作者：李曉艷 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附院超聲科

其實(shí)我已經(jīng)很多年沒(méi)有和患者吵過(guò)架了，不是因?yàn)樗枷肷A，而是因?yàn)榱H老矣，沒(méi)了脾氣。記得一次因?yàn)榫芙^了患者無(wú)理插隊(duì)的要求，患者各種大罵，口口聲聲沒(méi)有醫(yī)德，氣得我不由自主腿一個(gè)勁兒抖，差點(diǎn)抖成了帕金森，所以爭(zhēng)吵絕對(duì)是兩敗俱傷的行為。不敢標(biāo)榜自己有多高尚，佛家的三毒貪嗔癡都有，但是根據(jù)多年潛伏在醫(yī)療界的經(jīng)驗(yàn)，可以很負(fù)責(zé)地而且謙虛地說(shuō)，整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的道德水準(zhǔn)，肯定比全社會(huì)平均水平高那么一點(diǎn)。

可是那天還是沒(méi)忍住嚷患者家屬了。周日休息，逛街，中午還安排了飯局，我做東。接到同事的電話，急診有一個(gè)腸套疊的孩子，如果要灌腸復(fù)位需要我趕回去做?；純杭覍侏q豫不決，臨到中午才回來(lái)要求做復(fù)位，于是匆忙打車趕到了醫(yī)院。到急診找不到患兒和家屬，也不敢走，等到孩子爸爸來(lái)了，快速介紹了一下病情和要做的處置，還有可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)家長(zhǎng)簽字。爸爸又猶豫了不肯簽，要給孩子?jì)寢尨騻€(gè)電話。我著實(shí)心急，延誤一上午，拖的時(shí)間越久，套進(jìn)去的腸管水腫越嚴(yán)重，復(fù)位難度越高，缺血壞死的可能性越大，沒(méi)有按捺住對(duì)著孩子父親嚷：“快簽吧，你還耽誤什么？！”

印象最深的一次腸套疊是剛上班不久，外地趕來(lái)的一個(gè)老鄉(xiāng)抱著不到兩歲的孩子來(lái)做急診超聲，孩子長(zhǎng)得很好看，微卷的頭發(fā)長(zhǎng)長(zhǎng)的睫毛，但是全身狀態(tài)差，處于昏迷狀態(tài)，腹腔里典型的腸套疊“面包圈征”（圖1）伴腹水。許多家長(zhǎng)不了解什么是腸套疊，也不知道其嚴(yán)重程度。腸套疊是指一段腸管套入相鄰的另一段腸腔內(nèi)，有四大癥狀：間歇性腹痛、腹部包塊、嘔吐、果醬樣大便。是嬰幼兒最危險(xiǎn)也是最常見(jiàn)的急腹癥之一。如果不及時(shí)就醫(yī)，會(huì)導(dǎo)致腸管穿孔或壞死，必須手術(shù)治療，嚴(yán)重者甚至死亡。

圖1-1

圖1-2

那個(gè)昏迷的腸套疊孩子其實(shí)一直是心中的一根刺，以至于當(dāng)時(shí)不敢去問(wèn)最后的治療情況，怕得到不好的消息；以到于后來(lái)每每想起都覺(jué)得遺憾。直到去湖州和陸文明老師學(xué)習(xí)胃腸超聲，才了解到腸套疊是可以在超聲監(jiān)測(cè)下鹽水復(fù)位的。操作簡(jiǎn)單方便（只需要一根24號(hào)雙腔導(dǎo)尿管（圖2）和一個(gè)一次性灌腸袋（圖3）復(fù)位時(shí)裝入溫生理鹽水，或者直接用3000ml的膀胱沖洗袋，關(guān)鍵在于能和導(dǎo)尿管相連，并且管徑相對(duì)粗一些。導(dǎo)尿管置入直腸內(nèi)，球囊內(nèi)注入生理鹽水30ml左右，起固定導(dǎo)尿管并密閉腸腔的作用，導(dǎo)管另一端與灌腸袋或膀胱沖洗袋相連），無(wú)創(chuàng)傷無(wú)輻射，還能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，比X線下空氣灌腸復(fù)位及手術(shù)復(fù)位都有優(yōu)勢(shì)。躍躍欲試想要開(kāi)展，可是內(nèi)心懼怕風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心在治療過(guò)程中出現(xiàn)不可控因素。和一起去學(xué)習(xí)的同事商量了許久，她想了很久，說(shuō)：“如果是我自己的孩子我就敢給做?！笨墒钱吘褂龅降哪c套疊都不是自己的孩子，于是就擱置下來(lái)。

圖2

圖3

再次受到刺激是幾年后，包頭中心醫(yī)院侯毅醫(yī)生在陸老師那里學(xué)習(xí)以后，順利開(kāi)展了超聲監(jiān)測(cè)下小兒腸套疊生理鹽水灌腸復(fù)位，被稱為內(nèi)蒙腸套一哥。一次夜班，一個(gè)患兒從包頭開(kāi)車幾小時(shí)趕到附院來(lái)看病，檢查結(jié)果為腸套疊，可是我們還沒(méi)有開(kāi)展復(fù)位，只好讓病人再回包頭找侯毅醫(yī)生治療，家長(zhǎng)哭笑不得：“其實(shí)，我家就住在包頭中心醫(yī)院旁邊~~~”聽(tīng)到這樣的話內(nèi)心無(wú)比愧疚，從而堅(jiān)定了開(kāi)展腸套疊復(fù)位的決心。

