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由腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙稱為短暫性缺血發(fā)作( TIA)。而一旦發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織的梗死則被定義為缺血性卒中。缺血性卒中/TIA是病因高度異質(zhì)性的疾病，譬如心臟疾病、顱內(nèi)或顱外動脈自身疾病以及血液系統(tǒng)疾病等，可經(jīng)過多種機制引起多種臨床表現(xiàn)。已有研究提示，大動脈粥樣硬化可能是我國住院卒中患者最重要的病因。現(xiàn)代神經(jīng)影像的發(fā)展使大動脈粥樣硬化可被及時發(fā)現(xiàn)并且準確評估，但是，在我國的卒中臨床實踐中，很多大動脈粥樣硬化性卒巾患者并沒有得到基于血管影像評估的治療。據(jù)此，本刊編委會組織全國神經(jīng)科專家制定了關(guān)于臨床缺血性卒中/TIA患者的顱內(nèi)／外動脈粥樣硬化性病變的影像檢查的共識性意見。 與卒中相關(guān)的顱外動脈的粥樣硬化，好發(fā)于主動脈弓、頸內(nèi)動脈起始處、椎動脈起始處和鎖骨下動脈起始處；顱內(nèi)動脈粥樣硬化則好發(fā)生于人腦中動脈、頸內(nèi)動脈虹吸段、椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈和大腦后動脈起始處。動脈粥樣硬化的基本損害足大、中型動脈內(nèi)膜局部呈斑塊狀增厚，由于動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化的進展是一個動態(tài)的過程，從內(nèi)中膜增厚、粥樣斑塊形成、血管重塑、斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂、斑塊表面或腔內(nèi)血栓形成、斑塊體積間斷增加至最終形成重度狹窄和（或）破裂及血栓形成。動脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定和易損（小穩(wěn)定）斑塊兩類。易損斑塊指的是所有傾向于血栓形成和迅速進展成為罪犯病變的斑塊。頸動脈易損斑塊的病理特點主要包括薄的和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)核心、斑塊表而潰瘍和血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細胞浸潤等。管腔狹窄、大脂質(zhì)核心以及斑塊內(nèi)新生血管形成可能是顱內(nèi)動脈易損斑塊的病理特點. 血栓形成多發(fā)生在血管壁，也可在血管內(nèi)。損傷血管的表面和易損斑塊破裂可繼發(fā)血栓形成；血管顯著狹窄會繼發(fā)血栓形成（狹窄處存在渦流和湍流）；狹窄后的血管局部擴張也易于導(dǎo)致血栓形成（局部擴張?zhí)幯骶徛?，在系統(tǒng)性低灌注時，可能更易導(dǎo)致血栓形成）。
在顱外動脈粥樣硬化性病變中，導(dǎo)致卒中的主要發(fā)病機制是動脈粥樣硬化性斑塊表面形成的血栓、膽同醇結(jié)晶等斑塊內(nèi)成分脫落造成的動脈到動脈栓塞、重度狹窄導(dǎo)致的遠端低灌注以及上述因素的共同作用。在顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變中，除上述發(fā)病機制之外，該動脈斑塊延伸或血栓形成堵塞了顱內(nèi)動脈發(fā)出的穿支動脈也是導(dǎo)致腦梗死的重要發(fā)病機制。 對缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡早進行顱內(nèi)、外動脈的動脈粥樣硬化評估，可供選擇的影像學(xué)方法包括頸部血管彩色超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、經(jīng)胸壁超聲、經(jīng)食管心臟超聲( transesophagcal echocardiogram，TEE)、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像( magn（kresonance angiography，MRA)及數(shù)字減影血管造影( digital subtraction angiography,DSA)等。 1．超聲檢查：超聲檢查是動脈粥樣硬化常用的檢查手段，具有無創(chuàng)、廉價的特點，但其診斷的準確性則很大程度地依賴于操作者的技術(shù)水平。
