“肺與大腸相表里”是重要的中醫(yī)基礎理論之一。《靈樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳導之府。”二者在生理上相互聯(lián)系，經(jīng)絡上相互絡屬，功能上相互協(xié)調，在病理上也相互影響。如《靈樞·四時氣》曰：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸?！睂τ诜蜗祷蚰c系疾病的治療，歷代醫(yī)家遵循“肺與大腸相表里”之論，多采用肺腸同治之法，進而化裁出眾多肺腸同治之方。《傷寒論》中所載諸承氣湯為治療腸腑疾病之名方，后世醫(yī)家亦在此基礎上加以發(fā)揮，化裁出諸多承氣湯類方，在腸腑、肺系疾病的治療中取得很好療效。本文意在總結承氣湯及其類方在“肺腸同治”中的具體應用，以期使讀者更深刻的理解、應用“肺腸同治”這一理論，便于臨證中熟練運用承氣湯及其類方。

“肺與大腸相表里”源自《黃帝內經(jīng)》，是重要的中醫(yī)基礎理論之一[1]?！鹅`樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳導之府也”?！鹅`樞·經(jīng)脈》亦云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺……其支者，以腕后直出次指內廉，出其端”，又云“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸”，即“肺脈絡大腸上膈，大腸脈絡肺下膈”。《素問·血氣形志篇》又云：“陽明與太陰為表里。”可見肺與大腸通過經(jīng)絡的相互聯(lián)系，從而構成臟腑陰陽表里兩經(jīng)的絡屬關系。

肺主氣，司呼吸，主治節(jié)，主宣發(fā)肅降。大腸乃傳導之官，主津，排泄糟粕?！饵S帝內經(jīng)》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！薄按竽c者，傳導之官，變化出焉。”肺主治節(jié)功能正常，則可協(xié)助心治理和調節(jié)臟腑，使其按正常規(guī)律運行，且大腸的傳導功能是否正常也賴于肺氣的治理和調節(jié)，即肺主治節(jié)功能正常，則大腸傳導功能正常，大便通暢。大腸又為傳化糟粕之腑，其傳導功能正常，則腑氣通暢、氣機調順，進而有助于肺的宣降正常。肺主宣發(fā)，布散水谷精微和津液至全身，則大腸的濡潤賴于肺的宣發(fā)、布散功能正常，即肺的宣發(fā)功能正常，則能布津于大腸，使大腸不致燥氣太過而便秘，正是“河道不枯，舟能行之”。肺主肅降，是大腸傳導的動力，推動大腸向下、向外排出糟粕，如唐容川《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》[2]曰：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導。”肺又主通調水道，為大腸潤燥的樞紐。肺為水之上源，主通調水道，參與水液代謝，輸布津液以滋潤大腸，如《素靈微蘊·卷四》[3]云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易。”同時大腸也參與水液代謝，通過吸收大腸中的水分，而使大便成形，保證了大腸的“燥化”功能。腸腑傳導正常，大便通暢，也有利于肺氣之肅降。

肺與大腸二者在生理功能上相互配合，肺氣肅降可助大腸傳導功能正常，腑氣通暢可引肺氣肅降而使氣機調勻。二者在病理上亦相互影響，如肺熱壅盛，則大腸易燥結，陰津不足，則致腸枯便秘；肺氣不足，則大腸虛秘；肺氣上逆，則大腸氣秘；肺失通調，則大腸泄瀉。如《素問·咳論》云：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢。”《理瀹駢文》[4]曰：“風寒入肺皆令人咳，肺既絡大腸，又與大腸相表里，肺咳不已往往大腸受之?！薄蹲C因脈治·卷三》[5]亦曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹。”若大腸傳導失司，則腑氣不通，邪熱與腸中燥屎互結，實熱壅滯腸中，氣機不得通降，肺氣不得肅降，進而引起肺氣上逆，見喘息難以平臥、短氣等癥，如《靈樞·四時氣》云：“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸?！笨梢?，肺與大腸通過經(jīng)絡相互聯(lián)系，構成表里陰陽相絡屬之關系，使二者在生理功能上相互配合，密不可分。二者生理上相互聯(lián)系又為病理上相互影響的基礎，因此后世醫(yī)家在治療肺系或腸系疾病時，鑒于“肺與大腸相表里”多采用肺腸同治治法，臟腑合治，收功于后。

