重癥醫(yī)學(xué)的循證膿毒癥循證實踐
經(jīng)過
早上查房完畢，主治醫(yī)生對告病危的患者病情進(jìn)行概括性的總結(jié)……我們?nèi)猿两谠缟系拿β档臅r候，護(hù)士小姐的電話打到了辦公室：“住院總在手術(shù)室打電話來了，要收一名胃腸外科術(shù)后的病人，可能需要呼吸機支持，收哪個床位？” “收12床吧”，我一邊整理一位病人的病歷，一邊說，先使用SIMV+PSV（同步間歇指令通氣+壓力支持）模式，接好模擬肺，因為術(shù)后的患者多半會因為麻醉藥效應(yīng)未過而出現(xiàn)短暫的呼吸抑制。還有些時間，我先撥打胃腸外科的電話，要了患者的住院號，再在電腦上閱讀一下病歷和化驗結(jié)果。原來患者的情況是這樣的：男性，53歲，既往無反復(fù)腹痛病史，1天前突發(fā)出現(xiàn)腹痛，以下腹為主，迅速出現(xiàn)全腹痛，曾當(dāng)?shù)匾患疑鐓^(qū)醫(yī)院就診，給予補液、抗炎、止痛處理無好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院并且收治胃腸外科，查體發(fā)現(xiàn)：無發(fā)熱，神志淡漠，血壓92/55mmHg，心率95次/分，律整，心音有力，無心臟雜音；肺呼吸音清，無羅音；腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音消失。肛周可見膿腫，有竇道形成。輔助檢查：白細(xì)胞 13.5×109/L，中性粒百分比92%；凝血功能正常，生化檢查提示腎功能正常，電解質(zhì)血鉀 3.35mmol/l，鈉、氯水平正常，肝功能提示谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽紅素 25umol/L，白蛋白 37g/L。診斷考慮急性腹膜炎，原因考慮消化道穿孔：Crohn氏病（克隆氏?。?？
很快手術(shù)完成，患者進(jìn)了ICU。麻醉科醫(yī)生交待說：“病人在手術(shù)前血壓已經(jīng)開始下降到休克水平，術(shù)前我們給他安置了頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，術(shù)中給他輸過萬汶（羥乙基淀粉），并且用了多巴胺，術(shù)后觀察了20分鐘，脫麻醉機有困難，所以沒有拔氣管插管?！弊o(hù)士們早已包圍上去，我們科的護(hù)士團(tuán)隊是很強大的，有的護(hù)士立即安置好呼吸機管道，有的為患者貼好心電監(jiān)護(hù)貼片，有的為他綁上測血壓袖帶，有的開始翻看患者是否有皮膚壓傷或褥瘡，檢查輸液通道等等，每個人的工作都有條不紊，很快就整理完畢。我們開始觀察各項指標(biāo)：心率98次/分，律整；血壓70/42mmHg；自主呼吸頻率24次/分，自主呼吸潮氣量約300ml；此時患者仍處于麻醉未醒狀態(tài)，體溫36度左右，雙眼瞳孔等圓等大，對光反射存在。肺部呼吸音稍粗，可聞及細(xì)濕性羅音。腹部傷口覆蓋敷料，留置了2根腹腔引流管。四肢皮膚稍干，可見花斑樣改變。
正檢查中，主管護(hù)士已經(jīng)把血氣分析儀塞到我跟前，說：“血糖16.1mmol/L，CVP（中心靜脈壓） 4（cmH2O）”。我看了一下血氣機：PH 7.15，PCO2（二氧化碳分壓） 34.5mmHg，PO2（氧分壓） 74mmHg，BE（堿剩余） -9mmol/L?！凹辈槿樗岚伞?，二值溫醫(yī)生在旁邊也看到了血氣結(jié)果說道，“很明顯，這個人的病情需要按照我們既定的方案處理，你把我們制作的表格取來?！蔽液苊靼姿囊馑迹@個患者其實是典型的膿毒癥（sepsis），由于消化道穿孔導(dǎo)致的腹腔細(xì)菌感染，很快出現(xiàn)嚴(yán)重感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭的系列進(jìn)展。