重癥行者翻譯組 蔣正英 張堃慧 隆毅 劉芙蓉 朱熠冰 李宏山 白靜 程呈 藍(lán)雨 張根生 梁艷  Alex 蔣杰 惠夏 楊梅 吳文 鄒玉剛 王停停 孫甲君 單可記 周警 朱然 劉樹元 姚雯翻譯  蔣正英 藍(lán)雨 白靜校對(duì)

1. 膿毒癥及感染性休克是醫(yī)療急癥，推薦立即進(jìn)行治療與復(fù)蘇（BPS）。

2. 推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的灌注不足患者在第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

3. 推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇（BPS）。

備注：反復(fù)評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括全面的臨床檢查和評(píng)估可獲取的生理學(xué)指標(biāo)（心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標(biāo)）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測指標(biāo)。

4. 如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（例如心功能評(píng)估）以確定休克的類型(BPS)。

5. 建議使用可用的動(dòng)態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體反應(yīng)性比使用靜態(tài)指標(biāo)好（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

6. 對(duì)需要血管活性藥感染性休克的患者，推薦平均動(dòng)脈壓初始目標(biāo)為65mmHg（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。

7. 乳酸水平升高作為組織低灌注的指標(biāo)，建議通過使乳酸正常化來指導(dǎo)復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

理論基礎(chǔ)：早期有效的液體復(fù)蘇對(duì)穩(wěn)定膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注或感染性休克至關(guān)重要。膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注可以表現(xiàn)為急性器官功能障礙和/或血壓降低和血清乳酸升高。以前的那些指南反復(fù)的推薦了程序性定量復(fù)蘇，其他的有名的是基于Rivers公開發(fā)表的EGDT方案。這個(gè)推薦描述了一系列目標(biāo)包括中心靜脈壓(CVP) 和中心靜脈血氧飽和度(Scvo2)的應(yīng)用。但這種方法受到了挑戰(zhàn)，隨后的三個(gè)大型多中心RCTs中未顯示可降低病死率。這些干預(yù)措施是無害的；因此，使用先前的目標(biāo)仍然安全，可以考慮使用。值得注意的是，最近的研究納入了嚴(yán)重度更低的患者（基線乳酸水平更低，入院時(shí)ScvO2位于或高于目標(biāo)值水平，對(duì)照組死亡率更低）。盡管這個(gè)方案現(xiàn)在不能從其證據(jù)基礎(chǔ)中被推薦，但是床旁臨床醫(yī)生仍然需要指導(dǎo)如何著手處理這組有著高發(fā)病率和高死亡率的患者。因此，推薦對(duì)于那些被視為內(nèi)科急癥患者需要緊急評(píng)估與治療。作為治療的一部分，推薦在第一個(gè)3h內(nèi)予以30ml/kg的晶體液開始早期液體復(fù)蘇。這種固定的液體量促使臨床醫(yī)生在獲得病人更確切信息及等待更精準(zhǔn)測量血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的同時(shí)即開始復(fù)蘇。盡管很少有文獻(xiàn)包括對(duì)照數(shù)據(jù)支持這一液體容量，但是近來干預(yù)性研究已在液體復(fù)蘇的早期階段把這種方法描述為通常的做法，并且觀察的證據(jù)也支持這種做法。在PROCESS和ARISE試驗(yàn)中隨機(jī)分組前所給的平均液體量接近30 ml/kg， PROMISE試驗(yàn)接近2L。許多患者需要比這更多的液體，對(duì)于這一組患者，我們主張根據(jù)功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測進(jìn)一步給予液體治療。

認(rèn)識(shí)復(fù)雜患者管理的其中最重要一項(xiàng)原則是需要對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的初始評(píng)估和對(duì)治療反應(yīng)的不間斷的反復(fù)評(píng)估。這種評(píng)估應(yīng)當(dāng)從精心的臨床檢查和能得到可描述病人臨床狀態(tài)的生理學(xué)指標(biāo)評(píng)估開始（心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他一切可用的指標(biāo)）。近年來超聲心動(dòng)圖已可供很多臨床醫(yī)生床旁應(yīng)用，它能更細(xì)致的評(píng)估引起血流動(dòng)力學(xué)問題的原因。

