2016年底，2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD指南）全文發(fā)布；2017年1月27日，AJRCCM雜志上發(fā)布了2017 COLD指南的執(zhí)行摘要。小咖對(duì)6個(gè)章節(jié)的核心要點(diǎn)（Key Points）和推薦意見進(jìn)行了編輯整理。

第一章 定義和概述

核心要點(diǎn)

1、COPD 是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，由于顯著暴露于有害顆粒物或氣體造成的氣道和/或肺泡異常所引起。

2、呼吸困難、咳嗽和/或咳痰是最常見的癥狀；患者報(bào)告癥狀時(shí)通常會(huì)不足。

3、吸煙是COPD主要的危險(xiǎn)因素，但是環(huán)境暴露例如生物燃料和空氣污染也是重要因素。除了危險(xiǎn)因素暴露，還有宿主因素（如遺傳異常，肺部發(fā)育異常）也會(huì)導(dǎo)致個(gè)體易發(fā)生COPD。

4、COPD患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸道癥狀的急性惡化，從而病情發(fā)生顯著改變，稱之為“COPD 急性加重”。

5、大多數(shù)患者中，COPD會(huì)伴隨很多慢性病，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增加。

第二章 診斷和初始評(píng)估

核心要點(diǎn)

1、存在呼吸困難，慢性咳嗽或咳痰，和/或有危險(xiǎn)因素暴露史的患者，需考慮COPD這一診斷。

2、需通過肺功能檢查確診；吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，確認(rèn)存在持續(xù)性氣流受限。

3、COPD評(píng)估的目標(biāo)是確定氣流受限的程度，疾病對(duì)患者健康狀況的影響，以及未來事件（例如急性加重，入院或死亡）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4、COPD通常伴隨其他慢性疾病，應(yīng)該給予治療，因?yàn)檫@些疾病可以影響死亡率和入院率。

修訂的COPD綜合評(píng)估

2011年GOLD指南引入了“ABCD”評(píng)估工具，從早期版本GOLD的簡(jiǎn)單肺功能分級(jí)系統(tǒng)往前邁了一大步，“ABCD”評(píng)估納入了患者報(bào)告的結(jié)局，強(qiáng)調(diào)了COPD管理中預(yù)防急性加重的重要性，但是仍存在局限性。與肺功能分級(jí)相比，舊版的“ABCD”評(píng)估并不能更好地預(yù)測(cè)死亡率或其他重要結(jié)局。此外，D組患者的結(jié)局通過“肺功能和/或加重史”這兩個(gè)指標(biāo)修正，會(huì)造成混淆。

為了解決上述問題，2017 GOLD指南對(duì)“ABCD”評(píng)估工具進(jìn)行了修訂：將肺功能分級(jí)從“ABCD”分組中分離開來。針對(duì)治療相關(guān)的推薦，尤其是涉及藥物治療時(shí)，將根據(jù)患者癥狀和急性加重史進(jìn)行ABCD分組。但是，肺功能結(jié)合患者癥狀和急性加重史，在疾病診斷、預(yù)后預(yù)測(cè)和考慮其他治療方式（尤其是非藥物治療）時(shí)，依然很重要。下圖展示了修訂的ABCD評(píng)估工具。

圖1 修訂的“ABCD”評(píng)估工具

在修訂的評(píng)估工具中，患者需進(jìn)行肺功能檢查以確定氣流受限的嚴(yán)重程度，也需要通過mMRC評(píng)估呼吸困難，或者使用CATTM評(píng)估癥狀。另外，患者的急性加重史（包括既往入院情況）應(yīng)該記錄進(jìn)去。

