《吉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌試行辦法》政策解讀

　　11月7日，全市居民門(mén)診統(tǒng)籌暨醫(yī)保社會(huì)化管理會(huì)議上，市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)了《吉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌試行辦法》，將糖尿病、冠心病、肺心病等14個(gè)病種列為城鎮(zhèn)居民門(mén)診統(tǒng)籌。即日起，凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且按時(shí)繳費(fèi)的參保人員，均可以享受門(mén)診慢性疾病、特殊疾病和重大疾病待遇。

　　11月7日，記者就城鎮(zhèn)參保居民如何申請(qǐng)辦理門(mén)診統(tǒng)籌，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局監(jiān)督管理部主任左奇就相關(guān)政策予以解答。

　　記者：居民門(mén)診治療的慢性疾病、特殊疾病、重大疾病有哪些？

　　左奇：居民門(mén)診治療的慢性疾病有9種，分別是糖尿病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、肺心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病、精神病(分裂癥、強(qiáng)迫癥及情感性精神病須為原發(fā)性)、肺結(jié)核、慢性病毒性肝炎；居民在門(mén)診治療的特殊疾病有兩種，分別是丙型肝炎(抗病毒治療)、血友?。痪用裨陂T(mén)診治療的重大疾病有3種，分別是惡性腫瘤(放、化療)、尿毒癥(透析治療)、器官移植(限肝、腎、骨髓、心臟移植)后抗排異治療，一共有14種。

　　記者：這14個(gè)病種，居民可享受到的最高支付限額是多少？

　　左奇：門(mén)診慢性疾病、?？萍膊?，年度醫(yī)療費(fèi)限額為，糖尿病4000元、肺心病2500元、冠心病2500元、風(fēng)濕性心臟病2000元、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2000元、腦血管疾病3500元、精神病4000元、肺結(jié)核4000元、慢性病毒性肝炎4000元。對(duì)于同時(shí)患有三種(含)以下慢性疾病，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為4000元，患有四種(含)以上慢性疾病，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為5000元。對(duì)于丙型肝炎門(mén)診抗病毒治療的參保居民，統(tǒng)籌基金支付期限為48周。支付期限內(nèi)醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月3000元，年度內(nèi)血友病門(mén)診治療醫(yī)療費(fèi)的最高支付限額為8000元。居民門(mén)診重大疾病醫(yī)療費(fèi)年度內(nèi)最高支付限額是，成年人為每人每年6.5萬(wàn)元，學(xué)生兒童為每人每年8萬(wàn)元。

　　記者：居民享有門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額是多少？起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？統(tǒng)籌基金又能報(bào)多少？

　　左奇：慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)與本人年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)、規(guī)定的特殊疾病及重大疾病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，超出年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。居民門(mén)診年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)(不分醫(yī)院等級(jí))統(tǒng)一為300元，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中：統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%。居民門(mén)診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，將一般診療費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，門(mén)診慢性疾病、特殊疾病、重大疾病規(guī)定的診療費(fèi)，按規(guī)定比例予以支付，對(duì)在非居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　記者：居民門(mén)診統(tǒng)籌如需轉(zhuǎn)診怎么辦？

　　左奇：居民門(mén)診治療在基層定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院。一般慢性疾病確診在指定的三級(jí)醫(yī)院，?？坡约膊〈_診在指定的?？漆t(yī)院。一般慢性疾病確診后由三級(jí)醫(yī)院提出治療方案，慢性疾病患者持治療方案到所在基層定點(diǎn)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大學(xué)校醫(yī)院)進(jìn)行慢性病治療。慢性病治療中需調(diào)整治療方案時(shí)，由基層定點(diǎn)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)到三級(jí)醫(yī)院，門(mén)診發(fā)生的檢查費(fèi)用由基層定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷。治療方案調(diào)整后，由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診治療。

