1.推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）

2.建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）或者是腎上腺素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）中的任意一種以達到目標MAP，或者是加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）以降低去腎上腺素的用量。

3.建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

4.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

5.建議在給予充分的液體負荷以及應用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

備注：一旦開始應用血管加壓藥物，則應以組織灌注為目標滴定式給藥，而在面臨持續(xù)惡化的低血壓或心律失常時減藥或者停藥。

理論基礎：大量文獻綜述描述了感染性休克中血管加壓藥物以及聯(lián)合應用強心藥物/其他血管加壓藥物的生理作用。去甲腎上腺素由于其血管收縮作用而升高MAP，相比于多巴胺，去甲腎上腺素對于心率的變化幾乎沒有影響，對于每搏量的增加作用也較小。多巴胺增高MAP以及心排量，主要是由于每搏量和心率的增加。在感染性休克患者中，與多巴胺相比去甲腎上腺素作用更強，逆轉(zhuǎn)低血壓的作用可能更有效。收縮功能受累的患者中多巴胺可能特別的有益，但是它可以導致更多的心動過速，與腎上腺素相比其更容易引起心律失常。多巴胺可能也會通過下丘腦垂體軸影響內(nèi)分泌反應，而且可能具有免疫抑制作用。然而，最近的一項納入11個隨機試驗（n=1710）的系統(tǒng)性回顧以及meta分析，對比了去甲腎上腺素和多巴胺，其結(jié)果不支持在感染性休克的治療中常規(guī)應用多巴胺。的確，與多巴胺相比，去甲腎上腺素的應用導致了病死率的下降(RR 0.89;95% CI 0.81–0.98,高質(zhì)量證據(jù))以及心律失常風險的降低(RR 0.48; 95% CI 0.40–0.58; 高質(zhì)量證據(jù))。

人類以及動物研究提示，輸注腎上腺素可能對于內(nèi)臟循環(huán)有害，而且引起高乳酸血癥。然而，臨床試驗并沒有證實臨床預后的惡化。一項對比去甲腎上腺素以及腎上腺素的RCT證實，病死率沒有差異，但腎上腺素相關(guān)的藥物不良反應事件有增加。類似的，一項關(guān)于4個隨機試驗的meta分析（n=540）對比了去甲腎上腺素與腎上腺素，發(fā)現(xiàn)病死率沒有明顯差異(RR 0.96; CI0.77–1.21; 低質(zhì)量證據(jù))。腎上腺素可能通過刺激骨骼肌的β2腎上腺素受體而增加乳酸的有氧生成，因此可能妨礙了應用乳酸清除率指導復蘇。

據(jù)報道，感染性休克中血管加壓素水平低于休克狀態(tài)下的預期水平。對于其他血管加壓藥物療效不佳的患者，低劑量血管加壓素在提升血壓方面可能有效，而且可能存在其他潛在的生理學作用。特利加壓素有類似的效果，但持續(xù)時間長。研究顯示在感染性休克早期血管加壓素濃度上升，但當休克持續(xù)存在時，在大多數(shù)患者中，血管加壓素濃度在24~48小時內(nèi)降低至正常范圍。這種現(xiàn)象被稱為“血管加壓素相對不足”，因為在低血壓時，血管加壓素水平應該升高。這一發(fā)現(xiàn)的意義尚不清楚。VASST 試驗是一項比較單獨應用去甲腎上腺素與聯(lián)合應用去甲腎上腺素和0.03U/min的血管升壓素效果的隨機對照研究，其結(jié)果顯示在意向治療群體中兩種方法的療效無差異。一項預先定義的亞組分析發(fā)現(xiàn)，隨機給予患者< 15 μg/min去甲腎上腺素外加血管加壓素，其生存率得到改善；不過，這種實驗前的分組原理是為了探索該方法在需要以≥15 μg/min 速度輸注去甲腎上腺素的人群中的潛在收益。較高劑量血管加壓素與心肌缺血、手指(足趾) 缺血、內(nèi)臟缺血相關(guān)，應作為其他血管升壓藥無效時的替代用藥。在VANISH試驗中，409例感染性休克患者被隨機分配到析因設計中，其中一組接受血管加壓素與安慰劑或者氫化可的松治療，另一組接受去甲腎上腺素與安慰劑或者氫化可的松治療。在無腎功能衰竭時間以及死亡方面沒有明顯差異，然而，血管加壓素組腎替代治療使用的更少。我們實施了一項包括VANISH試驗結(jié)果的meta分析。來源于9個（n=1324感染性休克患者）對比去甲腎上腺素和血管加壓素（或者是特利加壓素）的試驗的數(shù)據(jù)證實，病死率無明顯差異(RR 0.89; 95% CI0.79–1.00;中等質(zhì)量證據(jù))。在排除干預組中那些聯(lián)合應用去甲腎上腺素與血管加壓素的試驗之后，結(jié)果相似(RR 0.89; 95% CI0.77–1.02)?，F(xiàn)在還缺乏在感染性休克中對比血管加壓素與其他血管加壓藥物的大型研究；關(guān)于血管加壓素的大部分數(shù)據(jù)支持其降低去甲腎上腺素劑量的作用，但其對于病死率的影響仍不確定。因此，去甲腎上腺素，仍是治療感染性休克患者的首選血管活性藥物。我們不推薦應用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物，并提倡對非正常容量的患者或劑量高于0.03U/min時候使用應該謹慎。

