「腦內占位性病變」，這一診斷在神經科猶如「發(fā)熱待查」在呼吸科，是常見病又是疑難病。不能定性，就難以準確用藥，甚至會延誤病情。如何才能快速準確地判斷腦內占位病變的性質呢？在這一臨床實踐過程中你最困惑的是什么情況？

近期，丁香園特邀中國人民解放軍海軍總醫(yī)院神經內科主任戚曉昆教授，就「腦內占位病變性質的判斷」這一主題進行了一期微訪談?，F(xiàn)整理精彩問答，供大家回顧學習：

問答一

c***0：戚教授好，急性缺血性腦血管病的抗血小板治療，是用單抗好還是用雙抗好？雙抗用多久？有年齡上禁忌嗎？

戚曉昆教授答：目前關于急性缺血性卒中的抗血小板治療，指南主張個性化治療，不能一概而論。

問答二

J***生：您好，臨床上反復發(fā)作 TIA，最后一次發(fā)作后未緩解，且時間拒第一次發(fā)作超過 6 小時，該如何治療？如果符合溶拴治療以最后一次發(fā)作時間算起嗎？CT 未顯影，MR 顯影能溶拴嗎？

戚曉昆教授答：應該按照急性腦梗死的診治指南予以相應處置，超過 6 小時，不能溶栓治療。 溶栓治療的時間窗是以最后一次發(fā)作的時間算起。CT 未顯影不能作為溶栓的依據(jù)，溶栓適應證參考相關指南。

問答三

J***生：雙抗治療有負荷量嗎，臨床上顱內占位的診斷思路是怎樣的？

戚曉昆教授答：雙抗治療是否需要負荷量，取決于既往是佛率規(guī)律服用相應抗學校聚集藥物。 關于顱內占位病變的診斷思路，可參考《中華神經科雜志》，2014 年第三期《中樞神經系統(tǒng)占位病變鑒別診斷的經驗體會》。

問答四

黃***珍: 戚教授，你好！ 前不久有個病人，一個月前因急性腦梗死溶栓后完全恢復，一個月后患者因自行?？寡“搴笤俅纬霈F(xiàn)急性腦梗（發(fā)病 2 小時，CT 未見出血及大面積腦梗死征象，左側肢體肌力 2 級），是否能再次溶栓呢？

戚曉昆教授答：應該可以，因上次溶栓已成功，當然，也要注意上次溶栓后的影像學上是否有出血情況，以及本次腦梗是否發(fā)生在同一部位。

問答五

g***c：戚教授，你好！ 現(xiàn)在大家都知道，急性缺血性腦卒中有靜脈 rtPA 溶栓時，24 小時后常常給予拜阿司匹林 300 mg+氯吡格雷 300 mg 的負荷量，此后每天應用雙抗（拜阿司匹林 100 mg+氯吡格雷 75 mg)。 問題：那么不適合溶栓病人，是否入院后立即給予拜阿司匹林 300 mg+氯吡格雷 300 mg 的負荷量？

戚曉昆教授答：可參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》，當然也要根據(jù)患者年齡及個體差異而定，另外，若既往長期服藥阿司匹林或波立維，則沒必要給負荷量。

問答六

2***1：請問戚教授，急性腦梗死患者靜脈 rTPA 溶栓，橋接動脈溶栓、機械取栓，大腦中動脈支架置入術后患者的抗血小板治療怎么用，術中給予替洛非班應用。

戚曉昆教授答：術后常規(guī)阿司匹林腸溶片 100 mg+氯吡格雷 75 mg 聯(lián)用，至少 1 個月，之后長期服用阿司匹林。 若支架植入術中發(fā)現(xiàn)有新的急性血栓形成，專家推薦可使用替洛非班。

問答七

d***9：戚老師，已經親自聆聽過您的講課，也拜讀過您關于頭暈、頭痛方面的著作，再次有機會提問您，頭暈, 頭痛和腦內占為病變的關系？謝謝。

戚曉昆教授答：要糾正一個錯誤的觀點，即占位病變必有頭痛、高顱壓。 實際上諸多占位病變不一定有高顱壓，而以感覺障礙及部分性發(fā)作更為常見。頭暈較少見，多見于累及腦干小腦系統(tǒng)的病變，需要結合影像，進行評價。

問答八

w***1：請問老師，腦卒中靜脈溶栓后支架取栓后支架植入術后抗血小板聚集治療怎么用？謝謝。

戚曉昆教授答：術后阿司匹林腸溶片 100 mg+氯吡格雷 75 mg 聯(lián)用，至少 1 個月，之后長期服用阿司匹林腸溶片。

問答九

姍***1：教授你好，我有一個病人，老年女性，高血壓病史 10 余年，MRI 檢查提示腦白質多發(fā)脫髓鞘，能診斷腦白質嗎？該怎樣治療？臨床當中脫髓鞘改變病例比較多，該怎樣診斷與鑒別診斷？

戚曉昆教授答：此類情況臨床較為常見，多為高血壓相關的小血管病變。治療方面主要是平穩(wěn)控制血壓，主要避免波動；目前影像學的脫髓鞘診斷有點泛化，不一定是炎性脫髓鞘病，后者是免疫介導相關所致，臨床容易混淆。

問答十

王***孝：戚教授您好，請問各型顱內占位性病變的影像學鑒別診斷，各種影響學檢查的優(yōu)劣勢，或者說，我們在臨床上針對不同的顱內占位性病變，應該如何選擇相關檢查，才是比較合理有效的，謝謝！

戚曉昆教授答：顱內占位病變病因較多，常見的主要是顱內腫瘤、血管炎、感染及炎性脫髓鞘病，顱內腫瘤多見于膠質瘤、原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤等。

各種檢查有其自身優(yōu)勢，有時需要相互結合，比如：少突膠質細胞瘤，CT 絕大多數(shù)均有鈣化表現(xiàn)，因此，除 MRI 外，還需要 CT 看其鈣化情況。部分膠質瘤及多數(shù)淋巴瘤 CT 也常有高密度表現(xiàn)，有的患者僅有 MRI 是不夠的，CT 也具有非常重要的鑒別價值。

另外，ASL（動脈自旋標記）成像對于血流豐富的腫瘤，尤其是膠質瘤，具有顯著的補充診斷價值，可以此與炎性假瘤及靜脈血栓等疾病進行有效鑒別。DWI 及 ADC 成像，在腫瘤與非腫瘤疾病、囊性病變的鑒別中也有很重要的價值，詳細內容，可參考《中華神經科雜志》，2014 年第三期《中樞神經系統(tǒng)占位病變鑒別診斷的經驗體會》。