作者丨張正豐

來(lái)源丨脊柱外科醫(yī)生張正豐

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種類型，包括特發(fā)性（成年型）、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）和老年性骨質(zhì)疏松癥（II 型）。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療重點(diǎn)在于原發(fā)病，不在本文討論范圍。病人一旦得了這病，常年累月地吃藥打針，治療期間還會(huì)反復(fù)骨折，骨質(zhì)疏松的治療到底有多難呢？

從病理上說(shuō)

骨質(zhì)疏松主要包括兩個(gè)方面，一是骨細(xì)胞數(shù)量減少，二是骨基質(zhì)（礦物質(zhì)）減少。骨質(zhì)疏松的治療最佳狀態(tài)就是，骨細(xì)胞增加和骨基質(zhì)增加，但了解病因后，這幾乎是不可完成任務(wù)（mission impossible）。

從病因上說(shuō)

骨細(xì)胞減少的原因有兩點(diǎn)，一是年齡老化后促性激素的減少，骨髓基質(zhì)干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)換，成骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化減少；二是破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，引起的骨細(xì)胞死亡。骨基質(zhì)減少的原因也有兩點(diǎn)，一是年齡老化，骨細(xì)胞分泌骨基質(zhì)的能力降低；二是破骨細(xì)胞對(duì)骨基質(zhì)的吸收增強(qiáng)。

打個(gè)比方，骨細(xì)胞就像臺(tái)機(jī)器，骨質(zhì)疏松就像工廠的機(jī)器老化了，不但生產(chǎn)產(chǎn)品的能力降低，而機(jī)器的報(bào)廢率在不斷增加。而雪上加霜的是，有個(gè)叫破骨細(xì)胞的壞蛋，不但破壞機(jī)器還要破壞產(chǎn)品。從這個(gè)層面上說(shuō)，骨質(zhì)疏松的最佳治療是增加成骨細(xì)胞的分化和降低破骨細(xì)胞的活性，但了解成骨細(xì)胞的調(diào)控后，這也幾乎是不可完成任務(wù)。

從細(xì)胞活性調(diào)控上說(shuō)

成骨細(xì)胞（骨細(xì)胞）和破骨細(xì)胞的調(diào)控因子主要是人體的各種激素。促進(jìn)成骨細(xì)胞分化成骨的主要是生長(zhǎng)調(diào)節(jié)類激素如生長(zhǎng)激素如：糖皮質(zhì)激素、胸腺素、甲狀腺激素、胰島素、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1) 、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)等。遺憾的是，這類因子水平隨年齡老化而降低，而且作用于全身各種組織細(xì)胞，幾乎很難用于臨床。抑制破骨細(xì)胞活性的激素主要是性激素和鈣調(diào)節(jié)類激素，如雌激素、睪酮、降鈣素、甲狀旁腺激素等。

遺憾的是，這些因子也是隨年齡老化而降低。略幸運(yùn)的是，這些因子可以應(yīng)用臨床，雖然有各種的負(fù)作用。實(shí)際上目前的治療策略，主要是增加腸道的鈣吸收和抑制破骨細(xì)胞的骨吸收兩方面。如果不能在成骨細(xì)胞這個(gè)最關(guān)鍵細(xì)胞上有所作為，也就是機(jī)器生產(chǎn)能力增加，骨質(zhì)疏松治療還是不可完成任務(wù)。

從鈣吸收上說(shuō)

需要很多的環(huán)節(jié)才能真正治療骨質(zhì)疏松。目前市售鈣劑的鈣含量基本都足夠，但必需活性維生素D3（1,25-(OH)2 VitaminD3）才能完成鈣的腸吸收，否則吃再多的鈣，甚至把鈣劑當(dāng)飯也吸收非常有限。維生素D3的25位OH需要腎臟細(xì)胞的代謝才能活化，老年人腎臟功能下降，活化能力有限，食物鈣變成血鈣的能力有限。

退一步說(shuō)，即使血鈣充足，如果骨細(xì)胞合成基質(zhì)的能力有限，不能變成骨鈣，還是不能治療骨質(zhì)疏松，只會(huì)被代謝掉。就像如果機(jī)器的生產(chǎn)能力有限，再充足的原材料也是浪費(fèi)，骨質(zhì)疏松治療還是不可完成的任務(wù)。

從抑制破骨細(xì)胞活性上說(shuō)

目前主要有兩類藥物，一是激素類，二是二磷酸鹽類。激素類藥物包括性激素類和鈣調(diào)節(jié)類激素。性激素類藥物（雌激素、睪酮）作用最為明顯，但遺憾的是會(huì)增加生殖系統(tǒng)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，特殊情況下才能使用。降鈣素止痛效果較好，在1990s和2000s被廣泛應(yīng)用，由于增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)FDA建議非常慎用于骨質(zhì)疏松。

二磷酸鹽類藥物（主要是阿侖磷酸鈉和唑來(lái)磷酸）是相對(duì)小分子藥物，循征效果較好，但需要長(zhǎng)期服用。目前研究發(fā)現(xiàn)RANKL信號(hào)在成骨和破骨活動(dòng)中起關(guān)鍵作用，可作為一個(gè)治療靶點(diǎn)，目前RANKL調(diào)節(jié)劑多為生物制劑，其有效性和安全性還在研究中。還是很遺憾的是，即使把破骨細(xì)胞這個(gè)破壞機(jī)器和產(chǎn)品的壞蛋抓住，當(dāng)機(jī)器的老化和報(bào)廢率高時(shí)，產(chǎn)能還是會(huì)很低，骨質(zhì)疏松治療成為不可完成任務(wù)。因此，從治療上說(shuō)，已經(jīng)骨質(zhì)疏松的骨骼很難再成正常，藥物治療僅最大程度上防止骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重。

即使骨質(zhì)疏松治療困難，我們可在兩方面作為，一是預(yù)防，二是治療。

從預(yù)防上說(shuō)，①運(yùn)動(dòng)是最好的預(yù)防，運(yùn)動(dòng)中會(huì)不停地刺激骨組織，骨組織就不容易丟失鈣質(zhì)；②絕經(jīng)后3年內(nèi)即開(kāi)始長(zhǎng)期雌激素替代治療，同時(shí)堅(jiān)持長(zhǎng)期預(yù)防性補(bǔ)鈣，以安全、有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松。

治療目的是防止骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，①抑制骨吸收（雌激素、阿侖磷酸鈉等）；②增加鈣吸收（鈣劑、活性VitD等）。

最后說(shuō)一句，骨質(zhì)疏松是衰老惹的禍，衰老是世界上最惡意的公平，不論我們?nèi)绾卧骱?，我們都得接受，唯祝我們好運(yùn)！