第一章  執(zhí)業(yè)藥師與藥學(xué)服務(wù)

現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展歷程三個主要階段：傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)為中性的階段；參與臨床用藥實踐。促進合理用藥為主的臨床藥學(xué)階段；更高層次的以患者為中心，改善患者生命質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)階段。

第一節(jié)  藥學(xué)服務(wù)的基本要求

一、藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵

藥學(xué)服務(wù)的基本要素（1分最佳選擇題，好出考點）

最基本要素：“與藥物有關(guān)”的“服務(wù)”不僅僅實物，還要以提供信息和知識的形式滿足患者在藥物治療上的特殊需要。具有很強的社會屬性。

二、藥學(xué)服務(wù)的對象

【掌握細節(jié)，其余了解即可】

（1）服務(wù)的對象是廣大公眾，醫(yī)考群454873654包括：患者、家屬、醫(yī)護人員、衛(wèi)生工作者、藥品消費者、健康人群。
（2）藥學(xué)服務(wù)的重要人群： 
（有慢性疾病、多種疾病、具有特殊情況的特殊人群。）
　　①用藥周期長的慢性病患者；
　?、诨级喾N疾病，用藥種類多者；
　?、厶厥馊巳海禾厥怏w質(zhì)、肝腎功能不全、血液透析、小兒、老人、妊娠及哺乳期婦女等。
　?、苡盟幮Ч患?，需重新選擇藥品或調(diào)整用藥方案、劑量者。
　?、萦盟幰壮霈F(xiàn)明顯不良反應(yīng)者。
　?、迲?yīng)用特殊劑型、特殊給藥途徑、藥物治療窗窄需做監(jiān)測者。

三、執(zhí)業(yè)藥師與藥學(xué)服務(wù)

1.執(zhí)業(yè)藥師：指經(jīng)全國統(tǒng)一考試合格，取得《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》并登記注冊，在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位執(zhí)業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人員。

2.藥學(xué)服務(wù)是一個系統(tǒng)持續(xù)的工作，各個領(lǐng)域的藥師都需要建立以消費者為中心的服務(wù)理念，主動參與到藥學(xué)服務(wù)工作中，為保障公眾正確、安全、有效、合理使用藥物提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

第二節(jié) 藥學(xué)服務(wù)的能力要求

1、職業(yè)道德。2.藥學(xué)、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。3.專業(yè)技能與用藥咨詢。4.藥品管理技能。5.藥物警戒技能。6.溝通技能。7.藥歷書寫技能。8.投訴與應(yīng)對能力。9.自主學(xué)習(xí)的能力

（1）溝通技巧［掌握細節(jié)，其余了解即可］
　　▲①認真聆聽：不要輕易打斷
　　▲②注意語言表達：要開放式提問（例如：“關(guān)于該藥醫(yī)生都跟您說了什么”），不要封閉式提問（例如：“醫(yī)生告訴您怎么用藥了嗎”）；微信號cqwxjyw要使用通俗易懂的語言，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語；盡量使用短句，有助于患者對問題的理解和領(lǐng)會。
　?、圩⒁夥钦Z言的運用：微笑、點頭、目光接觸、手勢、體位。
　　▲④注意掌握時間：不宜過長，提供信息不宜過多；準(zhǔn)備宣傳材料。
　?、蓐P(guān)注特殊人群：對嬰幼兒、老年人、少數(shù)民族和境外患者等，需要詳細提示服用藥物的方法。
　?。?）藥歷的作用、主要內(nèi)容和格式
　?、偎帤v的作用［掌握細節(jié)，其余了解即可］
　　藥歷是藥師為參與藥物治療和實施藥學(xué)服務(wù)而為患者建立的用藥檔案，其源于病歷，但又有別于病歷。藥歷由藥師填寫。
　?、谒帤v的主要內(nèi)容（了解即可）
國內(nèi)尚未對藥歷具體內(nèi)容和格式作統(tǒng)一的規(guī)定，對其法律地位也尚未界定。藥歷的主要內(nèi)容包括:用藥方案、用藥經(jīng)過、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護計劃、藥效表現(xiàn)、不良反應(yīng)、治療藥物監(jiān)測、各種實驗室檢查數(shù)據(jù)、藥師對藥物治療的建設(shè)性意見和對患者的健康教育忠告。（詳細的用藥檔案）
　　③藥歷的格式［掌握細節(jié)，其余了解即可］