頸部血管彩色超聲（主要探測頸動脈顱外段、椎動脈顱外段和鎖骨下動脈）具有血管影像和血流動力學(xué)分析的功能，可觀察的指標包括動脈管徑、動脈管壁、血流速度和頻譜等。頸動脈彩色超聲不僅可以判斷血管的狹窄和閉塞，還可以對動脈粥樣斑塊的成分做出初步識別。在歐美國家的部分醫(yī)學(xué)中心，頸動脈彩色超聲技術(shù)已被直接用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)( carotid endorectomy，CEA)患者的篩選。
TCD不能觀察血管腔和血管壁的形態(tài)學(xué)，但通過探測顱內(nèi)、外動脈血流速度和頻譜，TCD對>50%的動脈狹窄或閉塞以及側(cè)支循環(huán)建立情況進行評估，具有無創(chuàng)、操作簡便、重復(fù)性好等優(yōu)點。TCD的主要局限性在于部分患者顳窗的穿透能力差而影響數(shù)據(jù)采集。此外，對檢查的依賴性更高。微栓子監(jiān)測足近年束發(fā)展起來的技術(shù)，被認為是日前能惟一活體觀察栓子的手段，現(xiàn)已在治療試驗中用于評價抗血小板藥物的療效[20]。 TEE是將超聲探頭置入食管內(nèi)，從心臟的后方向前近距離探查其深部結(jié)構(gòu)，避免了胸壁、肺氣等因素的干擾，故可顯示出清晰的圖像。TEE是探測主動脈弓粥樣硬化的重要于段，但是會因相關(guān)操作引起患者不適。 2．MRI:MRA可以很好地顯示腦血管的病變，常用的評估方法是時間飛躍法( time of flight，TOF)和增強MRA(contrast enhanced-MRA,CE-MRA)。對于腦血管，三維TOF序列(3D TOF MRA)應(yīng)用更廣泛，該序列利用血液流入增強效應(yīng)，不用對比劑即實現(xiàn)了血管影像的顯示，其缺點則為會因過度估計狹窄病變造成假陽性診斷。CE- MRA是通過靜脈內(nèi)注射對比劑使血液信號增強獲取血管的影像，該技術(shù)主要用于頸動脈的檢查，近年來也應(yīng)用于顱內(nèi)血管的成像。與3D TOF MRA相比，CE-MRA減少了成像時問，可同時顱、內(nèi)外血管成像，更清晰地觀察狹窄后的血管節(jié)段，并日．可輕微提高嚴重狹窄診斷的敏感度和特異度。
高分辨MRI（High resolution MRI．HR-MRI）是近年來發(fā)展起來的動脈管壁的成像方法，該技術(shù)可以很好地評價管腔內(nèi)徑、管腔外徑、斑塊形態(tài)及斑塊的成分（脂核、出血、薄或破裂的纖維帽），與組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的符合度很高，因此可以準確地評價斑塊的負荷和穩(wěn)定性。對于頸動脈斑塊的成像，通常采用雙翻轉(zhuǎn)( Double IR)T1加權(quán)、T2加權(quán)、質(zhì)子密度加權(quán)( PWI)和TOF四個基本序列。顱內(nèi)動脈管壁目前多采用3T場強的MRI完成成像，它可以對顱內(nèi)動脈粥樣斑塊進行成像，具有很好的可重復(fù)性，但其臨床應(yīng)用還需要進一步研究。
3．CT成像：多排CT是近年來越來越廣泛使用的技術(shù)。與普通CT相比，多排CT的成像速度有數(shù)十倍甚至幾十倍的提高；在軟件方面，強大的三維后處理功能可以非常清楚地顯示血管影像，對血管的狹窄、閉塞、動脈瘤甚至動靜脈畸形的顯示可以很好地滿足臨床需求。CTA是經(jīng)靜脈團注法注入對比劑，在循環(huán)血中及靶血管內(nèi)對比劑濃度達到高峰時的時問內(nèi)，進行快速的薄層容積掃描，掃描數(shù)據(jù)經(jīng)過特殊方法重建后顯示血管的數(shù)寧化立體影像，CTA是無創(chuàng)性技術(shù)，與血管造影比較，不需要動脈插管。所得圖像為立體影像，可從任意角度觀察，結(jié)合原始圖像可觀察血管腔外結(jié)構(gòu)，評價血管病變同周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。操作簡單快捷，費用少，缺點為分辨率相對較低，細小血管顯示不如血管造影。 4．DSA:迄今為止，DSA仍然是血管狹窄診斷的金標準。通常，DSA取正位和側(cè)位兩個角度成像，但對于復(fù)雜的血管病變需要旋轉(zhuǎn)角度才能獲得準確診斷。近年來，通過軟件進行圖像重建，可進行三維旋轉(zhuǎn)的DSA已經(jīng)應(yīng)用于臨床，該技術(shù)對動脈夾層或動脈瘤病變可獲得更佳的成像效果[33-34]。與CTA和MRA相比，DSA的優(yōu)勢是可以動態(tài)的觀察并且評價顱內(nèi)、顱外側(cè)支循環(huán)，它是進一步外科干預(yù)和神經(jīng)介入治療的基礎(chǔ)。隨著無創(chuàng)腦血管影像的發(fā)展，DSN的有創(chuàng)性（<>的圍手術(shù)期并發(fā)癥）限制了它作為一線診斷工具的應(yīng)用。對于造影劑過敏、嚴重腎功能損傷和終未期腎病患者不宜采用DSA。 （一）頸部動脈粥樣硬化病變 頸部動脈（包括頸動脈、椎動脈和鎖骨下動脈）的狹窄和閉塞評估，是所有缺血性卒中/TIA患者必須進行檢查的項日。從費用·效果比的角度看，頸部動脈彩色超聲是首選的篩查方法，與金標準DSA對比，對頸動脈狹窄／閉塞篩查的敏感度達88%、特異度達76%。但對于操作者有一定的要求，缺乏經(jīng)驗的操作者會有誤診或漏診的可能。 CTA是一個很好的診斷頸部血管的方法，一次頭頸部動脈檢查（主動脈弓水平至顱頂）CT掃描時間僅需4~9 s，可以非常清晰地顯示主動脈弓水平及以上全部動脈。對于頸動脈狹窄的診斷，準確度基本可與DSA媲美（敏感度>80%、特異度>90%）CE-MRA也是一種選擇，可以從各個角度旋轉(zhuǎn)觀察頸部動脈，但過度估計的現(xiàn)象有時會影響確診（敏感度達92%、特異度達62%）。 在頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評價方面，頸動脈彩色超聲、TCD、CTA或HR-MRI都是可供選擇的手段。相比較而言，HR-MRI能夠顯示其他檢查不能提供的信息，對斑塊內(nèi)出血和脂質(zhì)核心判斷尤為準確。對于癥狀性的輕度狹窄，HR-MRI有可能對于病因?qū)W的建立有幫助。近年來，CEA和頸動脈血管成形和支架植入術(shù)(CAS)已逐漸成為癥狀性頸動脈高度狹窄的重要治療手段。對于有手術(shù)指征的患者，可以考慮進行DSA的檢查，為進一步治療奠定基礎(chǔ)。 （二）顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變 顱內(nèi)動脈粥樣硬化是包括中國人在內(nèi)的亞洲人群缺血性卒中/TIA的重要病因，因而對所有的卒巾/TIA患者都要重點地開展顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變的評估。 TCD是可以用于顱內(nèi)動脈狹窄篩查的方法，其操作規(guī)范和診斷標準已經(jīng)相對成熟并在國際上發(fā)表。TCD診斷超過50%的血流動力學(xué)性狹窄具有理想的敏感度和特異度（前循環(huán)分別為70%~ 90%和90%一95%，后循環(huán)分別為50%~ 80%和80%～96%）。另外，在卒中的急性期到慢性期，顱內(nèi)動脈狹窄度是一個變化的過程，TCD可以作為觀察顱內(nèi)血管動態(tài)改變的主要工具。 常規(guī)TOF MRA（診斷顱內(nèi)動脈狹窄的敏感度和特異度可高于90%）和CTA（診斷顱內(nèi)動脈狹窄的敏感度為78%～100%，特異度為82%—100%）也是臨床上常用的診斷顱內(nèi)血管狹窄的手段，在患者的顳窗差而TCD的探測不滿意或者TCD探測結(jié)果需要確認時，MRA和CTA的評價是必要的。對于TCD技術(shù)力量不足的醫(yī)院，MRA和CTA則足首選的篩選顱內(nèi)動脈病變的檢查。當(dāng)TCD、MRA和CTA中的兩種影像的結(jié)果有不一致時，要充分考慮各項榆查的局限性和成像時間的差異對結(jié)果的影響，有時需要引入第3種無創(chuàng)檢查手段或DSA來進一步確認。 除了少部分顱內(nèi)動脈夾層的患者外，DSA -般不作為顱內(nèi)動脈評價的一線診斷手段。近年來，顱內(nèi)動脈閉塞性疾病的介入治療逐漸興起，其有效性仍待進一步研究。在顱內(nèi)介入技術(shù)尚不成熟的醫(yī)院，不建議應(yīng)用DSA對患者進行評價。顱內(nèi)動脈HR-MRI的可行性已經(jīng)得到證實，部分常規(guī)MRA沒有探測到的粥樣硬化病變可以被發(fā)現(xiàn)，故而可用于一些隱源性卒中的病因?qū)W篩查。
（三）主動脈弓粥樣硬化病變 以往，主動脈弓的粥樣硬化病變不是常規(guī)臨床評估的內(nèi)容，但近年來越來越受到重視，尤其列于一些隱源性卒中患者，主動脈弓的病變常常是致病的原因。對于沒有顱內(nèi)／外動脈狹窄、無心源性栓子證據(jù)、且非穿支動脈病變的患者，要積極地開展主動脈弓病變的篩查。最常用的、也是費用-效果比最好的篩查方法是超聲(包括經(jīng)胸壁超聲和TEE)。有經(jīng)驗的超聲操作者可以準確地探測主動脈弓粥樣硬化病變，其巾斑塊厚度>4 mm、可移動斑塊成分（多數(shù)為附壁血栓）是重要易損標志。在臨床實踐中，經(jīng)胸壁超聲和TEE應(yīng)結(jié)合使用[56]。CTA是另外一種評價手段，它可以評價分析斑塊的體積或面積，分析斑塊的形態(tài)，是否有潰瘍，還可以分析斑塊的成分，如鈣化斑塊、軟斑塊和混雜斑塊等。近年來，MRI影像技術(shù)也逐漸用來觀察主動脈弓的病變。 參考文獻（略） （收稿日期：2012 -03 -07） （本文編輯：丁云秋） |
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