單獨(dú)使用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇不再是合適的，因?yàn)楫?dāng)CVP在相對(duì)正常的范圍內(nèi)(8–12 mmHg)時(shí)，預(yù)測液體反應(yīng)性的能力有限。對(duì)其他右心或左心壓力或容量靜態(tài)指標(biāo)也同樣適用。動(dòng)態(tài)指標(biāo)評(píng)估患者是否需要額外的液體已被提出，它有助于改善液體管理，已被證明能更準(zhǔn)確預(yù)測出那些可能對(duì)補(bǔ)液有反應(yīng)致每搏量增加的患者。這些技術(shù)包括通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)和補(bǔ)液試驗(yàn)進(jìn)行每搏量測量，或者機(jī)械通氣導(dǎo)致的胸內(nèi)壓的變化引起收縮壓、脈壓或每博量的變化。我們回顧了五個(gè)使用脈壓差變量預(yù)測膿毒癥或感染性休克患者容量反應(yīng)性的研究，結(jié)果顯示靈敏度0.72(95% CI 0.61–0.81) ，特異性0.91 (95% CI 0.83–0.95)；證據(jù)質(zhì)量低下是因?yàn)樵囼?yàn)不嚴(yán)密和風(fēng)險(xiǎn)偏倚(ESM 3)。近來一項(xiàng)多中心研究顯示ICU內(nèi)在液體管理期間心臟功能監(jiān)護(hù)儀的使用是有限的。盡管急診科這些監(jiān)護(hù)儀使用的數(shù)據(jù)缺失，但是設(shè)備的可用性和在所有的情況下參數(shù)的適用性可能會(huì)影響動(dòng)態(tài)指標(biāo)的日常使用。

MAP是組織灌注的驅(qū)動(dòng)壓。重要臟器（如腦和腎臟等）的灌注可通過自身調(diào)節(jié)保持區(qū)域灌注因而受到保護(hù)，但低于MAP的閾值時(shí)，組織灌注與動(dòng)脈壓呈線性關(guān)系。在一個(gè)單中心臨床試驗(yàn)中，調(diào)節(jié)去甲腎上腺素劑量維持從MAP65mmHg至75mmHg和85mmHg，使心臟指數(shù)升高（從4.7 ± 0.5 到5.5 ± 0.6 L/min/m2)，但是尿量、動(dòng)脈血乳酸、氧輸送和氧耗、胃粘膜PCO2、RBC流速, 或皮膚毛細(xì)血管血流沒有變化。另一單中心的臨床試驗(yàn)通過滴定調(diào)節(jié)感染性休克患者去甲腎上腺素劑量將MAP維持在65mmHg和達(dá)到85mmHg，發(fā)現(xiàn)更高的目標(biāo)MAP可將心臟指數(shù)從4.8 (3.8–6.0) 提高到5.8 (4.3–6.9) L/min/m2，但是不改變腎臟功能，動(dòng)脈血乳酸水平或者氧耗。第三個(gè)單中心臨床試驗(yàn)通過評(píng)估舌下血管密度和閉塞試驗(yàn)后大魚際肌氧飽和度上升斜率發(fā)現(xiàn)滴定去甲腎上腺素使MAP達(dá)到85mmHg比65mmHg時(shí)微循環(huán)有所改善。僅有一個(gè)多中心臨床試驗(yàn)通過調(diào)整去甲腎上腺素劑量使MAP達(dá)到65mmHg和85mmHg，分為兩組，比較其作為主要結(jié)局的病死率。結(jié)果顯示28天或者90天病死率無明顯差別 (28天，85mmHg組36.6% 、65mmHg組34.0% )(90天，85mmHg組43.8% 、65mmHg組42.3% )。MAP目標(biāo)85mmHg組的患者面臨更高心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，但是先前臨床診斷為慢性高血壓亞組的患者在更高M(jìn)AP一組腎替代治療（RRT）減少。近期一個(gè)納入118例感染性休克的預(yù)試驗(yàn)提示，年齡超過75歲亞組的患者，MAP目標(biāo)為60-65mmHg一組病死率較75-80mmHg組減少。證據(jù)的質(zhì)量是中等(ESM4) ，因?yàn)樵u(píng)價(jià)不精確（置信區(qū)間寬）。因此，鑒于MAP目標(biāo)值為65mmHg的理想的后果（低風(fēng)險(xiǎn)的心房纖顫，低劑量的血管活性藥，和相似的病死率）作出強(qiáng)推薦，起始MAP目標(biāo)值65mmHg比更高的MAP目標(biāo)值更有益。當(dāng)更好的認(rèn)識(shí)了所獲取的患者的情況，這個(gè)目標(biāo)值應(yīng)當(dāng)依據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化。