去氧腎上腺素（苯腎）是純α腎上腺素激動劑，其在膿毒癥中的臨床試驗數(shù)據(jù)有限。苯腎有引起內(nèi)臟血管收縮的可能性。一項關(guān)于苯腎對比于其他的血管加壓藥物的網(wǎng)絡meta分析得出了并不確切的估計值（寬泛的可信區(qū)間）。因此，其對于臨床預后的影響并不確定，在有更多臨床數(shù)據(jù)支持前，應限制去氧腎上腺素的使用。

一項對比小劑量多巴胺與安慰劑的大型隨機試驗以及meta分析發(fā)現(xiàn)，腎替代治療需求、尿量、腎臟恢復時間、存活率、ICU治療時間、住院時間或心律失常沒有差異。因此，目前的數(shù)據(jù)不支持單獨應用小劑量多巴胺以維持腎功能。

感染繼發(fā)的心肌功能失常在一部分感染性休克患者中發(fā)生，但心排量常常通過心室舒張、心動過速以及降低的血管阻力得以維持。部分心肌功能失常的患者可能存在心臟儲備功能減弱，可能并不能達到足夠的心排量以支持氧輸送。識別此類心臟儲備功能的降低具有挑戰(zhàn)性；影像學研究顯示減低的射血分數(shù)并不一定表明心排量不足。同時監(jiān)測心排量以及灌注的充分性更可取。

在所有患者中，常規(guī)的把心排量提高到一個預先設定的“超常的”水平并不改善預后，這已經(jīng)在關(guān)于應用多巴酚丁胺治療危重的ICU膿毒癥患者的兩項大型前瞻性臨床研究中得到證實。

然而，通過以提高氧輸送為目的的正性肌力藥物治療，某些患者的組織灌注可能得到改善。這種情形下，對于那些測定的或者疑似的低心排量、同時有足夠的左室充盈壓（或者臨床評估為液體復蘇充分的）以及足夠的MAP表現(xiàn)的患者，多巴酚丁胺是首選正性肌力藥物。以此種治療為目標，監(jiān)測心排量增加后灌注指標的反應是最好的方式。

支持多巴酚丁胺的數(shù)據(jù)主要生理學的，其改善血流動力學以及某些灌注指標，這包括臨床改進、乳酸水平下降、Scvo2改善等。沒有隨機對照試驗比較多巴酚丁胺與安慰劑對于臨床預后的作用。被隨機分配到去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺組的患者與單獨應用腎上腺素組的患者病死率沒有差異，盡管這項試驗的效能可能低下。多巴酚丁胺作為首選正性肌力藥物，是EGDT臨床試驗中標準治療的一部分，應用過程中沒有檢測到其對于病死率的負面作用。