舉例：假設(shè)有兩個(gè)患者，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值，CAT評(píng)分為18，一個(gè)患者過去一年無急性加重，另一個(gè)患者過去一年有三次加重。既往的評(píng)估會(huì)將這兩個(gè)患者都?xì)w為“GOLD D組”。但是，根據(jù)上述的新評(píng)估方法，有三次加重的患者將會(huì)歸為“GOLD 4級(jí)，D組”，這類患者的藥物治療選擇，將會(huì)基于ABCD分組來治療此時(shí)的主要問題（如，持續(xù)加重）。而另外一個(gè)患者，將會(huì)歸為“GOLD 4級(jí)，B組”，治療方案將有所不同。

第三章 支持預(yù)防和維持治療的證據(jù)

核心要點(diǎn)

1、戒煙是關(guān)鍵。藥物治療和尼古丁替代療法可以提高長(zhǎng)期戒煙率。

2、電子香煙輔助戒煙的有效性和安全性還不確定。

3、藥物治療可以緩解COPD癥狀，減少急性加重的頻率和程度，改善患者健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力。

4、藥物治療方案應(yīng)該個(gè)體化，應(yīng)基于：患者癥狀的嚴(yán)重程度，加重風(fēng)險(xiǎn)，副作用，合并癥，藥物可用性和成本，患者對(duì)治療的反應(yīng)、意愿和支付能力。

5、吸入器技術(shù)需要定期評(píng)估。

6、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種可降低呼吸道感染的發(fā)生率。

7、肺康復(fù)治療可以改善患者癥狀、生活質(zhì)量、身體狀況和情緒，以參與到日?；顒?dòng)中。

8、靜息狀態(tài)下嚴(yán)重低氧血癥的患者，長(zhǎng)期氧療可以改善生存。

9、COPD穩(wěn)定期以及靜息狀態(tài)下或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的中度氧飽和度下降的患者，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行長(zhǎng)期氧療。但也要考慮到患者個(gè)體情況。

10、嚴(yán)重高碳酸血癥和有急性呼吸衰竭入院史的患者，長(zhǎng)期無創(chuàng)通氣可能會(huì)降低死亡率并預(yù)防再入院。

11、最佳藥物治療效果仍不佳的部分晚期肺氣腫患者，外科或支氣管鏡介入治療可能有益。

12、姑息治療方法對(duì)于控制晚期COPD患者的癥狀是有效的。

COPD穩(wěn)定期用到的藥物

本章節(jié)只是就藥物本身做介紹，COPD穩(wěn)定期具體如何使用藥物治療，請(qǐng)參考第4章。

第四章 COPD穩(wěn)定期的管理

核心要點(diǎn)

1、COPD穩(wěn)定期的管理策略應(yīng)基于個(gè)體癥狀評(píng)估和未來發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。

2、所有吸煙者都應(yīng)支持戒煙。

3、主要治療目標(biāo)是減少癥狀和急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4、管理策略不應(yīng)局限于藥物治療，應(yīng)該通過適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委焷硗晟啤?/p>

藥物治療

圖2 按照GOLD分組來進(jìn)行藥物治療

（注：綠色的框和箭頭是優(yōu)選）

A組患者

所有A組患者都應(yīng)該接受一種支氣管擴(kuò)張劑以緩解呼吸困難。根據(jù)患者的意愿可以選擇短效或長(zhǎng)效制劑。如果觀察到癥狀獲益應(yīng)該繼續(xù)使用支氣管擴(kuò)張劑。

B組患者

起始治療應(yīng)選擇一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于間歇性使用短效制劑。沒有證據(jù)表明哪一類長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩解癥狀要優(yōu)于另一種，可基于患者對(duì)治療的反應(yīng)來進(jìn)行選擇。單藥治療后呼吸困難仍持續(xù)的患者，推薦兩藥聯(lián)合。嚴(yán)重呼吸困難的患者，或許可以考慮起始就用兩藥聯(lián)合治療。

C組患者

起始治療應(yīng)為一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。在兩項(xiàng)頭對(duì)頭比較試驗(yàn)中， LAMA在預(yù)防加重方面要優(yōu)于LABA，因此該組患者推薦起始用LAMA。持續(xù)性加重的患者或許可以從兩種支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合（LABA/LAMA），或者LABA聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（LABA/ICS）中獲益。因?yàn)镮CS會(huì)增加肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，第一選擇是LABA/LAMA。

