由廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院主辦的市級主辦的市級繼續(xù)教育項目“食管胃底靜脈曲張的精準治療學習班”，于2017年3月5日在佛山市禪城中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心舉行。子敬有幸被邀請為ESVD學術主持，學習并記錄下部分學術摘要分享如下：

一、開幕式：

1、廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科吳際主任：介紹邀請專家教授。

2、區(qū)小衛(wèi)消化醫(yī)學部主任：致開幕詞。

二、（ESVD）內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術-李坪主任。

 1、食道胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下止血辦法很多：有套扎、硬化，組織膠栓塞、打夾子，不論是動脈還是靜脈，任何一個消化道位置出血，都可以用組織膠封堵。

2、食道胃底靜脈曲張分型:1)胃食道靜脈曲張血流總體方向是至下而上，胃冠狀靜脈或脾靜脈分支經(jīng)胃粘膜或食道粘膜向內(nèi)移行到食道上段，需多點注射治療。2）靜脈回流下行類，3）靜脈回流上下行類，4）區(qū)域性門脈高壓。需根據(jù)四大分型，尋找來源靜脈，由遠至近去治療。術前最好能配合CT門脈重建分析血流來源和走向。

3、ESVD手術需遵循ESVD核心治療理念：四大分型、胃找來源、由遠及近，精準治療。

4、基本概念，上行血流復雜，介入及外科手術都難以完全斷流。

5、一例13歲患兒，反復上消化道出血，走遍全國，治療無效。CT門脈重建提示：門脈海線綿樣變性。治療技巧：穿刺時用透明的注射針，見到有回血才能注射。胃底打加了美藍的聚桂醇，退鏡出食道，發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張已變藍色了，證實胃底靜脈曲張與食道靜脈曲張是相通的。術后一周復查發(fā)現(xiàn)食道曲張靜脈變白變細了，繼續(xù)在胃腔尋找來源血管-栓塞治療，三周后繼續(xù)復查-治療。半年后復查，食道幾乎看不見有靜脈曲張了。胃底還有比半年前細的血管，繼續(xù)探血管-栓塞治療。1年后復查，粘膜表面基本沒有靜脈曲張了。兩年后，食道靜脈沒有一點復發(fā)，胃底有一些象毛細血管網(wǎng)樣的改變，盡量探出血管-栓塞治療。

6、例二治療經(jīng)驗：胃底聚桂醇總量40ml，貝朗膠10支，10點，食道未干預。胃底探出血管再注射。一周后復查食道靜脈曲張血栓形成了。胃底靜脈曲張變實變硬了。

7、胃底探血管，針尖做的短一點，由遠及近注射法，找主干，離賁門越遠，主干的可能性越大。

8、胃底栓塞后，食道注射聚桂醇“仙女散花”現(xiàn)象，如果食道靜脈曲張點選準的話，會出現(xiàn)的。

9、隧道法：是栓塞隱藏在粘膜深層的曲張靜脈，打隧道，看見飆血也不用慌，用針鞘輕輕壓住飆血，可以注三支膠封堵破口。

10、對于視野不好的急診治療，宜見好就收，等胃充分排空，視野清晰后再繼續(xù)行ESVD。

11、孤立性靜脈曲張（脾腎分流）：膠量不一定要大，還是主張小劑量多點封堵法，阻斷血流才是重要的。打膠的概念其實是動態(tài)結扎血管的過程。有些病例一年以后，上行的曲張靜脈顯現(xiàn)出來了，那是因為“你關上這個道門，它就會打開另一扇窗”。這個道理術前需要與患者家屬溝通。

12、金屬夾阻斷血流，組織膠+聚桂醇治療。先用金屬夾子阻斷血管，再打膠更安全，如果判斷不清血管來源方向，可以在破口處打夾子，然后再打膠、如果把膠打好了，是可以完全栓塞這根血管的。