國外標(biāo)準(zhǔn)格式有：

中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會推薦國內(nèi)的藥歷格式：基本情況+病歷摘要+用藥記錄+用藥評價（1分最佳選擇題）

基本情況（自然情況）——患者姓名、性別、年齡、出生年月、職業(yè)、體重或體重指數(shù)、醫(yī)考群454873654婚姻狀況、病案號或病區(qū)病床號、醫(yī)療保險和費用情況、生恬習(xí)慣和聯(lián)系方式。
　　病歷摘要——既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、藥物過敏史、主要實驗室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉(zhuǎn)歸。
　　用藥記錄——藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時間、停藥時間、聯(lián)合用藥、進食與嗜好、藥品不良反應(yīng)與解救措施。
　　用藥評價——用藥問題與指導(dǎo)、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)、對藥物治療的建設(shè)性意見、結(jié)果評價。
　　（3）藥學(xué)服務(wù)中的投訴與應(yīng)對

投訴類型：（大體了解，注意細節(jié)）

投訴應(yīng)對：［掌握細節(jié)，其余了解即可］
　?、龠x擇合適地點：應(yīng)盡快將患者帶離現(xiàn)場。
　　②選擇合適人員：不宜由當(dāng)事人來接待患者
　?、劢哟龝r的舉止行為要點：尊重、微笑、舉止大方。

　?、苓m當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z言：使患者能夠換位思考
　　⑤證據(jù)原則（強調(diào)有形證據(jù)）：工作中應(yīng)注意保存證據(jù)以應(yīng)對患者的投訴（有形證據(jù)包括:處方、清單、藥歷或電腦存儲的相關(guān)信息。）

第三節(jié)  藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

藥學(xué)服務(wù)的主要實施內(nèi)容包括1.協(xié)助醫(yī)護人員制定和實施藥物治療方案。2.指導(dǎo)、幫助患者合理使用藥物；3.積極參與疾病的預(yù)防、治療和保健。4.定期對藥物的使用和管理進行科學(xué)評估。

一、藥學(xué)服務(wù)的具體內(nèi)容

①處方審核：對醫(yī)師處方的規(guī)范和完整性、處方的病情診斷與用藥的適宜性、用藥的合理性（給藥途徑、劑量、療程、報銷范圍） 進行審核。
　　②處方調(diào)劑：藥師直接面向患者的工作崗位；是保證藥物治療最基礎(chǔ)的保證；是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容；是溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶。（考點，1分最佳選擇題或多選題）

③靜脈藥物配置（PIVAS）：將原來分散在病區(qū)治療室開放的環(huán)境下進行配置的腸外營養(yǎng)、細胞毒和抗生素等靜脈用藥，集中由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在萬級潔凈、密閉環(huán)境下，局部百級凈化的操作臺上進行配置。特點：處方經(jīng)藥師審核；嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作；多個環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制，降低安全風(fēng)險。

④參與臨床藥物治療。

⑤治療藥物監(jiān)測：血藥濃度監(jiān)測、藥物基因組學(xué)與個體化用藥。

⑥藥物利用的研究與評價

⑦處方點評

⑧藥學(xué)信息服務(wù)

⑨參與健康教育

二、藥學(xué)服務(wù)新進展

1.藥學(xué)服務(wù)：以患者為中心，藥師在參與藥物治療中，負責(zé)患者于用藥相關(guān)的各種需求并為之承擔(dān)責(zé)任。

2.藥學(xué)干預(yù)：對醫(yī)師處方的規(guī)范性和適宜性進行監(jiān)測，微信號cqwxjyw對長期藥物治療方案的合理性進行干預(yù)，對處方的適宜性、安全性、經(jīng)濟性進行干預(yù)，對藥品用法、用量、療程、不良反應(yīng)和配伍禁忌等進行監(jiān)控。對發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)師溝通，及時調(diào)整用藥方案。