血乳酸不是組織灌注的直接指標(biāo)。血乳酸水平的升高可能代表組織缺氧、過量β-腎上腺素的刺激驅(qū)動(dòng)的有氧酵解、或其他的原因（例如：肝功能衰竭）。不管是什么來源，乳酸水平升高預(yù)示預(yù)后不良。因?yàn)槿樗岬臏y量是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室測試與規(guī)定的技術(shù)，它與尿量、體格檢查相比，可充當(dāng)更客觀替代反映組織灌注。有5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（647例患者）評(píng)估了乳酸指導(dǎo)感染性休克患者的液體復(fù)蘇。相對(duì)于沒有乳酸監(jiān)測的復(fù)蘇，乳酸指導(dǎo)的復(fù)蘇顯著降低病死率(RR 0.67; 95% CI 0.53–0.84; 低證據(jù)質(zhì)量)。沒有證據(jù)顯示ICU住院時(shí)間存在差異（平均差?1.51天；95% CI ?3.65 至 0.62，低證據(jù)質(zhì)量）。其他兩個(gè)納入647例患者的META分析顯示與常規(guī)治療（非特異性）相比，或者與Scvo2正?；呗韵啾?，有中等證據(jù)證實(shí)使用早期乳酸清除率能減少病死率。

1.推薦醫(yī)院采取優(yōu)化膿毒癥診療措施，包括高?；颊叩脑缙诤Y查（BPS）。

理論基礎(chǔ)：膿毒癥診療的優(yōu)化可以改善患者預(yù)后。診療優(yōu)化需要方案、執(zhí)行力、目標(biāo)、數(shù)據(jù)收集、持續(xù)反饋及改進(jìn)，以及各學(xué)科的協(xié)同（包括醫(yī)護(hù)、藥師、呼吸治療師、管理者等）。臨床方案應(yīng)據(jù)指南的更新持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)高度重視高質(zhì)量證據(jù)。

膿毒癥診療優(yōu)化方案可致力于篩查與早期識(shí)別及確診后的優(yōu)化管理。早識(shí)別與早治療對(duì)于膿毒癥尤為重要。

研究顯示膿毒癥篩查可降低患者病死率。集束化方案的實(shí)施是優(yōu)化管理的基石。需注意，SSC（拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)）集束化方案獨(dú)立于膿毒癥指南而更新，與IHI（美國醫(yī)療保健改善研究所）合作，經(jīng)過美國NFQ（國家質(zhì)量論壇）及美國醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)審編，SSC集束化方案于2015年修訂。