13、一例胃巨大潰瘍出血，打膠后見片狀變白，那是因為阻斷了小動脈。一例球后潰瘍出血打膠，一周后復查胃鏡，一點穿孔的跡象都沒有，兩周后復查潰瘍變小了。3周后復查潰瘍愈合了。其實德國人發(fā)明了這個組織膠時就設計好了，消化道任何一個地方都可以用組織膠封閉，對修復組織是好的。

三、食管胃底靜脈曲張的個體化治療-梁斌主任

1、要把靜脈曲張來源支找出來是治療的重點。

2、內(nèi)鏡診療建議在出血12小時以內(nèi)進行，內(nèi)鏡診療是最可靠的方法。

3、門脈高壓并出血治療方法：藥物，介入，內(nèi)鏡，門體分流、斷流，肝移植。

4、急性EVB的治療：一般處理，生命體征監(jiān)測，預防并發(fā)癥，有條件者可入住ICU，藥物治療，血管活性藥物（特立加壓素、生長抑素），PPI、抗生素等內(nèi)鏡下治療，生命體征穩(wěn)定后行內(nèi)鏡下治療。、、、、。

5、追求精準化治療，ESVD打完膠看到血管塑型是一個非常好的效果。

6、套扎治療，精準斷流以后，有些“軟柿子”可以套。

7、內(nèi)鏡治療目的：重點是改善肝臟的儲備功能。

8、追求一到兩次根治食管胃底靜脈曲張，2016年1000多例ESVD再發(fā)出血是5例，死亡1例，死亡原因與患者不節(jié)制飲食有關。下一個目標是爭取零死亡。

9、血流方向的判斷，由遠及近小量多點治療。

10、如果在胃底曲張靜脈打聚桂2-3ml不隆起，表示可以繼續(xù)打至10ml以上。

11、見或不見，不念過往，腔內(nèi)的血管看得見的要處理，腔外的血管看不見的不需處理。所以處理好腔內(nèi)的靜脈就可以了。

12、脾腎分流，建議在血流入口處先打個夾子。

13、組織膠注射后異位栓塞的處理:1）及時發(fā)現(xiàn)，一般生命支持治療。2）激素治療，減少水腫的發(fā)生（小劑量10-20mg地塞米松），3）抗凝治療，促進栓塞再通（低分子肝素Bid治療），4）抗生素治療，預防感染發(fā)生（三代頭孢）。

14、休克治療的觀察：推薦意見1：精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降小于90mmHg或較基礎血壓下降大于40mmHg或脈壓差減少小于20mmHg，尿量0.5ml/kg/h，心率大于100次/分。為促證液體復蘇速度必須盡快建立多條有效靜脈通路及建立中心靜脈通道。推薦意見2：低血容量休克的早期診斷應該重視乳酸與剩余堿檢測。推薦意見3：警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧。乳酸性酸中毒進而造成組織細胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS，低血容量性休克早期復蘇過程中最重要是要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送，建議行氣管插管下急診內(nèi)鏡下治療。推薦意見4：對于Hb低于70g/L的失血性休克病人應考慮輸血治療。大量失血時應注意凝血因子的補充，在積極容量復蘇時仍存在持續(xù)低血壓休克的病人可選擇使用血管活性藥物，必要時采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。推薦意見5：出血部位不明確，存在活動性出血的病人，出血未控制的失血性休克病人早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg以保證重要臟器的灌注，并盡快內(nèi)鏡介入止血。推薦意見6：維持水電解質(zhì)平衡：PH小于7.20時，應補充碳酸氫鈉。

15、總結：入院后病情的準確評估是救治成功的重要前提，對于出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭患者建議在重癥醫(yī)學部第一時間建立靜脈通道，開放中心氣道（包括氣管插管）等生命支持下為內(nèi)鏡下治療創(chuàng)造條件。在救治過程中根據(jù)患者生命體征調(diào)整救治方案，“黃金一小時”的概念已經(jīng)得到了大多數(shù)學者的認可。早期內(nèi)鏡下治療，對于失血性休克患者是救治成功的關鍵。邊抗休克邊內(nèi)鏡下治療準備，手術遵循“先止血搶救生命第一，保全器官第二”的原則。在生命體征不穩(wěn)定時，行簡單的損傷控制，在充分溝通前提下行內(nèi)鏡治療，能提高救治的成功率。