根據(jù)指南，我們制定了一張“早期達(dá)標(biāo)”表，上面是納入的標(biāo)準(zhǔn)，即膿毒癥主要診斷依據(jù)：有否感染灶；是否HR（心率） >90次/分、 R（呼吸頻率） >30次/分、白細(xì)胞 >12×109/L或 <4×109/L、低血壓 SBP（收縮壓） <90mmHg或MBP （舒張壓）<70mmHg；有否器官功能障礙或循環(huán)灌注不良。存在這些納入標(biāo)準(zhǔn)的患者開始早期液體復(fù)蘇，方案是6小時內(nèi)達(dá)到CVP 8 – 12 mmHg (15cmH2O)、MBP（平均動脈壓） 65 mmHg、尿量 0.5ml/kg/h、HCT（紅細(xì)胞比容） 30%（循環(huán)達(dá)標(biāo)）。小潮氣量機械通氣 (6-8 ml/kg)（氣道復(fù)蘇）。去甲腎上腺素不能維持血壓的患者可小劑量使用氫化可的松（300mg/日）。血糖控制在8.3mmol/l左右。監(jiān)測腎功能、血乳酸，預(yù)防性使用制酸劑。此外，3小時內(nèi)應(yīng)該迅速選擇使用廣譜抗生素。我們在每一位膿毒癥的患者的床前護(hù)理工作臺上都放了這樣一張表格。
這位患者可能很快出現(xiàn)其他器官功能損害，比如說腎功能，凝血功能等，因此我們一面檢測各臟器功能指標(biāo)，一面進(jìn)行治療。乳酸檢查已經(jīng)是一個常規(guī)檢查項目。6小時內(nèi)我們給予患者快速補液，將CVP迅速提升到10cmH2O以上（根據(jù)中國指南），患者的血壓改善不明顯，小劑量激素可以明顯改善這種狀態(tài)。既往認(rèn)為小劑量多巴胺有助于改善腎功能，然而，目前研究認(rèn)為多巴胺并沒有腎功能保護(hù)作用，但根據(jù)臨床專家建議和意見，我們可以采用多巴胺升高血壓，并同時進(jìn)行利尿治療，因為只有利尿和改善休克狀態(tài)，乳酸才能下降，酸中毒才能改善。這應(yīng)該是指南與專家意見的結(jié)合。血糖的控制可以完全交給護(hù)士小姐，國外的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士小姐在控制血糖方面優(yōu)于臨床醫(yī)生。
制定好方案之后，不是就可以放松了，因為我們還必需瞪著患者的參數(shù)，2小時后，患者逐漸醒轉(zhuǎn)，也開始煩躁不安，心率很快增快到115次/分，因為呼吸機PEEP（呼氣末正壓）的不適感和腹腔術(shù)后的疼痛，帶給患者心理的不安，于是，鎮(zhèn)靜處理是必要的，短效的丙泊芬（通用名）是經(jīng)過實踐證實非常有效的藥物，停止用藥后患者很快蘇醒，便于觀察。
評論和經(jīng)驗
循證實踐與臨床基礎(chǔ)是相互聯(lián)系，缺一不可的。比如說，sepsis的患者為什么會出現(xiàn)心率增快，究其原因是因為嚴(yán)重感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，早期全身微循環(huán)血管擴張，外周血管阻力降低，液體外漏至第三間隙，有效血容量不足。隨著有效血容量減少，收縮血管的激素開始分泌，如腎上腺素分泌，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致外周血管阻力增加，以保證重要器官灌注，此時有效血容量還是不足的，但是血壓正常，微循環(huán)障礙加重，容易出現(xiàn)高乳酸血癥。乳酸水平持續(xù)增高，死亡風(fēng)險增加。通過循證醫(yī)學(xué)研究方法設(shè)計嚴(yán)格的RCT檢驗，發(fā)現(xiàn)快速補充血容量有利于改善預(yù)后。而sepsis同時也會損害心肌，導(dǎo)致心功能下降，最終出現(xiàn)低心排出量的情況，但是目前研究認(rèn)為，單純改善心臟指數(shù)、增加心排出量的措施，有可能增加死亡率。當(dāng)病理生理機制與循證醫(yī)學(xué)結(jié)果發(fā)生沖突的時候，我們應(yīng)該更多地考慮原因，或許是因為單純改善心臟收縮功能會增加心肌氧耗，而不能打斷低排高阻的情況，那么是否需要進(jìn)一步研究，既改善心排出量，又改善外周血管阻力呢？
