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桃核承氣湯出 自張仲景《 傷寒論》 太 陽病篇 ， 由桃 仁 、 大 黃 、 桂 枝 、 炙 甘 草 、 芒 硝 組 成 ， 具 有 活 血 化瘀 、 通 下瘀 熱 的功 效 ， 用 以治 療 病 邪入 里 化 熱 ， 邪 熱與瘀 血蘊結 于少 腹 部 諸 癥 。謹 守此 病 因病 機 ，結合蓄血證 的病理 變化規(guī)律 ， 辨證施治 ， 根據(jù)每種病證 的不 同而化 裁應 用 ， 效 果滿 意 。 1 ．治 療蓄 血證 的理論 依據(jù) 《 血證論 · 吐血 》 指 出 ： “ 氣 為血 之 帥 ， 血 隨之 而行 ； 血 為氣 之守 ， 氣 得 之 而靜 謐 。氣結 則 血 凝 ， 氣 虛則血脫 ， 氣 迫 則 血 走 ? ? ”無 論 在 生 理 功 能 還 是 在病理變 化 ， 氣 與 血關 系 十 分 密 切 。① 從 陰 陽 上 看 ，物質屬 陰 ，功 能屬 陽 ； 滋 陰 的屬 陰 ，溫 煦 的屬 陽 ； 熱邪屬 陽 ， 血 液 屬 陰 。 由于 熱 邪 入 于 下 焦 煎 熬 血 液 ，熱在 陰分 、 血 分 ， 血 液 妄 行溢 出脈 外 而 凝 結 ， 故 見 少腹急結 ， 疼痛拒按 ， 固定不移 ， 反復發(fā)作 。②從氣血上來 說 ， 氣主動 ， 血 主靜 。氣 是 血 液 生成 的 動力 ， 血是 氣 的化 生基 礎 。《 不 居 集 》 有 云 ： “ 人 之 一 身 ， 氣 血不 能相 離 ， 氣 中 有 血 ， 血 中有 氣 ， 氣 血 相 依 ， 循 環(huán) 不息 。 ”在病 理上則 相 互 影 響 。血 在 脈 中 ， 受 到 熱邪 的熏蒸 ， 血行 不 暢 ， 阻滯 于 少 腹 部 ， 影 響 胞 宮 、 大 腸 的氣血 運行 和功能 活 動 。血 行 澀 滯 ， 血 液 凝 積 而成 包塊 ， 從 而 出現(xiàn) 小 腹 疼 痛 ， 大 便 色 黑 如 漆 ； 若 在 女 性 ，則痛經(jīng) ， 經(jīng)色紫暗有血塊 ， 或子宮肌瘤 ， 若在產(chǎn)后則惡露不凈 、 腰痛 等 癥 。③ 從 五行 上 分析 ， 心 屬 火 ， 膀胱 屬水 ， 水克火 的 同時 ， 二 者 又相 互 依 賴 ， 即心 火 下降以溫煦。腎水 ， 。腎水 上騰 以涵養(yǎng)心 火， 二者相輔 相成 ， 達到“ 水火 既濟” 的平 衡狀 態(tài)。今 邪熱 入于 膀胱 ， 火盛 反侮 于水 ， 亢 而 為 病 。正 如 方 有執(zhí) 在 《 傷寒論 條辨 》 中所 說 的那 樣 ： “ 心 主 血 屬 火 ， 膀 胱 居 下 焦而屬水 ， 膀 胱 熱 急 ， 水 不 能 生 火 ， 心 火 無 制 ， 則 熱 與血搏 ， 不 自歸 經(jīng) ， 反 悔 所 不 勝 ， 而 走 下 焦 。下 焦 蓄血， 心雖未病 ， 以火無制 ， 而反侮 所不勝 ， 故悖 亂顛倒 ， 語 言妄 亂 ， 心 病 而 枉 者 無 異 ， 故 日 狂 也 ” 。