雖然只有一少部分研究，在某些特定條件下其他可供選擇的正性肌力藥物仍可被用于提高心排量。磷酸二酯酶抑制劑增加細胞內(nèi)的環(huán)腺苷酸，進而擁有不依賴于β腎上腺素受體的正性肌力作用。一項納入12名兒科患者的小型隨機研究顯示，磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)可以提高心排量，但是該試驗對于評估預后的效能較低。左西孟旦提高心肌細胞的鈣離子反應性，也可以開放ATP依賴的鉀離子通道，使得該藥具有強心以及舒張血管的特性?？紤]到在膿毒癥誘導的心肌抑制中鈣離子調(diào)控異常的作用，目前同樣提出了在感染性休克中使用左西孟旦的建議。在一項納入了35名感染性休克和ARDS患者的試驗中，患者被隨機分為左西孟旦組和安慰劑組，與安慰劑相比，左西孟旦改善了右心功能和混合靜脈血氧飽和度。比較左西孟旦和多巴酚丁胺的研究還有限，但左西孟旦并沒有顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。左西孟旦價格較昂貴，且世界上很多地區(qū)無法獲得此藥。6項小型RCT（總共納入116名患者）比較了左西孟旦與多巴酚丁胺，綜合估計顯示對于病死率沒有顯著影響(RR 0.83; 95%CI 0.66–1.05; 低質(zhì)量)。考慮到目前可得的證據(jù)質(zhì)量較低以及左西孟旦的費用較高，多巴酚丁胺仍是此類人群的首選藥物。一項納入了516感染性休克患者的RCT，將患者隨機分配為左西孟旦組或者安慰劑組，病死率無差異。然而，與安慰劑相比，左西孟旦引起室上性心動過速的風險明顯增高（絕對差, 2.7%; 95% CI 0.1–5.3%）。該試驗的結(jié)果質(zhì)疑感染性休克患者中該藥物的應用。值得注意的是，在該試驗中并沒有評估心功能，而正性變力刺激可能使因心功能損害導致的低心排量患者獲益。

6.只要條件允許，建議所有應用升壓藥的患者盡快動脈置管并連續(xù)監(jiān)測血壓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）

理論基礎：在休克狀態(tài)，使用袖帶測量血壓，特別是自動測量系統(tǒng)，可能是不準確的。動脈導管提供了一個更準確，并且可以反復測量動脈血壓的方法，同樣能逐步分析結(jié)果，因此，對于治療可以根據(jù)即時和重復的血壓測定而決定。橈動脈置管通常來說是安全的，有個系統(tǒng)性回顧觀察研究表明，機體缺血與出血的幾率小于1%，局部血腫形成是最常見的并發(fā)癥（14%）.如果使用超聲引導技術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率會更低。一個最近的系統(tǒng)性回顧研究表明，和橈動脈置管相比，股動脈置管會有更高的感染率(RR 1.93; 95% CI 1.32–2.84)，血流感染的總體發(fā)生率是0.34%。缺乏動脈血壓監(jiān)測與非侵入性方法相比較的大型隨機試驗。

鑒于并發(fā)癥發(fā)生率低，可更好的監(jiān)測血壓，所以動脈導管的益處可能超過其風險，但在一些國家潛在的資源有限，并且缺乏高質(zhì)量的研究，因此，我們給出一個弱推薦支持動脈置管。當不再需要血流動力學監(jiān)測時，動脈置管應該盡早拔除，以減少并發(fā)癥。

1.如果充分的液體復蘇和升壓藥治療能夠維持血流動力學穩(wěn)定，建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松200mg/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

理論基礎：感染性休克患者對液體和升壓藥治療的反應性似乎是選擇患者行氫化可的松治療的重要因素。法國一項對升壓藥無反應的感染性休克患者（液體復蘇和升壓藥的使用超過1小時，收縮壓仍＜90mmHg）多中心RCT顯示糖皮質(zhì)激素治療可以明顯逆轉(zhuǎn)相對腎上腺功能不全（定義為給予促腎上腺皮質(zhì)激素后皮質(zhì)醇增加最高不超過9μg/dL）患者休克狀態(tài)以并降低死亡率。兩個較小的RCT也顯示糖皮質(zhì)激素治療休克的逆轉(zhuǎn)效果顯著。相反，一個大的歐洲多中心試驗（corticus）入選了盡管經(jīng)過充分的液體復蘇或使用升壓藥后收縮壓仍＜90mmHg的比法國試驗中死亡風險更低的患者，糖皮質(zhì)激素治療未顯示出降低死亡率的作用。根據(jù)ACTH反應分組之間死亡率無差異。