我想，循證醫(yī)學(xué)什么時候才能把全部的疾病都數(shù)據(jù)化，這樣我們可以很機械的說：“根據(jù)患者的癥狀1，癥狀2，體征1，體征2，診斷某某病的幾率是80%，診斷某某病的幾率是50%，建議立即手術(shù)”等等，但是至少在目前，循證實踐的基礎(chǔ)還是臨床基本功，David L. Sackett在他的“Evidence-based medicine”一書中說過，他要教給大家一種不用體檢患者的診斷學(xué)，但是他仍然說明了患者癥狀和體征的重要性，并且在他寫書之前，他完全以一名住院醫(yī)生的身份進(jìn)行了臨床實踐。循證醫(yī)學(xué)是一種臨床診療決策的理念，她不是抽象的。只有對臨床證據(jù)的把握才能得心應(yīng)手的運用到臨床中。使用可信的證據(jù)可以幫助我們更好的面對病人。制定方案與癥狀細(xì)節(jié)共存，循證論治與基礎(chǔ)知識并重，這就是我們的工作。
評論：敘述了循證理念在ICU的診療中的體現(xiàn)，循證思維運用真確而有效。并非強硬套用臨床證據(jù)，體現(xiàn)了臨床循證實踐的真諦。行文細(xì)膩流暢，需要慢慢品味， 醫(yī)患溝通的循證舞步
經(jīng)過
最近有一位患者，因為胰腺炎轉(zhuǎn)到我們科，他是走著進(jìn)醫(yī)院的，診斷膽囊炎。根據(jù)當(dāng)時的記錄：右上腹痛，有壓痛，莫非氏征陽性，血白細(xì)胞增高，超聲提示膽囊、膽總管結(jié)石，診斷是沒有問題的。肝膽科醫(yī)生選擇了微創(chuàng)的ERCP（內(nèi)鏡逆行性膽管胰管造影術(shù)），術(shù)后8小時左右出現(xiàn)腹痛，進(jìn)行性加重，查血淀粉酶增高，考慮胰腺炎，并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），病情大有一落千丈之勢，遂轉(zhuǎn)入我們ICU。
不幸的是，他是他們家的中流砥柱，一家三口的經(jīng)濟(jì)來源，每月還必須寄錢回老家，他一病，一家人的經(jīng)濟(jì)來源就有了問題，家屬非常的緊張，昨天談病情的時候一直在哭罵外科醫(yī)生，我雖然覺得他們罵得不對，也太不雅，但是畢竟我們不能和家屬發(fā)生直接沖突，以免加重這種本來已經(jīng)很脆弱的信任關(guān)系。三個問題是家屬最關(guān)注的，第一，ERCP之后引起胰腺炎多不多？第二，既然ERCP可以引起胰腺炎，那么有什么方法可以預(yù)防？手術(shù)的醫(yī)生做了沒有？第三，現(xiàn)在該怎么處理？預(yù)后會怎樣？我和二值劉大夫商量了一下，前一天答應(yīng)他們，會幫他們查詢后再告之結(jié)果，請他們先不要那么激動，以免傷害了身體，家屬表示同意。
在ICU的工作中，循證論治已經(jīng)越來越深入人心。大部分時間我們可以PubMed作為查詢對象，以ERCP作為主題詞（MeSH），副作用作為副主題詞，再合并（AND）胰腺炎（Pancreatitis），再以胰腺炎作為主題詞，副主題詞病死率（Mortality）分別查詢，并寫了一個簡短的報告。根據(jù)這個報告，今天我們跟家屬這樣說明：