D組患者

推薦起始使用LABA/LAMA聯(lián)合治療，因?yàn)椋?/p>

（1）在患者報(bào)告結(jié)局作為主要終點(diǎn)的研究中，LABA/LAMA聯(lián)合治療要優(yōu)于支氣管擴(kuò)張劑單藥治療。

（2）在預(yù)防D組患者的急性加重發(fā)作、改善患者報(bào)告的其他結(jié)局方面，LABA/LAMA聯(lián)合要優(yōu)于LABA/ICS聯(lián)合。

（3）D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高。

如果開始只能選擇一種支氣管擴(kuò)張劑，LAMA在預(yù)防急性加重發(fā)作方面要優(yōu)于LABA。

LABA/ICS可能是某些患者初始治療的第一選擇。這些患者可能存在或者疑似哮喘-COPD重疊綜合征，和/或嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高。

接受LABA/LAMA治療的患者出現(xiàn)急性加重發(fā)作，有兩種推薦治療方案：

（1）增加為L(zhǎng)ABA/LAMA/ICS；

（2）改為L(zhǎng)ABA/ICS。如果LABA/ICS治療對(duì)于急性加重/癥狀沒有積極作用，可以加入LAMA。

接受LABA/LAMA/ICS治療的患者仍有急性加重發(fā)作，可以考慮以下方案：

（1）對(duì)以下患者考慮加入羅氟司特：FEV1<50%預(yù)測(cè)值和慢性支氣管炎，尤其是當(dāng)患者在過去一年中至少有一次因?yàn)榧毙约又厝朐骸?/p>

（2）既往吸煙者增加大環(huán)內(nèi)酯類藥物。做決策時(shí)應(yīng)該考慮到發(fā)生耐藥的可能性。

（3）停用ICS。有數(shù)據(jù)顯示ICS會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生（包括肺炎），停用ICS無明顯的危害。

非藥物治療

包括肺康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，自我管理教育，終末期和姑息治療，營(yíng)養(yǎng)治療，疫苗接種，氧療，通氣支持，支氣管鏡介入治療和手術(shù)治療。（這里不再詳細(xì)翻譯了）。

第五章 COPD急性加重的管理

核心要點(diǎn)

1、COPD的加重，是呼吸道癥狀的急性惡化，需要額外的治療。

2、有幾種因素可能導(dǎo)致COPD的加重，最常見的原因是呼吸道感染。

3、COPD急性加重治療的目標(biāo)是盡可能減少加重的不良影響，預(yù)防后續(xù)事件的發(fā)生。

4、吸入短效β2受體激動(dòng)劑，伴或不伴短效抗膽堿能藥物，推薦作為急性加重的起始支氣管擴(kuò)張劑治療。

5、出院前應(yīng)該盡早開始長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的維持治療。

6、系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)。療程不應(yīng)超過5-7天。

7、如有指征時(shí)可以使用抗生素，能夠縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)長(zhǎng)。療程應(yīng)為5-7天。

8、由于甲基黃嘌呤存在副作用，不推薦使用。

9、非侵入性機(jī)械通氣是治療急性呼吸衰竭的首選通氣模式。

10、患者出現(xiàn)過急性加重發(fā)作后，應(yīng)該開始采取預(yù)防急性加重發(fā)作的措施。

第六章 COPD及共病

核心要點(diǎn)

1、COPD常與其他疾病共存，可能會(huì)顯著影響患者結(jié)局。

2、存在合并癥不應(yīng)改變COPD的治療方案，而不論有無COPD，合并癥的治療應(yīng)該選擇標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

3、當(dāng)COPD是多病診療計(jì)劃中的一部分時(shí)，應(yīng)注意確保治療的簡(jiǎn)單性和最小化用藥。

指南來源：Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report.