作者：肖凱峰 黃寧 易東木 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院

肖定遠(yuǎn)，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師、福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、閩醫(yī)蕭氏外科第七代傳人。對中醫(yī)外科疾病造詣很深，特別是對皮膚病、乳房疾病治療有獨(dú)特之處。

·由于每個人的稟賦體質(zhì)不同，保養(yǎng)耗用有異，所以陰陽的偏盛偏衰必須根據(jù)具體情況分析，不能片面強(qiáng)調(diào)孰多孰少。

·老年人即使患燥證，也切莫過用寒涼之藥，要防其折傷有限之元陽。注意固氣健脾養(yǎng)胃，諸凡寒潤滑利之品，都要慎用，以防泄瀉嚴(yán)重而致中氣下陷

肖定遠(yuǎn)認(rèn)為，《老子》《莊子》養(yǎng)生思想的產(chǎn)生，以及《史記·扁鵲倉公列傳》所載扁鵲“聞周人愛老人，即為耳目痹醫(yī)”的史實，說明早在幾千年前，古人不僅已從“祛病延年”的養(yǎng)生角度對老年人的長壽問題進(jìn)行了探索，而且還從醫(yī)療角度對老年人的發(fā)病特點和治療進(jìn)行了研究。經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷努力，終于確立了比較完整的治療原則。肖定遠(yuǎn)在多年臨床實踐中，治療老年病常遵循以下治則。

陰陽須辨

《慎疾芻言》曰：“老長年者必有獨(dú)盛之處，陽盛者當(dāng)補(bǔ)其陰，陰盛者當(dāng)補(bǔ)其陽，然陰盛者十之一二，陽盛者十之八九。”人身陰陽互根，陽無陰不生，陰無陽不長，陽亢則陰必傷，陰盛則陽必虛，所以“陽盛者當(dāng)補(bǔ)其陰，陰盛者當(dāng)補(bǔ)其陽”。這就是王冰所云：“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光。”至于“陰盛者十之一二，陽盛者十之八九”，則當(dāng)作具體分析。以朱丹溪為代表的補(bǔ)陰派，從“陽常有余，陰常不足”立論，故認(rèn)為老年陽盛者多；以張景岳為代表的溫補(bǔ)派則認(rèn)為“陽非有余，陰亦不足”，而尤以陽虛為常見，故主張溫補(bǔ)命門，持此說者亦不乏人。許多名醫(yī)論述看似各執(zhí)一偏，其實正好互為補(bǔ)充，由于每個人的稟賦體質(zhì)不同，保養(yǎng)耗用有異，所以陰陽的偏盛偏衰必須根據(jù)具體情況分析，不能片面強(qiáng)調(diào)孰多孰少。

老年人由于長年耗用，再加外邪、情志等各方面的影響，無論陰陽，均屬不足。陰不足者，化源先乏，則陽生無資而陽亦不足；陽不足者，生化無力，則陰長無助而陰亦不足。《慎疾芻言》所說的“獨(dú)盛”，只不過是陰陽相對而言的虛亢，并非真正的壯盛，故臨床一般不宣用大補(bǔ)、大瀉、大寒、大熱的藥，只宜和平之品緩調(diào)之?？傊?，衰陰衰陽，不能再傷，此為治療原則，故老年病入手必須先辨陰陽。

津虧宜濡

老年人的津虧，多見于陰虛陽亢之體。平時性情急躁，舉止急速，呼吸有力，聲音洪亮，面色紅赤，唇紅或紫，脈象多弦，飲食不多，卻能任勞。由于陽氣偏盛，陰精長期過用，津液缺少化源，所以發(fā)病常見頭暈、目花、耳鳴、心悸、怔忡、健忘、不寐、久咳、口臭、大便干結(jié)、小便數(shù)赤等燥熱癥狀。此不能作實火治療，亟須保養(yǎng)真陰、生津潤燥，陰津漸復(fù)，則諸證自愈。肖定遠(yuǎn)強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意以下幾個方面：

老年人脾胃虛弱，因此雖說是滋陰，但用藥也不宜過分寒潤，否則導(dǎo)致泄瀉，容易使中氣下陷。《石室秘錄》指出：“老人之氣血既衰，不可仍照年少人治法……醫(yī)之用藥，不可不知其方也。丸方莫妙于用六味地黃丸加麥冬、北五味。與之嘗服，則腸無燥結(jié)之苦，胃有能食之歡。此方之妙，竟可由六十服至百年，終歲不斷常服。”蓋老人氣血之虛，盡由于腎水之涸，六味地黃丸妙在極補(bǔ)腎水，又能健脾胃之氣，滅腎中之邪火，而生腎中之真陽，所以是老人最宜健脾藥。使用補(bǔ)氣藥要恰當(dāng)，劑量不能過大，不能認(rèn)為老年人虛蠻補(bǔ)，因為氣有余便是火，此為陰虛者所忌。