因為你（患者妻子）丈夫來住院的時候是膽囊炎，病情不是特別嚴(yán)重，所以外科醫(yī)生為他選擇了一個微創(chuàng)的手術(shù)方式—ERCP，但是手術(shù)后出現(xiàn)病情加重的情況，主要是出現(xiàn)胰腺炎。這個結(jié)果是誰也不愿意看到的，胰腺炎是ERCP之后一個重要的并發(fā)癥，這個術(shù)前醫(yī)生也跟你們說過了，并且體現(xiàn)在術(shù)前談話里面，我們看到你在術(shù)前談話中的認(rèn)可簽名。ERCP并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率目前查詢的結(jié)果是這樣的，即使在國外技術(shù)比較好的醫(yī)院，發(fā)生率也是參差不齊的，有報道由3.8%到30%，可見這個副作用還是比較普遍的，即使沒有發(fā)生胰腺炎，那些接受ERCP的患者，也有相當(dāng)一部分出現(xiàn)一過性淀粉酶升高。既往有一些措施被認(rèn)為可以減少ERCP后胰腺炎的發(fā)生，比如加貝脂、奧曲肽、Oddis括約肌切開、術(shù)中在Oddis括約肌注射硝酸甘油、肝素等，目前證明有效的有加貝脂、奧曲肽、Oddis括約肌切開，但是加貝脂沒有藥，術(shù)中為了減少損傷，一般并沒有常規(guī)行Oddis括約肌切開，并且切開之后可能損害了以后括約肌的功能。奧曲肽是入院之后就開始使用的，直到術(shù)前都在使用，應(yīng)該說它是作為一項預(yù)防的措施在使用，而不是沒有采取預(yù)防性措施?，F(xiàn)在你丈夫是得了胰腺炎了，而且根據(jù)他的表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果看，情況比較重，是重癥胰腺炎，并且出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，我們已經(jīng)開始進(jìn)行血流動力學(xué)方面的監(jiān)護(hù)、6小時液體復(fù)蘇等等這些必要的措施，外科醫(yī)生也給他放置腹腔引流管，盡管如此，胰腺炎本身的病死率大約8.1%左右，再加上他已經(jīng)合并有全身一些嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的一些表現(xiàn)，目前我們做了一個評分，即急性生理功能和慢性健康狀況評分，結(jié)果是25分，那么大概他目前的估計病死率就在25%左右，而且病情還可能進(jìn)展、惡化，接下來最常見的并發(fā)癥是感染和多器官功能衰竭。但是無論如何，我們已經(jīng)開始積極的診治，接下來我們還會繼續(xù)盡力搶救，該手術(shù)的手術(shù)，該器官支持的進(jìn)行器官支持，我們需要你們的配合，病人也需要你們，希望你們保持冷靜和合作的態(tài)度?；颊呒覍俾犃宋覀兊拇饛?fù)，表示理解，說話的口氣也開始平靜和客氣。
心得體會
就疾病本身而言，發(fā)生并發(fā)癥并不可怕，法律上也是允許并發(fā)癥的，關(guān)鍵是看，事先有沒有防護(hù)措施，并且告知患者及家屬有關(guān)的風(fēng)險，發(fā)生之后有沒有及時的搶救措施，做到了就好了，患者家屬是不會無理取鬧的，既然我們已經(jīng)站在有道理的一方，心理上就沒有必要怕和他們交流，這種醫(yī)患之間的溝通，就變成一場交誼舞，領(lǐng)舞的當(dāng)然是你，因為只有你最懂得專業(yè)的查詢，你可以很客觀的把證據(jù)給他們看，并告訴他們我們已經(jīng)做了及時而積極的處理，至于結(jié)果，只能盡人事而聽天命了。但是有時候很多醫(yī)生卻做不到這點，不負(fù)責(zé)任的敷衍對于患者及其家屬來說，猶如火上澆油，會很快讓事情發(fā)展到不可收拾的地步。走好循證的舞步，學(xué)會領(lǐng)舞，是醫(yī)患溝通良性發(fā)展的保證。
評論：運用當(dāng)前證據(jù)進(jìn)行醫(yī)患溝通，也是循證思維運用的重要方面，客觀告訴患者醫(yī)學(xué)的不確定性和可能性，告訴患者，我們醫(yī)患的戰(zhàn)友關(guān)系，共同面對疾病的不確定性和戰(zhàn)勝疾病的喜悅。查閱當(dāng)前的最佳證據(jù)，結(jié)合具體病人進(jìn)行溝通交流，我想坦誠的交流過后，醫(yī)學(xué)的本原就已經(jīng)展現(xiàn)在我們面前了。行文細(xì)膩而回味，還有舞步的比喻貼切，引起醫(yī)生的共鳴。 循證探索的心
