導(dǎo)讀：

有時(shí)候在日常工作中，我們會(huì)遇到臨床神經(jīng)癥狀較重，但是頭顱CT及MR平掃上幾乎沒有陽性結(jié)果，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生就會(huì)要求做一個(gè)磁共振SWI（SWAN）序列，這是為什么呢？

今天影像精靈給大家講講腦內(nèi)微出血（CMB）。

什么是腦內(nèi)微出血（cerebral microbleeds CMB）？

CMB屬于腦小血管病變，又稱陳舊性（靜止性）CMB、靜息性CMB、腔隙性出血、Ⅱ型腔隙、慢性微量腦內(nèi)出血或點(diǎn)狀腦出血；是一種亞臨床的終末期微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積, 在顱腦MR磁敏感加權(quán)像(SWI/SWAN)可見局灶性低信號，其周圍無水腫。CMB一般無臨床癥狀，但如果CMB廣泛發(fā)生于皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)域，造成相應(yīng)部位的腦組織損害，則可能引起認(rèn)知功能障礙。與癥狀性腦出血，缺血性腦卒中，腦白質(zhì)病變，腔隙性腦梗死密切相關(guān)；是癥狀性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦內(nèi)微出血是怎么發(fā)生的？

1.腦小動(dòng)脈破裂出血或滲血。

2.腦缺血在灌注后包括腦栓塞等紅色梗塞，靜脈出血等，再灌注早期病灶區(qū)微血管損害特征為基底膜溶解、脫落、節(jié)段性缺損。腦水腫加重，血管周圍片狀出血，同時(shí)細(xì)胞外間質(zhì)的大量降解使微血管失去支撐，更易引起血管源性腦水腫及出血。

3.血管周圍間隙擴(kuò)大，使血管壁跨壁壓擴(kuò)大；缺氧等代謝異常導(dǎo)致血管壁營養(yǎng)障礙，誘發(fā)出血。

腦微出血的病因及危險(xiǎn)因素：

1.年齡：腦微出血常見于老年人，是由腦內(nèi)微小血管病變所致，與年齡呈正相關(guān)。

2.高血壓：特別是夜間收縮壓升高的患者。

3.膽固醇含量低：低膽固醇含量被認(rèn)為是原發(fā)性腦內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。

4.糖尿?。?/strong>糖尿病微血管病變的特征性改變是出血性病變的病理基礎(chǔ)。

5.抗血栓藥物治療：服用阿司匹林與本病有明顯相關(guān)。

6.腦白質(zhì)?。?/strong>CMB的數(shù)目與和腦白質(zhì)的改變程度成正相關(guān)。

7.缺血性卒中。

8.腦淀粉樣血管癥：腦淀粉樣血管病是由于淀粉樣物質(zhì)在小血管壁的不斷沉積引起血管壁結(jié)構(gòu)性改變，微動(dòng)脈瘤形成和纖維素樣壞死，最終造成小血管破裂。

9.CADASIL病。

10.腔隙性腦梗死。

腦微出血臨床表現(xiàn)：

一般無癥狀或體征，或者表現(xiàn)輕微，預(yù)后良好。近期研究，發(fā)現(xiàn)多發(fā)者與認(rèn)知功能障礙相關(guān)。隨著出血數(shù)目增加，認(rèn)知缺陷逐漸加重，是執(zhí)行功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦微出血影像學(xué)表現(xiàn)：

影像學(xué)的改變可以確診腦微出血。

病例一：MR T1WI及T2WI上顯示左側(cè)顳頂葉條片狀長T1、長T2信號影，余未見明顯異常。MRA顯示大血管未見明確異常；SWI序列上除了左側(cè)顳頂葉病灶外，雙側(cè)大腦半球皮層下及皮髓交界區(qū)可見彌漫性低信號影，提示多發(fā)微出血灶。

病例二：MR SWI序列雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)及顳枕葉見彌漫性低信號影，提示多發(fā)微出血灶。

病例三：MR T2 FLAIR顯示左側(cè)外囊區(qū)條形低信號影，雙側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)地方點(diǎn)狀低信號。SWI序列顯示除以上病灶外，雙側(cè)大腦半球皮層下可見多發(fā)點(diǎn)狀低信號影，丘腦及基底節(jié)區(qū)病灶顯示更多；提示多發(fā)微出血灶。

病例四：橋腦區(qū)多發(fā)微出血灶，CADASIL病，圖片來自丁香園。

為什么SWI/SWAN序列病灶呈低信號？

在病理學(xué)上，造成GRE-T2上信號缺失的主要病變是微小血管周圍的含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞。

MR上腦微出血后在病灶中的含鐵血黃素含有不成對電子引起局部磁場的不均勻性，導(dǎo)致自旋質(zhì)子的快速去相位，呈低信號。出現(xiàn)癥狀2-5小時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，最早發(fā)現(xiàn)時(shí)間是23min，比CT更敏感。表現(xiàn)為小范圍，多數(shù)在2-5mm，（直徑<>

腦內(nèi)微出血小結(jié)：

1、CMB是多種腦血管疾病的并發(fā)癥。

2、和腦血管病一樣有類似的危險(xiǎn)因素及發(fā)病誘因；在人群中大量存在，特別是有腦血管疾病患者。

3、主要病因病理機(jī)制是小血管病變。主要潛在危險(xiǎn)是認(rèn)知功能障礙（血管性癡呆）及癥狀性腦出血增加。

4、在所謂正常人群或心腦血管疾病患者給予預(yù)防治療和溶栓、抗凝時(shí)應(yīng)該充分評估是否有小血管病變，謹(jǐn)慎用藥（抗凝劑及血小板功能抑制劑），以避免醫(yī)源性腦出血的發(fā)生。

5、強(qiáng)化降脂治療針對大血管動(dòng)脈粥樣硬化是規(guī)范治療，但對小血管病變，則應(yīng)謹(jǐn)慎對待。

小卒中大問題，必須重視。

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