3.藥物重整：指患者入院、轉(zhuǎn)科和出院時，藥師通過核對新開的醫(yī)囑和已有的醫(yī)囑，比較患者目前的整體用藥情況與醫(yī)囑是否一致，來保證患者用藥安全的過程。（用藥史）

4.藥物治療管理：指通過藥師提供的藥學(xué)服務(wù)，達到優(yōu)化藥物治療和提高患者的治療結(jié)局的效果。

阿司匹林的三種不良反應(yīng)

(1)胃腸道反應(yīng)

較大劑量口服可引起胃潰瘍及不易察覺的胃出血，與它抑制胃粘膜合成PG，減少了內(nèi)源性的粘膜保護因子有關(guān)。

(2)凝血障礙

由于抑制血小板聚集可使出血時間延長，大劑量還能抑制凝血酶原形成，造成出血傾向?？捎镁S生素K預(yù)防。

(3)過敏反應(yīng)

除常見的過敏反應(yīng)外，某些哮喘患者用藥后可誘發(fā)“阿司匹林哮喘”。其發(fā)生機理為此類藥抑制環(huán)氧酶，PG合成受阻，但不影響脂氧酶，致使引起支氣管收縮的白三烯增多，而誘發(fā)哮喘。

苯妥英鈉藥物動力學(xué)概述

 口服吸收較慢，85～90%由小腸吸收，吸收率個體差異大，受食物影響。新生兒吸收甚差?？诜锢枚燃s為79%，分布于細胞內(nèi)外液，細胞內(nèi)可能多于細胞外，表觀分布容積為0.6L/kg。血漿蛋白結(jié)合率為88～92%，主要與白蛋白結(jié)合，在腦組織內(nèi)蛋白結(jié)合可能還高?？诜?～12小時血藥濃度達峰值。主要在肝臟代謝，代謝物無藥理活性，其中主要為羥基苯妥英(約占50～70%)，此代謝存在遺傳多態(tài)性和人種差異。存在腸肝循環(huán)，主要經(jīng)腎排泄，堿性尿排泄較快。T1/2為7～42小時，長期服用苯妥英鈉的患者，T1/2可為15～95小時，甚至更長。應(yīng)用一定劑量藥物后肝代謝(羥化)能力達飽和，此時即使增加很小劑量，血藥濃度非線性急劇增加，有中毒危險，要監(jiān)測血藥濃度。有效血藥濃度為10～20mg/L，每日口服300mg，7～10日可達穩(wěn)態(tài)濃度。血藥濃度超過20mg/L時易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)眼球震顫；超過30mg/L時，出現(xiàn)共濟失調(diào)；超過40mg/L時往往出現(xiàn)嚴(yán)重毒性作用。能通過胎盤，能分泌入乳汁。