經(jīng)過
我們時?？吹揭粯拥?，或者相似的病人。今天看到的這一位是這樣的：
男，22歲，因為被鋼管打傷后3小時入院。入院后發(fā)現(xiàn)其頭部、左眼、右上肢、雙下肢多處損傷，顱骨骨折，但是CT未發(fā)現(xiàn)腦部損傷。左眼玻璃體破壞。右肱骨骨折，左腓骨骨折。骨科醫(yī)生為其行骨折部位石膏托外固定，考慮患者眼球損傷嚴(yán)重，入院的時候收治到眼科。在眼科住院過程中，出現(xiàn)神志不清、淺昏迷而轉(zhuǎn)入ICU。很快我們查出原因，頭顱MRI提示腦部多發(fā)脂肪栓塞，我想起自己發(fā)表的一篇有關(guān)脂肪栓塞的預(yù)防和治療方面文章（發(fā)表在中華創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)雜志英文版），其中預(yù)防脂肪栓塞的國外有4個RCT（隨機對照試驗）和2個對照研究，說明激素有一定的預(yù)防作用（相對危險度RR 0.15 95%可信區(qū)間CI [0.06，0.41]），沒有治療性的RCT，但是我們曾經(jīng)收集CNKI數(shù)據(jù)庫1994年到2005年間有關(guān)脂肪栓塞的治療性研究，有一個表很值得一看：
激素 首劑(mg) 治愈率 病死率 后遺癥
地塞米松 10-20 79/84(94%) 5/84(6%) 0/84(0%)
20-40 177/205(87%) 23/205(11%) 5/205(2%)
40-60 152/177(88%) 20/177(11%) 2/177(1%)
60-80 52/58(90%) 5/58(9%) 1/58(1%)
＞80-100 126/143(88%) 12/143(8%) 5/143(4%)
氫可 100-300 4/4(100%) 0/4(0%) 0/4(0%)
300-500 52/61(86%) 2/61(3%) 7/61(11%)
≥1000 219/244(90%) 22/244(9%) 3/244(1%)
甲強龍 1000-1500 92/101(91%) 7/101(7%) 2/101(2%)
雖然臨床專家喜歡選擇大劑量的激素，而且甲強龍為首選，但是似乎那些研究的結(jié)果說明中小劑量激素也能起到相似的作用。我們根據(jù)這個結(jié)果，結(jié)合專家意見，給患者選擇了1000mg的甲強龍。治療3天后，患者逐漸轉(zhuǎn)清醒，昨天下午家屬探訪的時候，他已經(jīng)能夠配合家屬的要求，抬起手了，當(dāng)然，可能是對醫(yī)生的聲音不熟悉的緣故吧，他對醫(yī)生的詢問還不能很好的配合。但是畢竟神志方面是有了好轉(zhuǎn)。順便說一下，最近有一個患者，因為多發(fā)傷合并甲亢危象，他出現(xiàn)意識障礙的時候沒有診斷出脂肪栓塞，其他醫(yī)院的醫(yī)生給了氫化可的松300mgqd靜脈注射治療3天，后來這個患者好轉(zhuǎn)了，為了做高壓氧轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，我們一看他以前的頭顱MRI才發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞，但是患者雖然沒有采用大劑量激素，病情仍然有好轉(zhuǎn)，似乎支持目前我們所總結(jié)的，小劑量激素治療脂肪栓塞是有效的。
評論