　　記者：居民如何申辦慢性疾病、特殊疾病、重大疾??？

　　左奇：參保人員患有基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性疾病、重大疾病或特殊疾病，可攜帶醫(yī)?？ā⒔鼉赡甑淖≡翰v復(fù)印件、近期檢查報(bào)告單，到定點(diǎn)醫(yī)院中的三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)?？漆t(yī)院的醫(yī)?？粕暾?qǐng)辦理。11月15日起，符合慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人員可享受待遇。審批時(shí)，各審批醫(yī)院會(huì)組織院內(nèi)專家按審批程序逐一審核，醫(yī)院醫(yī)?？曝?fù)責(zé)把關(guān)，審批合格的人員將申報(bào)信息報(bào)醫(yī)保局監(jiān)管部。這是今年辦理的程序。2014年，居民慢性病審批時(shí)間按照職工慢性病審批時(shí)間辦理，也就是說(shuō)，居民慢性疾病每季度辦理一次，次季度首月1日起享受待遇；特殊疾病每月辦理一次，次月1日起享受待遇；重大疾病每月辦理一次，次日起享受待遇。

　　記者：居民辦理慢性疾病、特殊疾病、重大疾病，要走怎樣的審批程序？

　　左奇：三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)?？漆t(yī)院設(shè)立門(mén)診慢性疾病、重大疾病和特殊疾病審批專家組，按慢性疾病、重大疾病和特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)本院慢性疾病、重大疾病和特殊疾病診斷后的初審工作，每季度審批一次。經(jīng)專家審核后，由院內(nèi)醫(yī)保科復(fù)核，填寫(xiě)吉林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病、重大疾病申報(bào)審批表，調(diào)取相對(duì)應(yīng)的病歷原件，并將申報(bào)信息錄入醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。慢性疾病于每年度的2月、5月、8月、11月的15日至20日，統(tǒng)一報(bào)送市醫(yī)保局進(jìn)行審批，重大疾病及特殊疾病每月8日至10日?qǐng)?bào)送市醫(yī)保局審批。市醫(yī)保局成立門(mén)診慢性疾病、重大疾病及特殊疾病審批專家?guī)欤蓡T均為三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)?？漆t(yī)院副主任以上?？茦I(yè)務(wù)骨干，負(fù)責(zé)全市慢性疾病、重大疾病及特殊疾病審批。市醫(yī)保局建立慢性疾病、重大疾病及特殊疾病專家審核制度。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，從專家?guī)斐槿?名專家，嚴(yán)格按照慢性疾病、重大疾病及特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院上報(bào)的相關(guān)疾病的病歷原件進(jìn)行審核。審核過(guò)程中，如遇本院上報(bào)的病歷，專家組成員實(shí)行回避制度，由其他專家審核。

　　記者：符合條件的參保人員如何就醫(yī)？

　　左奇：參保人員治療時(shí)持醫(yī)療保險(xiǎn)卡、門(mén)診病歷本及《吉林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病、重大疾病申報(bào)審批表》，選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)院年度內(nèi)不作變更，如需變更醫(yī)院，于每年的12月10日至12月31日到所選擇的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？妻k理變更手續(xù)。市醫(yī)保局對(duì)已審批生效的慢性疾病、重大疾病及特殊疾病每?jī)赡赀M(jìn)行一次復(fù)查，對(duì)于治愈好轉(zhuǎn)及康復(fù)的取消相關(guān)待遇。逾期不復(fù)查的，停止待遇，兩年后方可再次提出慢性病申請(qǐng)。居民門(mén)診治療在基層定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院。一般慢性疾病確診在指定的三級(jí)醫(yī)院，?？坡约膊〈_診在指定的?？漆t(yī)院。一般慢性疾病確診后由三級(jí)醫(yī)院提出治療方案，慢性疾病患者持治療方案到所在基層定點(diǎn)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大學(xué)校醫(yī)院)進(jìn)行慢性病治療。慢性病治療中需調(diào)整治療方案時(shí)，由基層定點(diǎn)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)到三級(jí)醫(yī)院，門(mén)診發(fā)生的檢查費(fèi)用由基層定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷。治療方案調(diào)整后，由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診治療。(記者 邴智馥 編輯 王銳)