老年人津虧便秘較甚，當(dāng)寓通于補(bǔ)，用增液湯之類增水行舟，潤腸通便；氣弱不足，潤而不下，可稍加黨參；如病情急迫，必須用下者，可取新加黃龍湯法。大抵不宜單純攻下，以防傷元?dú)?，?dǎo)致虛脫。

老年人津虧小便不赤者，忌利水，否則更傷其有限之陰津，治療便覺棘手。

老年人如陽亢甚者，須佐以平肝潛陽，藥如珍珠母、龍骨、牡蠣之類。

氣衰當(dāng)溫

喻嘉言在《寓意草·論鼎翁公祖頤養(yǎng)天和宜用之藥》中云：“治少年人惟恐有火，高年人惟恐無火。無火則運(yùn)化艱而易衰，有火則精神健而難老。有火者，老人性命之根，未可以水輕折也……下虛者不但真陰虛……真陽亦虛?！敝赋鲋卫夏耆瞬坏⒁庹骊幪摰囊幻妫疫€要注意真陽虛的一面，這一點具有相當(dāng)重要的臨床意義。平素陽虛陰盛之體，精神不振，舉止懶散，呼吸微弱，聲音低微，面色淡白，唇淡或白，脈多微弱。皆因老年脾胃衰弱，腎少資益，故命門火衰，出現(xiàn)上述情況。臨床亦常見惡寒、肢冷、腰膝酸痛、遺精、陽痿、倦怠、懶言、大便溏泄或五更泄瀉、小便頻數(shù)或不禁等，治宜溫補(bǔ)命門。肖定遠(yuǎn)強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意以下幾個方面：

不能純用溫?zé)嵝猎镏贰Ｖ斓はJ(rèn)為老年人血少，不宜用烏、附之類。固為雖云陽衰陰盛，其實系相對而言。老年人陰陽俱虛，陰虛甚則陽似盛，陽虛甚則陰似盛，所以不能單純溫陽，當(dāng)用陰中求陽之法，如金匿腎氣丸、右歸丸之類，雖服附、桂，可無燥熱之虞。

老年人即使患燥證，也切莫過用寒涼之藥，要防其折傷有限之元陽。注意固氣健脾養(yǎng)胃，諸凡寒潤滑利之品，都要慎用，以防泄瀉嚴(yán)重而致中氣下陷。

積滯應(yīng)消

肖定遠(yuǎn)認(rèn)為老年人脾胃虛弱，食少則困餒，食多則飽滿，稍一不慎，即生食積，積久化熱，耗傷津氣。老年人肺、脾、腎皆虛，氣化無力，津液敷布障礙，易于停滯生痰，再加表衛(wèi)不固，易受風(fēng)寒，故多痰飲喘咳。老年人肝血不足，不能充養(yǎng)經(jīng)脈，再加心氣推動無力，從而形成氣血瘀滯不暢；或因多思遠(yuǎn)慮，過傷七情，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，絡(luò)脈失暢。故《醫(yī)存》曰：“老年人傷多食、積痰、憂郁?！迸R床可根據(jù)上述病機(jī)采用消食、化痰、平喘、理氣、活血等法，但必須顧及老年人的體質(zhì)及發(fā)病特點，不能與青壯年等同論治?！妒颐劁洝酚涊d了一首“統(tǒng)治老年傷食多痰”的經(jīng)驗方，用人參(黨參)、茯苓、山藥、薏苡仁、麥冬、陳皮、麥芽、山楂、神曲、萊菔子、白芥子、甘草等靈活加減。筆者應(yīng)用于臨床，如氣滯加香附，血瘀加丹參、丹皮之類，確有較好療效。

表虛忌汗

老年人腠理疏松，表衛(wèi)不固，所以發(fā)汗之藥應(yīng)當(dāng)慎用。汗出耗氣傷津，氣津兩乏。如確有表證，也只能用輕淡芳香之品，使邪氣緩緩從皮毛透出，無犯中焦，莫傷津液。張景岳日：“取汗之法，當(dāng)取之自然，不宜急暴，但服以湯劑，蓋令溫暖，使得津津微汗，稍令久之，則手足稍周，遍身通達(dá)，邪無不教矣。”常人尚且如此，老年人更要謹(jǐn)慎。陽虛者可助以黨參、黃芪、白術(shù)之類，陰虛者可助以麥冬、白芍、石斛等品。如汗出太過，肢冷脈微，或氣脫昏沉，將至亡陽的危候，當(dāng)速用獨(dú)參湯，或參附龍牡湯，回陽救逆以防虛脫而致不救。(肖凱峰 黃寧 易東木)

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