結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：手術(shù)聯(lián)合射頻的近期與遠期療效

wxyi2017 2017-02-26

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在上周我科主辦的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移研修班中，手術(shù)演示為一例結(jié)直腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，通過肝切除聯(lián)合術(shù)中射頻進行治療的病例。很多與會專家對此提出了自己的看法，并展開熱烈的討論。其實這也是最近國際上的研究熱點。在此，我們將國際上最新發(fā)表的兩篇文獻與大家進行分享，希望能共同學習進步。

荷蘭多中心回顧研究

Eur J Surg Oncol. 2016 Jan 23

手術(shù)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一有治愈可能的手段，但只有不到25%的患者適合手術(shù)切除。大部分患者由于腫瘤體積大、殘余肝臟體積不足、腫瘤位置不好緊鄰大管道，或者存在肝外轉(zhuǎn)移而喪失手術(shù)機會。近年來，射頻消融技術(shù)的出現(xiàn)，在肝轉(zhuǎn)移腫瘤的治療中，尤其對于小于3cm的腫瘤產(chǎn)生了較好的效果。通過手術(shù)結(jié)合射頻，能夠在不進行大范圍肝切除的基礎上，通過聯(lián)合射頻消融深方病灶，達到一個R0治療的效果。但由于RFA本身也會引起肝臟壞死區(qū)域，影響肝功能，因此其與手術(shù)聯(lián)合的安全性并不得而知。本研究的目的是對比肝切除（聯(lián)合/不聯(lián)合新輔助化療）聯(lián)合術(shù)中RFA對比傳統(tǒng)的單純手術(shù)，治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)安全性、長期生存的效果。

2000年到2013年5月，荷蘭兩家大型cancer center共有1007例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進行了手術(shù)切除。排除肝外轉(zhuǎn)移、失隨訪、兩步法肝切除、單純射頻以及同時切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移的患者，共有632例患者入組，其中肝切除聯(lián)合射頻組（CG）98例，單純手術(shù)組（ROG）534例?；颊呋拘畔⒁姳怼G組肝轉(zhuǎn)移數(shù)目更多（p=0.001），中位CRS評分更高（p=0.001），更多人進行了術(shù)前化療（p=0.001）。

手術(shù)方面，ROG組進行大范圍肝切除（≥3個肝段）比例明顯較高，并發(fā)癥方面，兩組沒有顯著差異，CG組36.1%，單純手術(shù)組30.7%。將兩組中進行小范圍肝切除的患者篩選出來進行亞組分析，結(jié)果顯示兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異32.1%vs 26.1%（p=0.28）。

復發(fā)率方面，CG組復發(fā)率較高（p=0.01）。

長期生存方面，CG組和ROG組的中位生存期分比為25月和34月。5年DFS：CG組和ROG組分別為25%、36.1%（p=0.03）,5年OS：CG組和ROG組分別為42%、62.2%（p=0.001）。多因素分析發(fā)現(xiàn)Fong‘s CRS評分是影響無復發(fā)生存的顯著因素，除此之外，是否聯(lián)合射頻也是影響OS的重要因素。

從本研究發(fā)現(xiàn)，短期療效方面，手術(shù)聯(lián)合術(shù)中射頻安全有效，且不會顯著增加手術(shù)并發(fā)癥，與既往文獻報道結(jié)果類似，發(fā)生率約為30%左右。誠然CG組復發(fā)率較高，但實際上影響因素諸多：一方面與既往文獻報道射頻消融的局部復發(fā)率高有關，另一方面也與本研究中該組患者肝轉(zhuǎn)移數(shù)目更多、復發(fā)更大、不可切除比例更高有關。對于這部分患者既往認為無法切除，可能就會被歸為姑息組，從而喪失根治機會。聯(lián)合治療組給這份患者提供另外一個R0治療的機會，盡管長期生存情況差于根治手術(shù)，但仍有約20%的患者能夠無進展存活到5年，其效果已遠遠優(yōu)于姑息化療。此外，近年來新輔助化療、轉(zhuǎn)化治療、輔助化療的發(fā)展，也給這部分初始不可切除患者更好生存的機會。

意大利單中心回顧研究

Int J Oncol. 2016 Mar;48(3):1280-9

近年來，越來越多的中心開始采用包括內(nèi)科轉(zhuǎn)化、外科轉(zhuǎn)化（2步肝切除、PVE等）方法，對不可切除的CRLM患者進行治療，射頻治療憑借其對肝體積的保護作用，在不可切除CRLM中的應用也越來越廣泛。曾經(jīng)RFA更多的是作為姑息治療方法在被研究，但目前越來越多的學者開始對其重新審視，認為RFA應該作為手術(shù)的一個有力補充。本研究主要目的也是為了探討手術(shù)聯(lián)合術(shù)中射頻，對于CRLM患者的安全性，以及長期療效。

1994年-2014年，意大利腫瘤協(xié)會的肝膽腫瘤數(shù)據(jù)庫共有360例CRLM患者接受了手術(shù)聯(lián)合RFA的治療。其中單純手術(shù)組280例，手術(shù)聯(lián)合射頻組80例。在聯(lián)合組中，76.5%的患者射頻治療腫瘤位置深在且位于切除肝臟的對側(cè)，12.5%的患者是由于肝臟基礎疾病或化療肝損傷，不允許進行更大范圍肝切除從而選擇射頻。聯(lián)合組治療肝臟數(shù)目更多（P<><>P0.018）。

手術(shù)方面，單純手術(shù)組大范圍肝切除比例更高，其中最常見手術(shù)方式為多肝段局部切除。聯(lián)合射頻組，手術(shù)時間更長（中位220min vs 120min），住院時間稍長（9d vs 8d）。兩組均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。

長期生存方面，單純手術(shù)組和聯(lián)合組的5年OS分別為49%和80%（p=0.193），5年DFS分別為33.9% vs 50%（p=0.069）。

盡管法國的FFCD研究以及歐洲EORTC-CLOCC研究，均未能明確表明射頻能達到與手術(shù)類似的效果，且目前對于手術(shù)聯(lián)合RFA治療CRLM缺乏更高等級證據(jù)。但越來越多的專家學者認為RFA應該作為手術(shù)的一個有力補充來擴大根治CRLM患者的比例。必須要承認的是，RFA的局部復發(fā)率高，無法單純通過RFA達到與手術(shù)相同的效果。本研究表明，兩組患者肝臟復發(fā)率沒有顯著差異，聯(lián)合射頻組長期生存也能達到類似手術(shù)的效果，手術(shù)安全性高，驗證了射頻是手術(shù)的有力補充。此外研究認為，經(jīng)皮射頻對比術(shù)中射頻，無法直接判斷消融區(qū)域，而且當腫瘤位置不佳或者位于包膜下、臨近其他器官時，術(shù)中射頻能夠更準確地達到消融目的，但射頻治療的指證還是應該嚴格控制在小于3cm。