幾個系統(tǒng)性回顧性研究得出了感染性休克患者使用小劑量氫化可的松的矛盾結(jié)果。Annane 等人分析了12項研究，并且計算出長期低劑量糖皮質(zhì)激素治療成人膿毒性休克患者28天死亡率顯著降低(RR 0.84; 95% CI 0.72–0.97; p = 0.02)。sligl等人使用類似的技術(shù)，但只有八項研究確定納入了他們的薈萃分析，其中六個為低風險偏倚的高水平RCT研究。與前述系統(tǒng)回顧相比，該分析顯示死亡差異無統(tǒng)計學意義（RR 1，95% CI 0.84–1.18）。然而，兩個回顧分析證實了使用小劑量氫化可的松可以改善休克逆轉(zhuǎn)效果。最近，Annane等人在一個新的系統(tǒng)評價中囊括了33個符合條件的試驗組（n = 4268）。在這33項試驗中，有23項選擇偏倚風險較低，22項有低風險的執(zhí)行和檢測偏倚；27項有低風險的消耗偏倚；14項有低風險的選擇性報告。糖皮質(zhì)激素降低了28天死亡率（27 項試驗; n = 3176;RR 0.87; 95% CI 0.76–1.00）。長期低劑量糖皮質(zhì)激素顯著降低了28天死亡率（22 項試驗; RR 0.87; 95% CI 0.78–0.97）。糖皮質(zhì)激素同樣能降低ICU死亡率（13 項試驗; RR 0.82; 95% CI 0.68–1.00）和住院患者死亡率（17 項試驗; RR 0.85;95% CI 0.73–0.98）。糖皮質(zhì)激素增加了7天（12 項試驗; RR 1.31; 95% CI1.14–1.51）和28天（7項試驗; n = 1013; RR 1.11;95% CI 1.02–1.21）休克逆轉(zhuǎn)的比例。最后，Volbeda等人的另外一個系統(tǒng)性回顧包括總共隨機4682名患者的35項試驗已經(jīng)發(fā)布（但有兩項試驗風險偏高）。相反，在這篇評論中，發(fā)現(xiàn)在最大隨訪中任何劑量的糖皮質(zhì)激素與安慰劑或不干預相比死亡率沒有顯著統(tǒng)計學意義。有兩項低風險偏倚的試驗同樣表明無顯著統(tǒng)計學差異（隨機效應模型RR 0.38; 95% CI 0.06–2.42）。在根據(jù)氫化可的松（或等效）高劑量（>500 mg）或低劑量（≤500 mg）亞組分層試驗中也得到了同樣的結(jié)果[RR 0.87; 試驗序貫分析 (TSA)校準 CI 0.38–1.99; RR 0.90; SA-校準CI 0.49–1.67（各組）]。沒有除了死亡率以外嚴重不良事件顯著統(tǒng)計學影響的報道 (RR 1.02; TSA-校準 CI 0.7–1.48)。由于缺乏令人信服的有利證據(jù)，我們給出了一個弱推薦，防止在充分的液體復蘇及升壓藥治療感染性休克患者能夠維持血流動力學穩(wěn)定時使用糖皮質(zhì)激素。

有研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的使用與ACTH試驗之間的潛在相互作用并無統(tǒng)計學意義。此外，最近的一個多中心試驗沒有找到證據(jù)表明有反應者和無反應者之間區(qū)別。任意皮質(zhì)醇水平可能對絕對腎上腺功能不全是有用的；然而，對相對腎上腺功能不全的感染性休克患者來說（沒有足夠的應激反應），任意皮質(zhì)醇水平尚未證明是有用的。皮質(zhì)醇免疫測定可能高估或者低估了皮質(zhì)醇的實際水平，影響了對應答者和無應答者患者的分配。盡管臨床意義不清楚，但是現(xiàn)在已經(jīng)意識到依托咪酯（用于插管時誘導）會抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸。另外，亞組分析的多中心試驗表明，在低劑量糖皮質(zhì)激素應用之前使用依托咪酯與28天死亡率增加有關(guān)。