血 熱熾盛 ， 與濕熱 蘊結 ， 氣滯 血 瘀 ， 致 瘀 濁 阻 滯 于精 室 而成 前列 腺 增 生 癥 ； 若 熱 邪 擾 心 ， 血 脈 不 寧 ， 心 失 所養(yǎng) ， 氣 機不 暢 ， 脈 絡 失 和 所 致 心 悸 心 驚 ， 胸 悶 ， 胸 痛等癥 。④再 從六 淫致 病上 推敲 ， 外感 六 淫 之邪 ， 若氣機 郁滯 日久 ， 皆可化 熱化 火 而傷 及 血分 ， 正 如《 醫(yī)林改 錯 鬲下 逐瘀 湯 所 治 癥 目 · 積 塊 》 日 ： “血 受 熱 ，則 煎熬 成 塊 。 ” 而 《 重 訂 廣 溫 論 · 清 涼 法 》 又說 ： “ 因伏 火郁 蒸 血 液 ， 血 被 煎 熬 而成 瘀 。 ” 熱 盛 動 血 ， 血 液妄行 ， 可致便 血 ， 尿 血 ， 月經(jīng) 過 多 ； 或 血 液 妄行 ， 溢于脈外 ， 氣 滯血瘀 ， 氣 血凝 聚 而前 列腺 癌等癥 。 2．蓄血證 診 斷依據(jù) 在 臨床 中 ， 面對 復雜 的 病 癥 ， 但 能 迅 速診斷 不 同的病 和辨 不 同的證 型 ， 再 準 確 選 擇最 適 合的方 藥 ， 這 除 了牢記 基 礎 知識 和熟 讀 《 傷 寒 雜 病論 》外， 還要掌握各科 的鑒別診斷 ， 方藥的輕重緩急， 又要學習專家學者 的臨證經(jīng)驗 ， 并 結合實際情況 ， 靈活應用 。無論 是 內科 病 還 是 婦科 病 ， 若反 復 發(fā) 作 遷延不愈 ， 則“久病必瘀” ， 尤 以婦科 的痛經(jīng) 、 漏血、 惡露 不絕 、 子 宮 肌 瘤 最 為 常 見 ， 如 經(jīng) 期 小 腹 脹 痛 ， 拒按 ， 經(jīng)量少或不暢 ， 經(jīng)色紫黯有血塊 ， 口苦 ， 舌質 紫黯 ， 舌苔 微 黃 ， 脈 弦 等 ， 可 用 桃 核 承 氣 湯 化 裁 治 療 而高脂血癥、 肝硬化、 前列腺增生癥 、 血栓閉塞性 脈管炎 ， 若病 情 發(fā) 展 至 一 定 程 度 ， 濕 熱 、 肝郁 、 瘀 血 相 互蘊結 ， 而出現(xiàn) 面色 晦暗黧黑 ， 唇舌 青紫 ， 皮 下紫斑， 肌膚干燥 ， 胸脅脹痛 ， 痛處不移 ； 或小便 排出不暢， 尿如細線或有分叉 ， 排尿十分困難 ， 小腹脹滿隱痛 ； 或腳趾 瘀 黑 疼 痛 ， 舌 質 暗 紅 ， 舌 苔 微 黃 ， 脈 滑數(shù)等 ， 均可用桃核承氣湯加減治療 。還有急性腦血管意外而見失 語， 半 身不 遂， 行 動不便 ， 大 便秘 結等癥 ， 要 果斷 迅 速 地 用 桃 核 承 氣 湯 化 裁 治 療 ， 可 轉 危為安 。 3．桃核 承氣 湯配伍 原則 方中桃仁、 桂枝是 主藥。桃仁 味苦甘 性平 ， 功用有三： ①活血化瘀 ， 善治血滯 ， 血脈通暢而疼痛 自止， 祛瘀除邪而生新 。②潤腸通便 ， 若氣 滯血瘀導致之腸枯津少而便秘 ， 本品有潤腸作用， 正如《 珍珠囊 》 所載： “治血結 、 血秘 、 血燥 ， 通潤大便 ， 破 蓄血 。 ”③桃仁還可增加血流量 。桂枝味辛甘性溫 ， 功用有多種 ： ① 能 溫 經(jīng)脈 ， 暢 通 十 二 經(jīng) 之 氣 血 ， 如《 本 經(jīng) 疏證 》 云 ： “桂 枝 性溫 ， 故 所 通 者 血 脈 中寒 滯 。 ” ② 通 陽化氣 ， 且入 膀 胱 經(jīng) ， 若 熱 邪 內入 下 焦 ， 氣 化失 調 ， 導致膀胱的津液輸送失調， 桂枝能起到調節(jié)作用。③桂枝能促進血液循環(huán) 。桃仁、 桂枝合用 ， 氣血 同治，行氣活血， 臟腑同調 ， 氣血暢通。大黃味苦性寒 ， 功用有三： ①清熱瀉火 ， 因大黃味苦性寒， 使 火熱之邪從下而泄， 正如《 血證論 》 所云 ： “ 其妙全在大黃 ， 降氣即以降血。 ” ②活血化瘀 ， 《 本經(jīng) 》 日： “下瘀血” ， 而《 藥品化義 》 又云： “專攻 心腹脹滿 ， 胸 胃蓄熱 ， 積 聚瘀實， 便結瘀血 。 ” ③ 明顯增強腸蠕 動， 改善腸道血液循 環(huán) 。④抗 菌 消炎 的作 用 。芒硝 味 咸 苦性 寒 ， 其功用正如《 藥 品化義 》 所載 ：“ 味咸軟堅 ， 故能通燥結 ； 性寒降下 ， 故能去火燥” 。大黃、 芒硝配伍 ， 相得益彰 ， “直降下行 ， 走而不守 ， 有斬關奪 門之力” (《 藥品化義 》 ) 。此外 ， 本 方 中還 有 培 補后 天 之 本 的炙 甘草 ， 炙甘草 味 甘 性 平 ， 其 功 用也 有 三 ： ① 緩 急 止痛 ，若熱灼津傷 ， 陰血不足， 筋脈失養(yǎng)而攣急疼痛時， 炙甘草 能緩 而 止 之 。② 補 中 益氣 ， 穩(wěn) 守 中焦 ， 防 止 苦寒之藥傷及后天之本 。③“ 能通經(jīng)脈 ， 利血氣” (《 名醫(yī)別錄》 ) 。本方 藥物 雖 只有五 味， 但 配伍恰 到好處 ， 各守其職 ， 能速去病邪。在臨床上 ， 只要是血瘀病證兼有熱邪 ， 皆可使用本 方加 減治療 ， 但要 中病則止， 不能長期應用 ， 以免傷及正氣。郭子光等在《 傷寒論湯證新編》 中指出： “桃核承氣湯 中主藥桃仁活血通瘀， 與大黃之祛瘀推 陳組 合， 則 降低 陰血之凝聚性、 靜性力量更大。桂枝、 甘草辛甘化 陽， 宣陽化氣 ， 皆在助長 陽的溫動性 ， 以相對降低陰 的凝聚性、 靜性 ， 間接助長桃仁 、 大黃活血祛瘀之力。大黃與芒硝相合 ， 苦寒沉降， 直泄下焦邪熱， 以清泄因瘀血而致 陽郁所生之熱， 從而降低病理性陽熱 的升溫 性 、 動 性 ， 并 能制 約桂枝 之上 升性 ” 。 4．隨證化 裁 用藥 ①痛經(jīng) 一般來說 ， 痛經(jīng)多 由于氣機郁滯 ， 或兼有 房室不 潔或不 節(jié) ， 濕 熱 之邪 乘 虛 而 入 ， 與氣 血 相 搏 ， 日久則氣 滯血 瘀 ， 既 有 濕 熱 又有 血 瘀 ， 每 逢 經(jīng) 期 則小 腹脹痛 且有 灼熱感 ， 經(jīng)色 暗 紅 ， 有 小血 塊 ， 可用 本 方治療。