳于六腑，庶無糟粕燥結(jié)之憂。兼見脾虛血郁者，方用逍遙散加減，肝氣郁結(jié)甚者，脅下疼痛明顯，或心煩易怒，或夢中與人爭斗者，多用柴胡疏肝散以增強疏肝理氣之功。

（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點評：情志對大便的影響，與現(xiàn)代醫(yī)學所謂“腹腦”，如出一轍，上述各證，均可酌加潤腸之品。）

3病案舉例

周某某，女，19歲，2003年3月18日初診。自訴長期便秘，平素基本無便意，解便不爽，大便3-5日1行，服寒涼瀉下藥方可通便，手足常汗出，常自汗，口干不欲飲，面色淡黃，舌淡，苔白膩，脈弦滑。以小柴胡湯合五苓散加減治之。處方:柴胡10 g，黃芥12g,生曬參1 0g，法夏12g,生姜10g，桂枝12g，澤瀉1 0g，生白術(shù)15g，豬苓10 g，茯苓10 g，枳實10g，厚樸10g。4劑，水煎服。一診(3月25日)，自述服藥后便秘緩解，排便順易，大便每日1行，舌淡苔白膩，脈緩。處方:桂枝10g，澤瀉10g，生白術(shù)15g，豬苓10g，茯苓10g，生曬參15g,枳實10g，厚樸10g。4劑，水煎服。

按:若三焦氣滯，陽弱氣化不行，則濁陰留滯，津液不布，氣機困阻，腸道蠕動減弱，則發(fā)為便秘。前醫(yī)多用寒涼滋膩之品，反損中陽，以致陰邪留滯為患，腸道氣機困阻，則患者無便意，解便不爽。津不上承，則見口干不欲飲。施予小柴胡湯合五苓散宣暢三焦氣機，溫陽布津，大便自暢行得下。去大棗、甘草者，因其葉緩助濕之性，不利祛除濁陰之故也。

（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點評：治便秘不用一味通便之品，抓準病機是關(guān)鍵。）