一直沒有固定持續(xù)治療和臨床指導方案或逐漸停用和突然停止糖皮質(zhì)激素之間的對照性研究。三項RCT采用一個固定時間協(xié)議的治療方案, 并且有兩項RCT在休克好轉(zhuǎn)后減少治療劑量。在四項研究中，糖皮質(zhì)激素在數(shù)天內(nèi)逐漸減量，在兩項RCT中糖皮質(zhì)激素突然停藥。一項交叉研究顯示突然停用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)血流動力學和免疫反彈效應。此外，有研究表明感染性休克患者如果低劑量使用氫化可的松3天或者7天在預后方面無差異；因此，建議當不再需要升壓藥時逐漸停用糖皮質(zhì)激素。

當有糖皮質(zhì)激素治療或腎上腺功能障礙史時，可能會顯示糖皮質(zhì)激素有用，但不能回答低劑量糖皮質(zhì)激素是否對降低危重病人膿毒癥和感染性休克的發(fā)生率有預防作用。最近的一個多中心RCT表明在膿毒癥患者當中使用氫化可的松和安慰劑相比并不能降低感染性休克的發(fā)生，糖皮質(zhì)激素不能用于膿毒癥患者防止感染性休克。其他正在進行的研究可能會提供一些額外的信息用于臨床實踐。

幾個隨機試驗表明，感染性休克患者使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥副作用的發(fā)生率。一個小的前瞻性研究表明，重復注射氫化可的松導致血糖顯著升高；在連續(xù)輸注中沒有檢測到這種峰值效應。在血糖峰值上有相當大的個體間變異，且是在注射氫化可的松之后。雖然不能顯示高血糖和高鈉血癥與患者預后的關(guān)系，但是良好的實踐策略能避免和/或檢測這些副作用。

1、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴重低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至<7.0 g/dL時才輸注RBC。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

理論基礎：兩項臨床試驗評估了膿毒癥患者的特異性輸血閾值。感染性休克患者入住ICU后，膿毒性輸血需求（TRISS）試驗解決了輸血閾值為7還是9g/dl的問題。結(jié)果顯示，在低閾值組中，兩個輸血治療組的90天死亡率、缺血性事件和生命支持使用率相似，并且低閾值組輸血較少。在早期感染性休克基于協(xié)議的治療（ProCESS）試驗的三個治療組中其中兩個包含血紅蛋白目標是更全面的膿毒癥管理策略的一部分。EGDT治療組在初始液體復蘇干預后Scvo2<70%、紅細胞壓積<30%(血紅蛋白10g/dl)時輸注紅細胞懸液，與只有當HB<7.5g/dl時才輸注RBC的標準治療方案組相比， 60天的住院死亡率和90天死亡率無顯著差異。雖然ProCESS試驗不是一個直接的輸血治療評估，但它的確提供了膿毒癥急性復蘇階段重要的輸血信息。我們對此證據(jù)有很高的確定性，因為死亡率幾乎沒有差異，如果有，也偏向支持較低的血紅蛋白閾值。

2.不推薦使用促紅細胞生成素用于治療膿毒性有關(guān)的貧血（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

理論基礎：沒有具體的關(guān)于促紅細胞生成素在膿毒癥患者中使用的信息，危重患者使用促紅細胞生成素臨床試驗顯示紅細胞輸注需求的輕度降低對死亡率沒有影響。促紅細胞生成素在膿毒癥和感染性休克中的作用并不比其他危重情況更有益。促紅細胞生成素可能與危重癥血栓事件的發(fā)生率增加有關(guān)。膿毒癥和感染性休克患者可能同時存在需使用促紅細胞生成素或者其他相似藥物的合并癥。

3. 不建議在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用新鮮冰凍血漿來糾正凝血異常（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

理論基礎：沒有關(guān)于凝血功能異常的膿毒癥或危重癥患者預防使用新鮮冰凍血漿的相關(guān)RCT研究。目前的建議主要基于專家意見，當凝血因子明顯缺乏（PT延長、INR值增加、APTT延長）且存在活動性出血或手術(shù)與侵入性操作前才輸注新鮮冰凍血漿。此外，新鮮冰凍血漿輸注通常難以糾正未出血患者的輕度凝血酶原時間異常。沒有研究表明，糾正更嚴重的凝血功能異常會使未出血的患者受益。

4．建議無明顯出血時血小板計數(shù)小于10,000/mm3(10× 109/L)，有明顯出血風險時血小板計數(shù)小于 20,000/mm3 (20× 109/L)時預防性輸注血小板。伴活動性出血風險、擬進行外科手術(shù)或侵入性操作的患者需要達到更高的血小板水平(≥ 50,000/mm3 [50× 109/L]) (弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