經(jīng)后幾天即見黃帶 ， 本方合清熱調血湯 (《 古今醫(yī)鑒》 ) 加減 ， 能迅速清熱除濕 ， 祛瘀止痛； 兼有胸脅脹 悶 ， 乳 房 脹痛 ， 經(jīng) 色 紫 黯有 塊 ， 血 塊 排 出痛 減 ， 用本方去 芒 硝， 合 四逆 散 (《 傷 寒論 》 ) 、 桃 紅 四物 湯(《 醫(yī)宗金鑒》 ) 化裁 ， 既疏肝理氣 ， 又化瘀止痛； 兼小腹疼痛甚者， 加延胡索行氣血而止痛 ； 兼有腰痛 ， 加杜仲、 川斷、 狗脊強壯腰骨而止痛 。 ②產(chǎn)后 惡露 不絕 本 病屬婦 科 的 常見 病 ， 多 由產(chǎn) 后 瘀 血 阻 滯胞 絡引起 ， 兼 有濕 熱 蘊結 。濕 熱 偏 重 者 ， 腹 痛腹 脹 ， 惡 露有異味， 色紫紅， 質黏稠 ， 舌苔黃膩 ， 本方去芒硝、 桂枝 ， 加銀 翹 紅醬 解 毒 湯 以增 強 清 熱 化 濕 、 活 血 化 瘀的作用 ， 不要懼怕產(chǎn)后體 虛而不敢用此方 ， 應果 斷地“有是病 ， 用是方” 。若惡露量多 ， 加茯苓、 地榆 ，還要 重用 生 薏 苡 仁 ， 才 能 迅 速 地 清 熱 祛 濕 ， 涼 血 止血； 若惡露血塊較多 ， 加丹參、 茜 草根活血化瘀 ， 但丹 參 的用量 要大 一些 。 ③子 宮肌瘤 本病屬 難治 婦科 病 ， 需 要 較 長 時 間治 療 方可 取得滿意療效 ， 本病 以氣滯 血瘀 ， 情緒失調多見 ， 但濕熱瘀結偶爾見 到， 若子宮肌瘤較小 則容易治愈， 若肌瘤 較 大 ， 則 治 療 效 果 不滿 意 ， 可用 本 方 合桂 枝 茯苓 丸 化 裁 。兼 氣 滯 者 ， 小 腹 脹 滿 ， 胸 脅 不 適 ， 易 緊張 ， 本方合柴胡疏肝散 以疏 肝解 郁 ， 活血化瘀 。兼有濕熱者， 黃帶較多 ， 腰 脊脹而痛 ， 合四妙散加 減，能 清熱 除濕 ， 祛瘀散 結 。 ④高脂血 癥 本病多由于七情內傷 ， 導致 肝郁 脾虛 ， 脾 失健運 ， 氣滯血瘀痰凝而成。痰濁兼熱者 ， 見胸 悶腹脹 ，惡 心欲 嘔 ， 吐痰 色 黃 ， 用 本 方 去 芒 硝 ， 加 溫 膽 湯 、 左金丸 疏肝理 氣 ， 和 胃止 嘔 ； 痰 濕 重兼 眩暈 者 ， 本 方 去芒硝 ， 加半夏 白術 天麻 湯 祛濕 除痰 ， 熄 風 止 暈 ； 胸翳心痛以夜甚 ， 舌質紫黯者 ， 用本方去芒硝 ， 加桃紅四物湯 、 金鈴子 散 活血 化 瘀 ， 通 脈 止痛 。若 不效 ， 再加栝 蔞薤 白半 夏湯化 裁 。 ⑤肝 硬化 無論何種病因造成肝硬化， 最終導致肝 、 脾 、 腎 三臟功能障礙， 若病情 發(fā)展到腹大堅滿， 青筋怒 張，面色黧 黑 ， 唇 色紫 暗 ， 皮 膚 干燥 ， 用 疏 肝解 郁 之 法 無濟于事 ， 必須 在此基 礎上加用活 血化瘀 之法 ， 還要使邪有出路 ， 因此用本方去芒硝 ， 加桃紅 四物湯 、 五苓 散活 血化瘀 ， 利 水 消脹 ， 用 肉桂 則 功 效 更 佳 ； 若 脅下 脹滿 ， 時 常 噯 氣 ， 大 便 不 爽 ， 去 芒 硝 ， 加 柴 胡 疏 肝散 、 生薏苡仁 等疏肝解郁 ， 行氣除濕 ； 若腸鳴便溏 ，疲 倦乏 力 ， 納 差 ， 去 芒 硝 ， 加 香 砂 六 君 子 湯 補 中 益氣 ， 化濕 利水 ， 而 大 黃 改 為 制 大 黃 ， 用 量 宜小 ， 才 不致 誤 。