《傷寒論》[6]208條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”；《傷寒論》242條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，均論述了陽明燥熱腑實所致的肺氣不利、喘滿、短氣的證治。陽明燥熱內結，腑氣不通，則腹?jié)M；因“肺與大腸相表里”，腑氣不通，則上逆迫肺，肺氣不降，則短氣、胸滿而喘；熱實內結，里氣不行，脈道壅滯，則脈見沉遲；潮熱為按時發(fā)熱，其熱如潮，因熱盛于內、得天時之助而發(fā)越于外，為陽明腑實的典型熱型。大承氣湯證屬腑病及臟，由于陽明大腸的病變，塞而不利，閉而不通，導致肺氣不利，宣降失常。治宜大承氣湯，蕩滌腸胃，使塞者得利、閉者得通，腑氣通暢則肺氣宣降之機調和。

仲景在大承氣湯的基礎上，根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重緩急不同，加減化裁出小承氣湯、調胃承氣湯兩方，擴大了其臨床應用范圍。如陽明腑實見腹?jié)M脹痛、痛而拒按，或熱結旁流、口中譫語，脈沉實，或目中不了了、睛不和，獨語如見鬼狀，喘冒欲生變證等，需給予大承氣湯急下通腑。若腑實將成，腹大滿、煩鬧譫語、脈滑而疾，給予大承氣湯后腑氣仍不通者，可予小承氣湯。若腑實在成與不成之間，煩鬧、腹脹滿，可給予調胃承氣湯。三承氣湯必待有腑實者才可應用，且用方又須及時，但三承氣湯多不獨用，宜辨病程與肺熱輕重，宜加減斟酌使用。

因肺與大腸相表里，肺的宣發(fā)肅降與大腸的傳導功能在生理上相輔相成。如胃腸熱結，阻滯不通，則肺氣宣降亦受影響?？赏ㄟ^開提或肅降肺氣，以利大腸腑氣的通降。仲景《傷寒論》中麻子仁丸一方，即在小承氣湯基礎上加杏仁、芍藥、白蜜而成，取杏仁肅降肺氣之功，促進全方通腑利腸之力?！督鹭乙浴ぬ碉嬁人悦}證并治篇》[7]云：“面熱如醉，此為胃熱上沖所致”，對痰飲伏肺，同時又見胃腸有熱者，治以苓甘五味加姜辛半杏大黃湯，在上溫肺化飲，在下通腑瀉熱。后世醫(yī)家在承氣湯的基礎上通過加減使用宣肺利氣之品，達到肺腸同調之目的。如宋代《普濟方》[8]所載諸方中有4首為肺腸同治之代表，其中大黃葶藶丸由大黃、葶藶子、前胡、巴豆、甘草組成，主治肺氣咳嗽，頭目虛腫，大便澀秘之證；黃金丸由葶藶子、半夏、青橘皮、大黃、干姜組成，主治肺熱咳嗽之證；麻黃散由麻黃、葶藶子、桑白皮、五味子、白前、甘草、木通、大黃、黃芪、陳皮組成，主治久咳嗽，肺壅上氣，坐臥不寧；人參丸由人參、蛤蚧、大黃、葶藶子、百部、紫菀等組成，主治年深喘嗽，春秋發(fā)動，痞滿，痰涕如膠，睡臥不寧。宋代王懷隱等著的《太平圣惠方》[9]中記載紫菀散，由大黃、芒硝、木通、桔梗、紫菀、茅根、甘草組成，在通腑的大黃、芒硝基礎上，配伍宣肺利氣的紫菀、桔梗等品，肺腸同調，主治肺熱壅盛，大腸不利之證；明代陶節(jié)庵在《傷寒六書》[10]中記載黃龍湯一方，其中包含了大承氣湯性降瀉下，配伍性宣上行的桔梗，升降相因，則氣機升降復常而達通下之效，寓“欲降先升”之妙；清代吳鞠通《溫病條辨》[11]所創(chuàng)宣白承氣湯一方，主治腑氣不通，肺氣不降，便秘，痰涎壅滯之證，方中杏仁肅降肺氣，與大黃的瀉下同氣相求，共奏“下病治上、臟腑合治、相輔相成之妙”。

