抗磷脂綜合征（APS）的孕婦需要接受低分子肝素治療，由于肝素有誘導(dǎo)血小板減少的副作用，同時(shí)APS本身也可以導(dǎo)致血小板減少，因此，當(dāng)接受肝素治療的APS患者發(fā)生血小板減少時(shí)需要鑒別究竟是疾病本身所致還是藥物所致，這對(duì)于后續(xù)的治療至關(guān)重要。本文主要對(duì)肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）及抗磷脂綜合征的相關(guān)性以及二者的鑒別進(jìn)行總結(jié)。

在應(yīng)用肝素治療后出現(xiàn)的血小板下降稱為HIT，臨床上分為Ⅰ型和II型。接受肝素(普通肝素和低分子肝素)治療患者的總體發(fā)生率約為0.6- 0.8%，其中普通肝素（UFH）的發(fā)生率為3%，低分子肝素（LMWH）的發(fā)生率約為0.2%。

與肝素的分子量大小、肝素的種類和給藥途徑有關(guān)。LMWH誘發(fā)HIT的發(fā)生率較UFH低5-10倍；接受牛肝素治療的患者較豬肝素HIT抗體檢出率高。靜脈注射肝素發(fā)生HIT的幾率高于皮下注射。外科手術(shù)，尤其心臟和骨科手術(shù)，高齡，女性患者發(fā)生HIT的風(fēng)險(xiǎn)高。

I型為非免疫機(jī)制(肝素直接結(jié)合血小板，使之聚集而減少)；II型為免疫機(jī)制介導(dǎo)：血小板因子4（PF4）和肝素形成的復(fù)合物（PF4/H），與抗體結(jié)合后導(dǎo)致血小板激活，新生血栓形成。

通常發(fā)生在肝素應(yīng)用的1-4天，血小板數(shù)量輕度下降 (很少 <100 x 109/L)，即使不停用肝素，血小板也可在3天內(nèi)恢復(fù)正常；主要發(fā)生在大劑量靜脈應(yīng)用時(shí)。II型表現(xiàn)為血小板數(shù)量明顯下降 (> 50%)，通常50,000 - 80,000 /mm3，小于5%的患者血小板小于20000/mm3，通常發(fā)生在應(yīng)用肝素后5-14 天，與肝素應(yīng)用的劑量和給藥途徑無(wú)關(guān)。發(fā)生動(dòng)靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)高，而出血少見。約29-57%的HIT患者可以出現(xiàn)血栓。其中靜脈血栓高于動(dòng)脈血栓，比例約為2.4:1-4:1。包括雙下肢深靜脈血栓，肺栓塞，靜脈性壞疽，心肌梗死，卒中，腸系膜動(dòng)脈血栓，肢體缺血或截肢。其他臨床表現(xiàn)包括肝素注射部位皮膚壞死，急性血小板活化可以出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng) (發(fā)熱等)。

包括血小板計(jì)數(shù)和血清學(xué)檢查方法。血清學(xué)檢查包括功能檢測(cè)和免疫檢測(cè)法。其中功能檢測(cè)包括14C-血清素釋放試驗(yàn)(5-羥色胺釋放試驗(yàn)（SRA）和肝素誘導(dǎo)的血小板聚集實(shí)驗(yàn)(HIPA)。功能檢測(cè)法特異性高，但是因?yàn)楹臅r(shí)長(zhǎng)、對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)備和技術(shù)要求高，限制了其廣泛應(yīng)用。免疫檢測(cè)法包括酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和快速顆粒膠免疫法(PaGIA)，用于檢測(cè)抗肝素-PF4復(fù)合物抗體或抗PF4與其他聚合離子復(fù)合物的抗體。 HIT診斷要點(diǎn)包括存在血小板減少和/或血栓；確定血小板減少與肝素應(yīng)用的時(shí)間關(guān)系；除外其他原因所致的血小板減少。HIT的診斷主要依據(jù)4T臨床評(píng)分系統(tǒng)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見下表：4T評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)者(0~3分)，4T評(píng)分中度風(fēng)險(xiǎn)者(4~5分)，4T評(píng)分高度風(fēng)險(xiǎn)者(6~8分)

HIT一經(jīng)確診，首先應(yīng)停用一切形式的肝素，改用直接凝血酶抑制劑和肝素樣物質(zhì)：例如  阿加曲班(asgatroban)、來(lái)匹盧定(lepirudin) 、達(dá)那肝素(danaparoid)或比伐盧定(bivalirudin)等?？梢越o予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預(yù)防血栓形成。高度懷疑HIT時(shí)，如果尚未使用華法林，不推薦立即使用華法林來(lái)預(yù)防血栓形成，因?yàn)槿A法林可能加重血栓形成，引起肢體壞疽、皮膚壞死。如使用華法林治療HIT相關(guān)的深靜脈血栓，需在血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后方可使用。HIT患者出血情況少見，輸血小板可能加重高凝狀態(tài)、增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

 APS與HIT具有相似的臨床表現(xiàn)，二者均表現(xiàn)為血小板減少和血栓事件。同時(shí)具有相似的病生理機(jī)制，均為抗體介導(dǎo)，抗體針對(duì)蛋白抗原復(fù)合物，進(jìn)而激活Fc受體，導(dǎo)致高凝和炎癥。此外，文獻(xiàn)報(bào)道APS患者可以檢測(cè)到HIT抗體，HIT患者可以檢測(cè)到aPL。 雖然二者有很多相似之處，但是APS合并HIT臨床非常少見，僅有個(gè)案報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道APS合并HIT的臨床表現(xiàn)為皮膚壞死，或其他血栓事件。LMWH引起孕婦發(fā)生HIT少見，在3項(xiàng)研究中1167例接受LMWH的孕婦只有1例發(fā)生HIT。Greer報(bào)道2777例接受LMWH治療的孕婦無(wú)1例發(fā)生HIT。當(dāng)遇到接受LMWH治療的APS孕婦出現(xiàn)血小板減少時(shí)首先應(yīng)考慮APS合并血小板減少。因?yàn)锳PS患者血小板減少的發(fā)生率高達(dá)29.6%，合并SLE的APS較原發(fā)性APS血小板發(fā)生率高 (43 vs 21%)。aPL相關(guān)的血小板減少通常程度輕（多在5萬(wàn)以上），僅有少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少。當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重血小板減少時(shí)需要考慮災(zāi)難性抗磷脂綜合征（CAPS）可能。除了CPAS，APS很少發(fā)生出血。當(dāng)APS患者血小板低于3萬(wàn)時(shí)，可按照免疫性血小板減少治療。

主要應(yīng)用4T評(píng)分系統(tǒng)，由于APS患者可以檢測(cè)抗PF4抗體，造成HIT假陽(yáng)性。可以應(yīng)用ELISA法檢測(cè)PF4/heparin復(fù)合物抗體，或進(jìn)行功能試驗(yàn)與HIT進(jìn)行鑒別。 8、APS合并HIT治療 停用肝素，選擇改用直接凝血酶抑制劑和肝素樣物質(zhì)，包括來(lái)匹盧定、阿加曲班、比伐盧定、 達(dá)那肝素和磺達(dá)肝素。合并HIT的APS孕婦可以選擇達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素 （安卓）。 當(dāng)APS孕婦出現(xiàn)血小板減少，臨床上難以與HIT鑒別時(shí)，如果患者無(wú)明顯的出血傾向，建議停用低分子肝素，換用足量的非肝素類抗凝藥。同時(shí)給予激素 IVIG治療。