若 不效 ， 再加 理 中湯化 裁 。 黃某 ， 女 ， 16 歲 ， 2006 年 3 月 20 日初診 。每次月 經(jīng)來潮 少腹 疼痛 已有 3 年 ，加 重 2 個 月 。3 年 來一直在服 中西藥 調 理 ， 有 時 小腹 疼 痛難 忍 ， 頭 暈 ， 需到 醫(yī)院急診 室 治 療 ， 醫(yī) 院診 為 原 發(fā) 性 痛 經(jīng) ， 經(jīng) 治 緩解 ?？淘\ ： 適值 經(jīng)期 第 1 天 ， 經(jīng) 量 少 而有 血 塊 ， 經(jīng) 色暗紅 ， 經(jīng)行 不 暢 ， 排 出血塊 后 痛 減 ， 小 腹 冷 痛 ， 拒 按 ，腰骶 疼痛 ， 頭暈 ， 欲 嘔 ， 疲倦 乏力 ， 四 肢 冰冷 ， 面 色 蒼白， 舌質淡紫， 苔 白微膩 ， 脈沉 緊。證 屬寒濕凝 滯，氣滯血瘀 ， 治用桃核承氣湯合膈下逐瘀湯化裁 ：桃仁 、 紅花、 桂枝、 炮姜 、 小茴香、 五靈脂 、 當歸 、 制香附各 9 g ， 延胡索 12 g ， 炒大黃 、 炙甘草各 5 g。每 日1 劑 ， 水煎服 。服藥 3 劑后排出紫色血塊 ， 腹痛明顯減輕 ， 頭暈 改善 。后上 方加減 調理 5 個月經(jīng) 周期而 愈 。 按 ： 《 醫(yī)宗金鑒 · 婦科心法要訣》 日： “ 腹痛經(jīng)后氣血 弱 ， 痛 在經(jīng) 前 氣 血凝 ， 氣 滯 腹 脹 血滯 痛 ， 要 審虛實寒熱情” 。寒濕凝滯導致 的痛經(jīng) ， 時常見到 ， 這是因為寒濕侵襲下焦胞宮 ， 與經(jīng)血相搏 ， 寒濕滯血 ， 經(jīng)血凝滯不暢， 不通則痛。本例患者 由于平素喜食生冷之品， 以致 脾 胃虛寒 ， 寒從 內生 ， 日久則寒 濕滯血 ， 影 響 胞 宮 的 正 常 運 行 ， 痛 經(jīng) 由 此 而 起 ； 心 情 抑郁 ， 郁 怒傷 肝 ， 肝 失 條 達 而影 響 月 經(jīng) 的正 常 運 行 ， 而致痛 經(jīng) 。治 當 針 對 病 情 ， 不 但 要 溫 胞 宮祛 寒 濕 ， 而且要疏肝理氣， 活血化瘀 ， 故用桃核承 氣湯合膈下逐瘀湯化裁 。方中桂 枝、 炮 姜既可溫經(jīng)散寒 ， 又可通血 脈 以止痛 ； 桃 仁 、 紅 花 、 當歸 、 炒 大 黃活 血 化瘀 ，使瘀血迅速排 出體外； 小茴 香、 制香 附既 可溫經(jīng)散寒 ， 又 可疏 肝 理 氣 ， 行 氣 止 痛 ； 五 靈脂 、 延 胡 索 活 血化瘀止 痛 ； 炙甘 草 緩 急 止痛 ， 調 和 諸 藥 。諸 藥 合用 ，切合病 機 ， 故 見 良效 。 |
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