優(yōu)化膿毒癥管理的方案雖然不同，但提高對(duì)集束化治療的依從性是共同的主題。一項(xiàng)納入了50個(gè)觀察性研究的薈萃分析顯示，改善管理方案可顯著提高對(duì)SSC集束化治療的依從性和降低病死率。一項(xiàng)歷時(shí)7.6年，納入了218個(gè)醫(yī)院，29,470個(gè)患者的大規(guī)模研究顯示，對(duì)指南依從性較高的醫(yī)院病死率較低。SSC治療組，病死率降低0.7%/每3個(gè)月/每個(gè)醫(yī)院；對(duì)集束化方案依從性每提高10%，住院時(shí)間縮短4%。一項(xiàng)納入了1794個(gè)嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者，62個(gè)參研國家的研究顯示，采取SSC 3小時(shí)或6小時(shí)集束化治療方案降低住院病死率36-40%。優(yōu)化膿毒癥診療在不同研究中制定的具體方案不同，在此不將某一方案作為唯一推薦。

1. 推薦對(duì)疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生素用藥前恰當(dāng)?shù)亓羧〔≡瓕W(xué)培養(yǎng)，且不能延誤抗生素治療（BPS）。

備注：恰當(dāng)?shù)牟≡瓕W(xué)標(biāo)本包括至少兩套血培養(yǎng)（需氧瓶+厭氧瓶）。

理論基礎(chǔ)：恰當(dāng)?shù)目股貢?huì)迅速達(dá)到殺菌效果，因此在抗生素給藥前留取培養(yǎng)有助于提高分離率。得到培養(yǎng)結(jié)果后，需進(jìn)行降階梯治療，這有助于減少耐藥等副作用和降低費(fèi)用。回顧性研究顯示，給藥前留取培養(yǎng)、降階梯治療均可以改善預(yù)后。但絕不能為留取培養(yǎng)而延誤治療。

推薦抗生素給藥前留取血培養(yǎng)。但同樣，如果當(dāng)下無法獲取標(biāo)本，抗生素的及時(shí)應(yīng)用更為重要?？紤]膿毒癥或感染性休克時(shí)，所有可疑感染源均要留取培養(yǎng)，包括血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腦脊液、傷口滲液、呼吸道分泌物等，但并不常規(guī)通過纖支鏡或開放手術(shù)等有創(chuàng)操作來留取。培養(yǎng)的選擇應(yīng)來自對(duì)可疑感染源的臨床判斷，不建議沒有目標(biāo)的廣泛留取培養(yǎng)，因?yàn)檫@有可能誤導(dǎo)抗生素的選擇。如果臨床提示明確的感染部位，其他部位的培養(yǎng)（除血培養(yǎng)外）通常是不需要的。留取標(biāo)本與延誤治療的問題上，目前推薦45分鐘內(nèi)開啟抗生素治療認(rèn)為沒有延誤。

建議在新的抗生素給藥前留取2套以上血培養(yǎng)（需氧瓶+厭氧瓶）。研究顯示連續(xù)留取血培養(yǎng)以及體溫峰值時(shí)留取血培養(yǎng)并不能提高分離率。有相關(guān)指南推薦了留取培養(yǎng)和運(yùn)送標(biāo)本的具體方法。

懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，需從導(dǎo)管中留取一組血培養(yǎng)，同時(shí)留取一組外周血培養(yǎng)，兩組血培養(yǎng)的陽性報(bào)警時(shí)間差（導(dǎo)管血報(bào)陽時(shí)間早于外周血＞2h）用于確診導(dǎo)管相關(guān)性感染。

懷疑非導(dǎo)管相關(guān)性感染而是其他部位時(shí)，至少從外周抽取1組血培養(yǎng)。抽血方案選擇：a.所有血培養(yǎng)均為外周血，經(jīng)靜脈穿刺抽??；b.從導(dǎo)管抽血，每個(gè)導(dǎo)管抽取一組，而不是從一個(gè)導(dǎo)管的多個(gè)管腔留取多組；c.從一個(gè)導(dǎo)管的多個(gè)管腔抽取多組。

分子診斷技術(shù)可能會(huì)使感染診斷更加迅速和精準(zhǔn)，但其輔助或代替血培養(yǎng)技術(shù)，尚需臨床的驗(yàn)證及更多的證據(jù)。