先在成年患者身上做了幾例鹽水灌腸，一是診斷需要，二算是預(yù)實(shí)驗(yàn)。灌腸袋或膀胱沖洗袋裝1000ml生理鹽水（懸掛輸液架上，高出床面約1.5m。為避免鹽水過(guò)涼可以先泡在溫水中加熱至35度左右），另一端與插入直腸的導(dǎo)尿管相連，開(kāi)關(guān)控制進(jìn)水量（圖4）。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，如果腸管擴(kuò)張張力較大接近4cm，則停止進(jìn)水。如果用3000 ml的膀胱沖洗液，更要注意控制進(jìn)水量，避免腸內(nèi)壓力過(guò)高。自然水壓，超聲監(jiān)測(cè)，水壓可控，風(fēng)險(xiǎn)更小。在成人身上熟悉了程序和套路，信心滿滿，果然就遇到了一例腸套疊。夜間急診，一個(gè)人孤軍奮戰(zhàn)，很容易就把套入的腸管推開(kāi)了，復(fù)位順利成功！難度小的原因在于家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)的及時(shí)，腸壁沒(méi)有水腫套得松。心中的興奮無(wú)以言表，開(kāi)心到后半夜沒(méi)有病人也睡不著，輾轉(zhuǎn)反側(cè)一直在回想復(fù)位的每個(gè)步驟是否到位，怎么能做到更好。最后才恍然醒悟，因?yàn)樘_(kāi)心竟然忘記收費(fèi)。

圖4

每一次復(fù)位成功，特別有成就感，看到孩子解除病痛后天真的笑臉（圖5），心都無(wú)比柔軟，臟或累都變成了浮云。第一個(gè)病例一定要選擇難度小的（患兒全身狀態(tài)好，套疊時(shí)間短，鞘部水腫輕，套疊長(zhǎng)度短），這樣更容易成功，不會(huì)打擊信心。判斷是否復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)很簡(jiǎn)單：套疊包塊通過(guò)回盲瓣消失，回盲瓣開(kāi)放，生理鹽水進(jìn)入小腸（圖6）。如果沒(méi)能捕捉到回盲瓣開(kāi)放的瞬間，那么小腸內(nèi)鹽水充盈也是復(fù)位成功的標(biāo)志。做得多了，各種復(fù)雜情況就逐一顯現(xiàn)。陸續(xù)遇到過(guò)復(fù)雜性腸套疊（回回套再回結(jié)套）；反復(fù)幾次復(fù)位失敗最后才成功；鹽水灌不進(jìn)去；水囊里的水抽不出來(lái)~~最后都一一順利解決。每次遇到問(wèn)題，其實(shí)都是經(jīng)驗(yàn)的積累和提升。

圖5 復(fù)位成功的萌寶們

圖6 回盲瓣開(kāi)放

技術(shù)上的事，再難也能解決，解決不了的，其實(shí)是人心。

在急診治療的過(guò)程，大多數(shù)家長(zhǎng)都是積極配合，但是總會(huì)有個(gè)別家長(zhǎng)認(rèn)為孩子只是肚子疼，沒(méi)那么嚴(yán)重，可以先觀察。往往是醫(yī)生急得跳腳，家長(zhǎng)卻還在心存質(zhì)疑。經(jīng)常會(huì)想，因?yàn)獒t(yī)生自己隨時(shí)可能是患者，所以能夠切身體會(huì)到患者的心情，種種不易。而患者是沒(méi)有機(jī)會(huì)做醫(yī)生的，所以醫(yī)生的付出、苦與淚患者是無(wú)法感受到的，就象白天不懂夜的黑。請(qǐng)相信，世界上沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生不希望自己的患者好。

但是復(fù)位成功帶來(lái)的巨大喜悅是無(wú)可替代的，很多時(shí)候腸套疊一復(fù)位孩子馬上就停止哭鬧，或者安靜入睡，或者破渧為笑，有位年輕的媽媽親眼見(jiàn)到這一幕忍不住喜極而泣，拉著我的手一個(gè)勁兒地說(shuō)謝謝。那時(shí)那刻心中滿滿的成就感。

前面那個(gè)被嚷的家長(zhǎng)沒(méi)有介意我的語(yǔ)氣，反而在我解釋了必須盡快復(fù)位的原因后，懊惱耽誤了那么久。復(fù)位過(guò)程比較順利，一家人都很感謝，媽媽加了我微信好友，在朋友圈發(fā)到：我的健康的寶貝又回來(lái)了！透過(guò)字面都能感受到這位媽媽的喜悅。

超聲監(jiān)測(cè)下小兒腸套疊生理鹽水灌腸復(fù)位就是這么簡(jiǎn)單易行，對(duì)設(shè)備沒(méi)有要求，即使是最基層醫(yī)院也可以開(kāi)展。效果立桿見(jiàn)影，為患兒解決危險(xiǎn)，避免孩子不必要的射線暴露。我們科室曾有一位優(yōu)秀的進(jìn)修生—內(nèi)蒙古赤峰市阿魯科爾沁旗醫(yī)院的樊振銀醫(yī)生，知道有這個(gè)技術(shù)過(guò)來(lái)學(xué)習(xí)。運(yùn)氣非常好，學(xué)習(xí)期間一例也沒(méi)有遇到。但是回去以后，憑著了解到的的基本流程及遠(yuǎn)程溝通，成功地復(fù)位了幾例腸套疊，被笑稱為內(nèi)蒙的腸套二哥。

還記得這句話嗎：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。所以，超人們，能治愈的時(shí)候，就不要僅僅滿足只是幫助。

最具穿透力的俱樂(lè)部，期待最有深度的您！