16、強調(diào)：內(nèi)鏡醫(yī)生一定要有一顆強大的心，看到血不是撤鏡，一旦撤出來再進去就沒有視野了，要勇于面對，必要時換右側臥位，必要時氣管插管也要做。因為在緊急關頭出血只有內(nèi)鏡止血才能幫得上忙。

四、問與答：

1、請問如何打夾子，如何有效避免微栓塞?

李坪主任答：可以選擇在中間段打夾子，然后入口端打足膠，出血端打足膠。

2、如何判斷用聚桂醇和組織膠的量？與BRTO有何區(qū)別？

李坪主任答：其實ESVD比BRTO還好，BRTO阻塞的血管范圍有點廣了。而ESVD一般是一個點一支膠就行了。

3、組織膠品牌如何選？

李坪主任答：進口的和國產(chǎn)的膠都可以選擇，膠是見血才會立即發(fā)生凝聚反應，白云膠可能會凝得慢一點。

4、門靜脈血栓如何治療？

梁斌主任答：門脈栓塞要常規(guī)抗凝，可以直接是2.5-3mg華法令，如果是機化的血栓，只能做TIPS。

5、注射針如何選擇？

梁斌主任答：奧林巴斯的針也不錯，波科的針是超滑，亮度高，注射時回抽的問題，不要求針針見回血。

6、消化性潰瘍出血的打膠治療是否安全？

梁斌主任答：胃、十二指腸潰瘍出血打膠止血是安全的。

五、食管胃底靜脈曲張CT重組表現(xiàn)-趙欣主任：

1、門脈系統(tǒng)的解剖學：實際上食道旁靜脈與食道曲張靜脈是沒有交通支的。

2、與DSA門靜脈間接造影對照，門脈側支循環(huán)在3D DCE CT或MRI的顯示率達96%。

3、食管胃底靜脈曲張的影像學征象測量及意義：門脈壓正常血管直徑：門脈主干小于15mm，脾靜脈小于10mm，腸系膜上靜脈小于10mm，胃左靜脈小于4mm。曲張程度與臨術癥狀的相關性：胃左靜脈大于6.1mm，胃底靜脈曲張出血傾向明顯增加，其敏感性、特異性分別為65.71%，和84.93%。

五、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的防治-李艷主治醫(yī)師。

六、手術直播演示：

吳際主任：今天準備的五個病例都是擇期預防再次出血的病例。

病例一：37歲、男性，診斷：食管胃底靜脈曲張重度，脾切除術后。操作者：李坪教授：這是一例肝門靜脈海棉樣變性的一個病人，做過斷流的病人的血管來源支很遠，可能會接近胃角的位置，做過斷流的病人有時候胃腔不是很好暴露。胃腔這里的血管很多，現(xiàn)在從逆時針方向開始打，扎進去以后輕輕往回帶針尖，好，有回血，可以打了，很好?，F(xiàn)在粘針了，好，等一等，把鏡頭頂上去按住粘膜，再拔針。好，再打第二個點，好，再來第三套。聚桂醇針鞘內(nèi)是2ml，推1ml，就是3ml，為什么要打2.5ml空氣，就是減少護士的失誤。一定要見到回血才注射，否則就白打了。打膠時要把空氣立起來勻速推，不能推得太快，推完空氣要頂一下，再換生理鹽水。由遠及近去探血管。為防鏡面粘膠，要備丙酮或洗甲水。每個點都要用一根新的針。要不斷探找血管。退出食道，發(fā)現(xiàn)血管有些變白了。空氣前面是膠，所以不會跑到體循環(huán)，不會引起空氣栓塞。打隧道，這里很硬，說明里邊有膠了，找個好點的地方扎，這里有血，來打膠，咦，又粘上了。不急，把針心左右轉動，然后拔出針心。