丙戊酸鈉藥物分析

 方法名稱：丙戊酸鈉原料藥--丙戊酸鈉的測定--電位滴定法應(yīng)用范圍：本方法采用滴定法測定丙戊酸鈉原料藥中丙戊酸鈉的含量。
本方法適用于丙戊酸鈉原料藥。
方法原理：供試品加水溶解后加乙醚，照電位滴定法采用玻璃--飽和甘汞電極，用鹽酸滴定液進行，根據(jù)滴定液使用量，計算丙戊酸鈉的含量。
試劑：
1.乙醚
2.鹽酸滴定液(0.1mol/L)
3.甲基紅--溴甲酚綠混合指示液4.基準(zhǔn)無水碳酸鈉儀器設(shè)備：電位滴定儀試樣制備：
1.鹽酸滴定液(0.1mol/L)
配制：取鹽酸9.0mL，加水適量使成1000mL，搖勻，得0.1mol/L鹽酸滴定液。
標(biāo)定：取在270～300℃干燥至恒重的基準(zhǔn)無水碳酸鈉約0.15g，精密稱定，加水50mL使溶解，加甲基紅-溴甲酚綠混合指示液10滴，用本液滴定至溶液由綠色轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色時，煮沸2分鐘，冷卻至室溫，繼續(xù)滴定至溶液由綠色變?yōu)榘底仙?。?mL鹽酸滴定液(0.1mol/L)相當(dāng)于5.30mg的無水碳酸鈉。根據(jù)本液的消耗量與無水碳酸鈉的取用量，算出本液的濃度。
甲基紅--溴甲酚綠混合指示液取0.1%甲基紅的乙醇溶液20mL，加0.2%溴甲酚綠的乙醇溶液30mL，搖勻。
操作步驟：精密稱取供試品約0.5g，加水30mL溶解后，加乙醚30mL，照電位滴定法，用玻璃--飽和甘汞電極，用鹽酸滴定液(0.1mol/L)滴定至pH值為4.5。每1mL鹽酸滴定液(0.1mol/L)相當(dāng)于16.62mg的C8H15NaO2。注：“精密稱取”系指稱取重量應(yīng)準(zhǔn)確至所稱取重量的千分之一?！熬芰咳　毕抵噶咳◇w積的準(zhǔn)確度應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)中對該體積移液管的精度要求。

伯氨喹的常見不良反應(yīng)

 1.可引起劑量依賴性的胃腸道反應(yīng)，醫(yī)考群454873654停藥后可恢復(fù)。
2.大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥伴有發(fā)紺伯氨喹的常見不良反應(yīng)。
3.紅細胞內(nèi)缺乏葡萄糖6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)的個體可發(fā)生急性溶血。

量子化釋放的概述

哺乳類動物的骨骼肌和平滑肌均可記錄到終板電位和接頭電位。量子化釋放學(xué)說認為囊泡為運動神經(jīng)末梢釋放ACh的單元，靜息時即有少數(shù)囊泡釋放ACh(自發(fā)性釋放)，此時可見終板電位，但由于幅度較小，故不引起動作電位，而每個囊泡中釋放的ACh量(5000個左右的ACh分子)即為一個“量子”。當(dāng)神經(jīng)沖動達到末梢時，200 — 300個囊泡(即量子)可同時釋放，微信號cqwxjyw由于釋放ACh量子劇增，可引發(fā)動作電位而產(chǎn)生效應(yīng)。

糖漿劑制劑定義—國家標(biāo)準(zhǔn)

 (一)定義
糖漿系指含有藥物或芳香物質(zhì)的濃蔗糖水液。單純蔗糖的近飽和水溶液的先為單糖漿。
(二)國家標(biāo)準(zhǔn)
有關(guān)規(guī)定糖漿劑在生產(chǎn)與儲藏期間均應(yīng)符合下列有關(guān)規(guī)定。
1.糖漿劑含蔗糖量應(yīng)不低于65%(g/ml)。
2.除另有規(guī)定外，一般將藥物用新沸過的水溶解后，加入單糖將，如直接加入蔗糖，則埯加水煮沸，必要時濾過，并自濾器上添加適量沸過的水，使成處方規(guī)定量攪勻，即得。
3.糖漿劑應(yīng)在避菌的環(huán)境中配制，及時灌裝于滅菌的潔凈干燥浴器中。
4.除另有規(guī)定外，糖漿劑應(yīng)澄清。在儲存中不得有酸敗、異臭；產(chǎn)生氣體或其他變質(zhì)現(xiàn)象。
5.糖漿劑中可加入適宜的附加劑。必要是坷添加適量的乙醇，甘沒開其他多元醇。如需加入防腐劑。對羥基苯甲酸類的用量不得超過0.05%，苯甲酸或苯甲酸鈉的用量不得0.3%。如需加入色素，其品種及用量應(yīng)符合衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，并注意避免對檢產(chǎn)生干擾。
6.糖漿劑宜不超過30℃處密封保存。