循證論治是個漫長的過程，證據(jù)的積累也需要我們堅持不懈的努力。我想起一位名人（忘記了稱呼）說過的一句話，大致的意思是，循證的證據(jù)需要平時的積累，等到你要用的時候就可以得心應(yīng)手。循證醫(yī)學(xué)最難的，還是做到持之以恒，這需要非常強烈的探索自己未知世界的心，這樣的話，我們倒不如把循證作為一種探索，我們要尋找有沒有這樣的證據(jù)，這些證據(jù)能不能適合我們的患者，應(yīng)用到“真實”的患者身上效果如何，如果沒有證據(jù)，我們又可以設(shè)計試驗，進(jìn)行更深入的研究。 我在我們科里查房的實際情況，拋磚引玉—— 面對病人
今日上午收了一個老年女性病人，住在21床，多年的“老慢支”，已經(jīng)發(fā)展成為了肺心病，并且有10年的糖尿病病史，這次受涼感冒后，又出現(xiàn)了咳、痰、喘的癥狀，喘息不能平臥，入院后迅速給予抗炎化痰平喘，以及強心擴冠利尿等，病人癥狀很快緩解，下午再看病人，已經(jīng)可以平臥，并且精神也好了很多。病人及家屬非常滿意，高興的說，一到了醫(yī)院我們就放心了，我們的病醫(yī)院一定能治好。
我心中一陣喜悅，然而，旁邊22床的大媽卻給我們潑了一盆冷水，哼！我的病一點都沒好，還出現(xiàn)了別的毛病，我的大夫怎么問她什么也不說，住院我是花了很多錢的，這都這么多天了，怎么一點都沒效。我的病人也開始用疑惑的目光看我了。
內(nèi)心冷靜一下，循證思維立刻告訴我，需要跟患者溝通一下了，面對病人不知道的醫(yī)學(xué)的不確定性，我們應(yīng)當(dāng)耐心的給他們介紹一下。
循證醫(yī)學(xué)告訴我們——究竟什么是醫(yī)學(xué)？大家應(yīng)該怎樣認(rèn)識醫(yī)學(xué)？“醫(yī)學(xué)”是一種不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)。醫(yī)生與病人應(yīng)共同承擔(dān)不確定性和戰(zhàn)勝疾病的喜悅。醫(yī)學(xué)的診斷治療都是概率，我們會盡量向好的方面努力，但客觀事實告訴我們，無法100％實現(xiàn)我們的愿望。我要讓我的患者清楚的認(rèn)識到這一點，我們醫(yī)生不是萬能的，不要什么問題都要從我們這里得到答案，都得到肯定地答復(fù)。
看到兩位大媽似懂非懂的目光，我又作了進(jìn)一步的說明。
循證醫(yī)學(xué)尊重患者意見，要醫(yī)生和患者建立戰(zhàn)友關(guān)系，所以，咱們一起戰(zhàn)斗，許多疾病都是自身的不良習(xí)慣造成的，如果能夠克服自身的不良嗜好，平靜心情并且積極治療，也許疾病就會向好的方向發(fā)展。
“大媽”，我看到不滿意的22床也開始頻頻點頭，就微笑著把話題轉(zhuǎn)給她，“在醫(yī)院治病不是在商店買東西，跟花多少錢沒有關(guān)系，有的病20元能治好，有的病花幾萬都沒用，您說呢？疾病有一個發(fā)展的過程，您的肺炎基本已經(jīng)控制，但需要慢慢恢復(fù)，我看您老的病和您的脾氣著急有很大關(guān)系?！?/span>
果然，22床大媽也笑了，“唉，改不了了，我的這個毛病?！?/span>
我接著說，醫(yī)學(xué)不確定的東西太多了，人體也太復(fù)雜了，把這個搞清楚是我們追求、不斷探索的目標(biāo)，但需要長期的努力。醫(yī)學(xué)的循證化要求我們臨床醫(yī)生從更多方面來把握疾病，把握醫(yī)患關(guān)系。“簡單而言，要讓您認(rèn)識到，醫(yī)生的責(zé)任不是病人來了醫(yī)院，開了藥就走。要把健康的理念樹立在患者心中?！?/span>
“還有您老的糖尿病”，我又回到21床，“這么多年了，您也一定知道糖尿病的諸多不利因素，由于糖尿病，可能導(dǎo)致眼底出血而失明，可能出現(xiàn)下肢的麻木甚至壞死，可能出現(xiàn)腎臟的損傷而出現(xiàn)腎衰，但是如果您控制的好，就跟正常人一樣，而這個治療過程中，您是主導(dǎo)地位”。大媽頻頻點頭，我隨即很快退出了病房。