再退出食道，發(fā)現(xiàn)曲張靜脈越來越小了。回到胃底繼續(xù)探血管，護士心理不能慌。回到食道充氣，血管變扁，說明食道靜脈已經(jīng)完全栓塞了，可以用針扎食道靜脈，扎了兩支血管都硬，拔出針也沒有出血，說明食道曲張靜脈已完全閉塞了。再回到胃底，把胃腔清理?？梢栽僬乙徽矣袥]有還沒有栓塞完的血管，哦，這里還有一支，來，再打一套。好了，本次治療結束了，可以2-3個月后復查胃鏡，看看有無需要再栓塞的血管。術后常規(guī)三代頭孢抗感染。

病例二：36歲、男性，乙肝后肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂出血治療后。2016年12月21日曾行第1次內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠+硬化劑治療，食管靜脈曲張?zhí)自委煛?017-2-23（胃底靜脈重建）上腹平掃+增強+血管重建示：1、肝硬化、脾大，門脈高壓及少量腹水。2、食管胃底靜脈曲張，冠狀靜脈前支供血為主，胃短、胃后靜脈未見明顯曲張供血。3、胃腎分流開放：食管旁靜脈、胃心包膈靜脈開放；臍靜脈及腹壁靜脈曲張開放。操作者：梁斌主任：這個病人原來做過套扎，術前要把胃腔清理干凈，這個病人打過膠，可能量不夠，沒有完全阻斷?，F(xiàn)在開始探路，由遠及近，好，可以打膠。第二個點，出針，打膠，水推不進去，可能堵了，先讓它粘一會，下一支針準備好了吧。好，拔針。第三個點，出針，我們探一探這里，好，這個點是血管，來打膠，回針回得慢還是有點粘針，再來一支膠。出針，打，看到回血了，看到回血后，我們不需要探路，這點還是要胸有成竹的。打膠，好，又粘住了，不急。好了，抽出針心。退出食道，有膠上來了，應該打中主干道了。胃底再來一支，出針，打膠，繼續(xù)再來一針，粘針了，再凝一下，再拔針。行，這個地方我們再探一探，這里已經(jīng)打結實了，不需再打了。退出來看一看食道，注意看食道靜脈曲張已經(jīng)平整了，食道可以不管了。好，來“放血”看一看效果，出針，刺了幾次都沒有血出，挺好的了。

病例三：女性，70歲，診斷：1、肝硬化失代償期，胃底食管靜脈曲張，2、2型糖尿病。有消化道出血病史，2015年11月、2016年11月分別行內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張復合組織膠注射止血術。目前無消化道出血，病情穩(wěn)定，擬行ESVD術。

操作者：李坪教授。好，這個病人經(jīng)過兩次治療，處理得不錯了，食道看不見什么血管了。哦，這個病人就是脾腎分流了，可以打夾子，這個病人的血管比較細，一會打一個夾子后，你就知道哪個位置是入口，哪個位置是出口了。鈦夾比較硬，所以出活檢孔時先把倒鏡的鏡子回直，夾子出去再倒鏡。注氣，充分暴露，打夾子在最遠端，判斷壁段變扁了就是出口。在夾子旁開始往入口方向打膠，好，打到接近匯合的分支了。小分支是多源的匯合支，最后該打出口的地方。出口端雖然變扁了，但還得打膠，以防排膠時出血，出口一支膠就可以了。

病例四：71歲，男性，診斷：1、酒精性肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張，2、2型糖尿病。2015年行食管靜脈曲張?zhí)自g+胃底靜脈曲張組織膠注射治療術：2016年3月、10月、12月分別胃底靜脈曲張組織膠注射治療術。目前無消化道出血，病情穩(wěn)定，擬行ESVD。