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顱外段頸動脈狹窄是導致缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,
TIA）的主要原因，隨著我國人口的老齡化，動脈粥樣硬化的發(fā)病率也越來越高，腦卒中已成為主要的致死性疾病之一，因此顱外段頸動脈狹窄的規(guī)范性診斷和治療具有重要的意義。
對于是否需要外科處理，影像學評估是極為重要的一環(huán)，不但需要準確、定量地對頸動脈狹窄的有無、程度和范圍進行判斷，更應對顱內(nèi)情況、具部血管條件、頸部解剖等做出綜合評價，進而明確是否需要外科干預，掌握外科手術指征，指導臨床制訂治療方案，改善患者預后。 上海長征醫(yī)院醫(yī)學影像科蕭毅
（一） 癥狀性/無癥狀頸動脈狹窄的判斷
癥狀性及無癥狀頸動脈狹窄患者的治療方案和預后方面都有很大不同，需要嚴格區(qū)分開來。
2010年的中國頸動脈狹窄臨床路徑內(nèi)將MR/CT列為頸動脈狹窄患者住院期間必須檢查的項目。CT檢查，尤其是平掃，多用于急診排除腦出血，且操作簡便、省時，但對人體有一定輻射。MR無放射性，組織分辨率較CT高，能夠清晰顯示腦內(nèi)的病變情況，其彌散序列對于新鮮的腦梗塞灶更是十分敏感。對于TIA或腦梗塞已經(jīng)發(fā)作的患者，及時評價腦血流的灌注，并根據(jù)結果挽救處于“半暗帶”的缺血腦組織，顯得更為重要。
因而對于有條件的患者，推薦進行CT/MR灌注成像，提示臨床進行干預的時機。影像學能夠輔助臨床進行癥狀性/無癥狀頸動脈狹窄的判斷，為下一步評價管腔狹窄進行初步分類。
（二） 頸動脈狹窄程度評估
高?；颊?，推薦多普勒超聲作為首選的評價狹窄程度和血流動力學影響的影像學手段。超聲檢查操作無創(chuàng)、實時、簡便、價格低廉，對于位于體表的顱外段頸動脈的檢測和隨訪具有很大的優(yōu)勢，且能夠測量頸動脈狹窄的程度，同時觀察頸動脈內(nèi)血流動力學的改變和斑塊的成分。
對于多普勒超聲不能清楚顯示、具部血管情況復雜需要重建，以及超聲結果提示頸動脈狹窄，為可能的再通手術需要進一步確診的患者，建議選擇CTA/MRA檢查。隨著多排螺旋CT和高分辨率MR的廣泛引用，CTA和MRA已在很大程度上代替了有創(chuàng)的DSA檢查，能三維多平面、任意角度顯示頸動脈形態(tài)，準確測量頸動脈狹窄程度，同時顯示頸動脈腔外尤其是管壁情況；并能夠提示可能存在的血管變異、頸部解剖異常（如合并頸部腫瘤放化療后的患者等）；在檢測到顱外段頸動脈病變時，CTA/MRA還能夠進一步對可能存在的顱內(nèi)血管病變進行顯示，對外科手術的指征、手術方式的選擇、手術中可能遇到的困難等做出更加全面的評估。
DSA檢查仍然被認為是評價頸動脈狹窄程度的金標準。但DSA是有創(chuàng)檢查，有一定的風險性，檢查費用也較高，且其本身只能顯示頸動脈腔內(nèi)情況，并不推薦給所有患者。
（三）
外科手術指征評估
顱外段頸動脈狹窄外科再通手術包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術（carotid
endarterectomy，CEA）和頸動脈支架成形術（carotid angioplasty and stent
placement，CAS）。頸動脈內(nèi)膜剝脫術是治療頸動脈狹窄的金標準和傳統(tǒng)術式，頸動脈支架成形術則是通過介入治療，具有微創(chuàng)的特點，可以降低高?；颊邍中g期的并發(fā)癥和死亡率。
（四） 問題與展望
近年來，隨著研究的深入，關于頸動脈狹窄局部的斑塊性質(zhì)引起了越來越多的關注。有些易損斑塊所造成的血管狹窄并不嚴重，患者平時的臨床表現(xiàn)也可以不明顯，但一旦斑塊破裂，將引發(fā)栓子脫落栓塞腦血管、頸動脈嚴重狹窄等致命的病變。
對于目前應用于外科的處理指南來說，僅評價了頸動脈的狹窄程度，而未考慮斑塊的穩(wěn)定性因素。尤其對于無癥狀頸動脈狹窄患者來說，是選擇外科再通手術，還是單純內(nèi)科藥物治療，需要全面衡量風險與收益。
超聲增強造影已可以通過微氣泡顯示頸動脈粥樣硬化易損斑塊內(nèi)的新生血管，早期提示斑塊不穩(wěn)定性。而高分辨率磁共振的迅速發(fā)展，更為一站式評估頸動脈狹窄的形態(tài)、血流動力學、斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)血管及腦梗塞進行綜合評估提供了幫助。
總之，影像學能夠?qū)︼B外段頸動脈狹窄的程度進行評價，并對可能導致癥狀的顱內(nèi)病變進行顯示。合理選擇影像學方法，能夠有效評估頸動脈狹窄患者的外科手術指征，指導臨床及時制訂治療方案，改善患者預后。未來，隨著影像學技術的發(fā)展，有望一站式對頸動脈狹窄的形態(tài)、程度、范圍、功能等提供更早期、更全面的評估，對合理衡量手術風險和收益提供更有益的指導。
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