作者：馬家駒

編輯：李邦源

·外臺(tái)茯苓飲主治病證應(yīng)以太陰病里有水飲、水氣郁結(jié)為主。癥狀表現(xiàn)為胃脘脹滿不適，胸悶氣短，咳痰喘等。

·外臺(tái)茯苓飲在呼吸系統(tǒng)中多有應(yīng)用機(jī)會(huì)，尤其在慢性咳痰喘穩(wěn)定期的調(diào)治，其較一般溫補(bǔ)方劑等更勝一籌，蘊(yùn)含著后世的健脾補(bǔ)虛、溫中祛飲、調(diào)暢氣機(jī)、肺脾同調(diào)、培土生金等治法。

【病案舉隅】

杜某，女，30歲。主因反復(fù)咳嗽5年，于2017年初就診。

咳嗽，活動(dòng)后痰多色白，咽部異物感，口中和，既往便秘，甚則5~6日一行，腹涼，脈沉弱，舌淡苔白膩。六經(jīng)辨證考慮屬于太陰病，水飲內(nèi)停，痰氣互結(jié)。

給予半夏厚樸湯加減。處方：

紫蘇梗15克，厚樸10克，茯苓30克

姜半夏15克，當(dāng)歸10克，川芎10克

白芍15克，生白術(shù)30克，澤瀉15克

蘇葉10克，黨參10克，枇杷葉10克

生姜三片。7劑，水煎服。

二診：服藥后咳嗽減輕，痰量減少，便秘改善。上方加入干姜6克，生黃芪15克增強(qiáng)溫中補(bǔ)虛力度。7劑，水煎服。

后因患者是外地人，需要返鄉(xiāng)治療，遂調(diào)整處方為外臺(tái)茯苓飲加減：

黨參10克，生白術(shù)30克，茯苓15克

陳皮15克，枳實(shí)6克，姜半夏10克

荊芥10克，炙甘草6克，焦三仙15克

生姜三片。7劑，水煎服。

服藥1周后，訴咳嗽較前明顯減輕，以偶有欲清利咽部感覺而咳為表現(xiàn)，痰白量少而易咯出。咽部異物感已消失。納食可，大便2日一行，小便可。發(fā)來(lái)舌苔照片，仍舌淡苔薄白略膩。囑上方去荊芥，加蘇葉6克，蘇梗10克，佩蘭10克。煎煮時(shí)加入生姜三大片。繼續(xù)服用調(diào)理。后來(lái)患者電話告知，癥狀大為改善，身體狀況良好。

【分析討論】

方藥組成

外臺(tái)茯苓飲出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》附方，條文曰：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食?！?/span>方藥組成為：茯苓、人參、白術(shù)各三兩，枳實(shí)二兩，橘皮二兩半，生姜四兩。

六經(jīng)辨證來(lái)看，外臺(tái)茯苓飲屬于太陰病。太陰病病機(jī)為里虛寒，機(jī)體功能下降而水液代謝敷布失常，停聚于心胸中而成痰飲水濕，阻礙胸中氣機(jī)，影響肺氣宣降，而表現(xiàn)為咳痰喘等呼吸系統(tǒng)常見癥狀。痰飲水濕與呼吸系統(tǒng)咳痰喘等主癥密切相關(guān)，外臺(tái)茯苓飲在呼吸系統(tǒng)咳痰喘治療中也多有應(yīng)用。

主治病證

外臺(tái)茯苓飲主治病證應(yīng)以太陰病里有水飲、水氣郁結(jié)為主。癥狀表現(xiàn)為胃脘脹滿不適，胸悶氣短，咳痰喘等。正如條文中所謂“心胸間虛，氣滿不能食”，病因在于“心胸中有停痰宿水”，所以治法為“消痰氣”，條文雖然簡(jiǎn)約，但病因、病機(jī)、治法一應(yīng)俱全，值得細(xì)細(xì)體會(huì)。太陰病本質(zhì)為里虛寒證，治療當(dāng)溫中為主。正如《傷寒論》277條曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。”從外臺(tái)茯苓飲方藥分析來(lái)看，參術(shù)苓健脾利濕，為四君子湯義；枳實(shí)、橘皮行氣運(yùn)脾，生姜辛溫開胃健脾，符合“當(dāng)溫之”的治法。方中含有異功散方義，在健脾的基礎(chǔ)上注重脾胃氣機(jī)的流通，生姜、陳皮、枳實(shí)行氣開郁，調(diào)達(dá)脾胃氣機(jī)。

方藥治法

外臺(tái)茯苓飲可拆方分為兩組，一者參術(shù)苓為主，一者以橘枳姜為主。其中參術(shù)苓，是最常用溫中補(bǔ)虛的藥物，加入甘草即為后世名方四君子湯。而橘枳姜亦是仲景常用藥物。方中含有如《金匱要略》的枳術(shù)湯、橘皮湯、橘枳姜湯等方。