縱觀現(xiàn)在的人類疾病，真正能治好的疾病有多少？很多疾病都需要患者與之長期斗爭。所以，我們要重視和病人的溝通，首先強調(diào)醫(yī)學(xué)的不確定性，并且根據(jù)這種疾病現(xiàn)有的的診治水平，指出治好該疾病的概率，以引起患者的高度重視；而另一方面，要告訴患者，只要接受良好的治療和保健，大部分疾病不影響正常的生活。例如對于糖尿病的治療，決不是僅僅到醫(yī)院吃藥能夠解決的，到醫(yī)院住院的主要的目的，是全面接受糖尿病的?？平】到逃?，讓患者認(rèn)識到糖尿病的嚴(yán)重性和可控性，讓患者知道，糖尿病的治療病人自己起主導(dǎo)作用。同時，醫(yī)生要根據(jù)最新的可信的證據(jù)，運用當(dāng)前的最佳證據(jù)，調(diào)整好最適合該患者的血糖。
和醫(yī)生的交流，向身邊的同事灌輸一下循證思維—— 面對醫(yī)生
下午，在醫(yī)生辦公室，周大夫皺起了眉頭：35床的病人是47歲的絕經(jīng)期婦女，根據(jù)目前的病情建議她采用雌激素替代治療。她略懂醫(yī)藥，就拿出一份剪報，該剪報評論了一篇發(fā)表在國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)雜志上的文章，并反對使用雌激素，理由是增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險。為了說服她，我與她討論這篇文章，證明絕經(jīng)后婦女使用雌激素可降低嚴(yán)重缺血性心臟病的風(fēng)險，她卻指出該期雜志的另一篇文章發(fā)現(xiàn)使用雌激素增加心血管病的死亡率，小李，你說怎么辦，這個有什么循證的辦法嗎？
其實這樣的問題是很多的：如何從眾多的良莠不齊的文獻(xiàn)中辨別真?zhèn)危绾卧u價手中的文獻(xiàn)的質(zhì)量，我們?nèi)绾螌Σ∪俗鞒鲎孕藕侠淼慕忉?。以上的臨床問題，我們臨床醫(yī)生如何面對。
這些都需要循證的理念和思維。這里需要我們明白的是，臨床許多文獻(xiàn)的發(fā)表，并不意味著這種治療效果的肯定，在臨床報道中，參差不齊的文獻(xiàn)水平提示我們一定要評價手中的文獻(xiàn)，這是循證醫(yī)學(xué)交給我們的思維，相信可信的結(jié)果，排除干擾文獻(xiàn)。對于我們具體的臨床診療中，要樹立觀念，臨床文獻(xiàn)并非都可信，同時也要教育患者，醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)，不要過分相信報紙雜志等的報道。
如何評價文獻(xiàn)，就是首先利用臨床流行病學(xué)的知識，明確文中的隨機，雙盲和分配隱藏使用是否正確，這是最簡單的方法。最核心的是評價隨機，目前國內(nèi)的文獻(xiàn)，普遍質(zhì)量不高，這些需要熟悉掌握臨床流行病學(xué)的知識，還要在必要的時候和原文作者聯(lián)系。我們要首先知道，什么是正確的隨機，如何實現(xiàn)隨機才是正確的。
我的理想也很實際，循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐是我的追求，我的循證載體也是踏實面對我的每個病人，并不苛求一定要和循證沾上邊，一定要帶上循證的光環(huán)來趕時髦，就像中醫(yī)學(xué)，并不一定要苛求什么中治率，一定要把毫不相關(guān)的內(nèi)容連在一起，強求保持中醫(yī)特色。保持中醫(yī)特色要在思想里運用，循證醫(yī)學(xué)的實踐也一樣，最重要的是中醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)，都要自覺的運用他們的思維和理念潛移默化在面對每一個病人，這是我的終極思考，怎樣運用循證的思維為醫(yī)療、健康服務(wù)，怎樣實現(xiàn)我們面前所有醫(yī)學(xué)的整合與和諧統(tǒng)一。這些都需要臨床的積累。
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