宣白承氣湯是“臟腑合治”最常用的代表方，首見于《溫病條辨·中焦篇》。其原為吳氏治療溫病應下失下，而見邪熱熾盛，痰涎壅滯，肺氣郁而不降所創(chuàng)。方取白虎、承氣二方之意變制而成，一宣肺氣之痹，一清腸腑熱結。本方主要治療陽明溫病肺熱腑實證，癥見潮熱便秘、痰涎壅滯、喘促不寧，苔黃燥或黃滑，脈右寸實大。方中杏仁味苦降泄，肅降而宣發(fā)肺氣；石膏、瓜蔞皮性寒，清熱化痰、行氣寬胸；大黃蕩滌胃腸積滯，融白虎、承氣于一方，瀉臟通腑，臟腑合治。如吳鞠通曰：“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結，此臟腑合治法也”。六腑以通為用，肺氣以降為和，肺氣降則六腑之氣流通。所以宣白承氣湯可清肺熱、宣肺痹、潤肺燥、通腑氣。由于其有通腑之功，能使肺臟熱邪痰濁有瀉下之機，常用于痰熱壅肺，肺氣不降，而陽明腸腑又有熱結之證。故陳葆善在《白喉條辨》[12]中治療喉證如火毒蘊結于腸胃之間，腹痛便閉時，提出“可仿吳氏宣白承氣法，不可直用仲景之三承氣也”，避免重傷津液，使胃氣告竭。

后世醫(yī)家靈活地在宣白承氣湯原方之上進行加減化裁，其用藥規(guī)律主要有以下幾點：在肺腸同病的基礎上，若咽喉紅腫疼痛閉塞，宜加僵蠶、連翹、山豆根等；若肺熱偏盛，宜加黃芩、蘆根、桑白皮、魚腥草等等；若痰涎壅盛難出，宜加葶藶子、半夏、浙貝母、竹瀝、前胡、白前、紫菀、膽南星等；若邪入心包導致身熱神昏，宜加郁金、黃連、水牛角、連翹心、生梔子等；若胸悶甚者，宜加郁金、厚樸、枳實、青皮、陳皮等；若見胸痛較重、久病致瘀者，宜加川芎、延胡索、桃仁、紅花等。對于肺熱腑實之證，若兼見其它熱毒、神志改變等表現(xiàn)，除宣白承氣湯外，還可加減使用其它承氣湯。如陽明腑實，熱結液甚虧者，可酌用新加黃龍湯或增液承氣湯等攻下腑實，增液滋陰；若熱結腸腑，小腸熱盛者，可用導赤承氣湯通腑瀉小腸火熱；如熱入心包兼陽明腑實者，宜用牛黃承氣湯清心開竅，攻下腑實；若見陽明腑實兼痰熱甚者，可用陷胸承氣湯清熱滌痰，攻下腑實；若陽明腑實兼見毒熱熾盛、邪欲陷厥陰肝經(jīng)，譫語狂亂、甚則神昏動風者，宜用解毒承氣湯辟穢解毒，通腑泄熱[13]；若肺熱兼陽明腑實俱盛，類似溫病氣分大熱或氣營兩燔，見熱盛入血之兆，可合用紫草承氣湯瀉熱解毒通腑[14]。

宣白承氣湯作為肺腸同治的代表方，其原方及其加減方目前廣泛應用于臨床，對多種肺系常見病、多發(fā)病，凡見高熱喘嗽、大便秘結，屬痰熱蘊肺、腑氣不通者，即可用本方或其加減方治療，使腑氣得通，肺氣得以宣降，達肺腸臟腑合治之目的。

由此可知，“肺與大腸相表里”這一基礎理論由來已久。肺與大腸通過經(jīng)絡相連，生理功能相互配合，病理變化相互影響，治療上則應注重二者的關系，通過合理用藥來達到臟腑合治的目的。同時，我們要從《傷寒論》中的承氣湯及其后世類方中學習用藥規(guī)律，掌握在肺腸同病情況下的用藥偏頗，并且學會處理以此為病機所產(chǎn)生的兼變癥狀。通過以上論述，我們應師古而不泥古，臨證中善于加減化裁，隨證施治，擴大承氣湯及其類方的應用范圍，以提高臨床療效，進而發(fā)揮“肺與大腸相表里”及“肺腸同治”在臨床中積極的指導作用。