枳實(shí)、白術(shù)合用為枳術(shù)湯，出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！狈街需讓?shí)七枚，白術(shù)二兩。枳實(shí)除結(jié)去滿，白術(shù)補(bǔ)虛逐飲利水，治水氣互結(jié)盤踞心下，心下堅(jiān)滿者。橘皮、枳實(shí)、生姜合用為橘枳姜湯，出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之?！狈剿帲洪倨ひ唤?，枳實(shí)三兩，生姜半斤。橘枳姜湯溫中行氣化飲，故治療水飲內(nèi)停所致的胸痹、氣塞、短氣等。

痰飲水濕的產(chǎn)生歸于太陰里虛寒，脾胃虛弱則水飲代謝失常，久之則水飲停蓄。后世“肺為儲(chǔ)痰之器，脾為生痰之源”，即是此意。故仲景有曰：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！贝苏f法體現(xiàn)了痰飲水濕本為陰證，故當(dāng)溫藥和之，以小半夏加茯苓湯、苓桂術(shù)甘湯等為代表方。張?jiān)貙㈣仔g(shù)湯易湯為丸，李東垣更多有發(fā)揮，在《內(nèi)外傷辨惑論》中有橘皮枳術(shù)丸等，其方后注曰：“夫內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強(qiáng)人胃氣……此能用食藥者也。此藥久久益胃氣，令人不復(fù)致傷也?！迸R床治療痰飲水濕證，需要標(biāo)本兼治，肺脾同調(diào)。既要祛除痰飲水濕的有形之邪，還要恢復(fù)人體機(jī)能，杜絕其產(chǎn)生的內(nèi)環(huán)境，達(dá)到標(biāo)本兼治的治療目的。所以，外臺(tái)茯苓飲在參術(shù)苓健運(yùn)基礎(chǔ)上，橘枳姜行氣祛飲，合用則攻補(bǔ)兼施，較單純溫中健脾或攻逐水飲更符合治療實(shí)際。

 本方中陳皮藥量適當(dāng)偏大。

因太陰病里虛寒為痰飲水濕生成的病理基礎(chǔ)，因此祛除水飲需以溫中運(yùn)化，恢復(fù)機(jī)體功能為主，這也是后世祛濕多以調(diào)脾為核心緣故。陳皮性味溫和，兼以行氣除滿，故而在橘枳姜湯中用量最重為一斤。所以，外臺(tái)茯苓飲中，經(jīng)方名家馮世綸教授強(qiáng)調(diào)橘皮量可適當(dāng)增大，臨床常用15~30克而療效明顯。

關(guān)于方中白術(shù)、蒼術(shù)的選擇應(yīng)用。

在仲景年代，術(shù)并不分白術(shù)、蒼術(shù)。后世才有白術(shù)、蒼術(shù)的區(qū)別?！侗窘?jīng)》云：“術(shù)味苦溫，主風(fēng)寒濕痹?！痹跐裣竺黠@時(shí)，多用蒼術(shù)，如九味羌活湯、白虎加蒼術(shù)湯等。所以在本方應(yīng)用時(shí)，如痰飲水濕明顯者，多用蒼術(shù)替代白術(shù)。

重視方中生姜。

一般用藥，醫(yī)者多視生姜、大棗、甘草為調(diào)和之藥，可有可無(wú)，并不重視。但在痰飲水濕治療中，生姜辛溫祛飲為主力，且原方中生姜四兩用量最大。故對(duì)于太陰病痰飲水濕證時(shí)，生姜用藥不可或缺，需要重視。

注意攻補(bǔ)比例

外臺(tái)茯苓飲雖然為攻補(bǔ)兼施治法，但臨床運(yùn)用本方需要重視方中攻補(bǔ)的比例，參術(shù)苓為補(bǔ)，橘枳姜為攻，根據(jù)虛實(shí)比例動(dòng)態(tài)調(diào)整。當(dāng)仿照后世枳術(shù)丸比例，如補(bǔ)多則多用參術(shù)苓，攻多則多用橘枳姜，達(dá)到標(biāo)本兼治，更加看重遠(yuǎn)期療效。

總之，外臺(tái)茯苓飲在呼吸系統(tǒng)中多有應(yīng)用機(jī)會(huì)，尤其在慢性咳痰喘穩(wěn)定期的調(diào)治，其較一般溫補(bǔ)方劑等更勝一籌，蘊(yùn)含著后世的健脾補(bǔ)虛、溫中祛飲、調(diào)暢氣機(jī)、肺脾同調(diào)、培土生金等治法，值得臨床細(xì)細(xì)體悟。

摘自《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》

2017-03-09