理論基礎：目前尚無關(guān)于膿毒癥或重癥患者預防性血小板輸注的RCT研究。血小板輸注指南是根據(jù)醫(yī)源性血小板減少癥預防性輸注血小板的臨床研究（如白血病和干細胞移植）作出的推薦。與前者病理生理不同，膿毒癥血小板減少可能既存在血小板生成受限，還伴有血小板消耗增加。膿毒癥患者經(jīng)常發(fā)生增加出血風險和需要更高的血小板計數(shù)的因素。

1. 不建議對嚴重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

理論基礎：此處推薦中沒有新的研究出現(xiàn)。一項成人患者的大型多中心隨機對照試驗（n=624）并未發(fā)現(xiàn)靜脈使用免疫球蛋白有任何益處。Cochrane的meta分析將靜脈使用免疫球蛋白分為標準多克隆免疫球蛋白（IVIgG）和富含IgM的多克隆免疫球蛋白（IVIgGM）進行觀察。包含10項研究的IVIgG組（1430例患者），28至180天的病死率為29.6%，安慰劑組為36.5%（RR 0.81；95%CI 0.70-0.93）。包含7項研究的IVIgGM組（528例患者），28至60天病死率為24.7%，安慰劑組為37.5%（RR 0.66；95%CI 0.51-0.85）。基于偏倚和異質(zhì)性考慮，IVIgG組確信度較低，IVIgGM組僅為中等，這與其他meta分析結(jié)果相一致。在剔除低質(zhì)量研究后，最新的Cochrane分析結(jié)果顯示靜脈使用免疫球蛋白無生存獲益。

Cochrane研究組作者的研究結(jié)果與先前兩項meta分析一致。包含了21項研究的系統(tǒng)分析顯示免疫球蛋白治療降低死亡率（RR 0.77；95%CI 0.68-0.88）。然而，當只納入高質(zhì)量研究（總共763例患者）時并未顯示出統(tǒng)計學差異（RR 1.02；95%CI 0.84-1.24）。同樣的，Laupland等發(fā)現(xiàn)靜脈免疫球蛋白治療可顯著降低病死率（RR 0.66；95%CI 0.53-0.83；p＜0.05）。當僅納入高質(zhì)量研究時，結(jié)果就不再有統(tǒng)計學差異（OR 0.96）；死亡風險為0.96（95%CI 0.71-1.3；p=0.78）。兩項meta分析確定偏倚來源的標準過低，或并未設定評價研究質(zhì)量的標準，從而高估了靜脈使用免疫球蛋白對病死率的影響。最后，膿毒癥患者尚無血漿IgG水平臨界值說明哪種情況下補充IVIgG可改善預后。

多數(shù)IVIg研究都是小樣本試驗，其中一些還存在較高的偏倚風險；僅有的大樣本研究（n=624）顯示IVIg無效。富含IgM和不富含IgM配方亞組間效應表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性。進行分級推薦時，我們還考慮到間接和出版偏倚。證據(jù)確信度較低因而評級為弱推薦。來自高質(zhì)量研究的統(tǒng)計學結(jié)果顯示使用多克隆IVIg無法獲益。我們鼓勵進行多中心研究來評價靜脈使用多克隆免疫球蛋白在膿毒癥患者中的作用。

1.對于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。

理論基礎：血液凈化技術(shù)包括多種形式，如高流量血液濾過和血液吸附（或血液灌流）。血液吸附是用吸附劑與血液接觸，清除內(nèi)毒素和細胞因子；血漿置換或血漿濾過是將全血中分離出的血漿清除，或與生理鹽水、白蛋白或新鮮冰凍血漿置換；還有組合方式：血漿濾過吸附（CPFA），將血漿吸附和濾過聯(lián)合，使用樹脂濾器清除細胞因子。

將這些血液凈化的方法與常規(guī)治療比較的研究，總體來說存在樣本量小、非盲、較大偏倚風險等缺點。各種治療模式的病例選擇差異較大，缺乏清晰標準。其中，大量研究關(guān)注血液吸附，尤其是包被了多粘菌素B用于清除內(nèi)毒素的聚苯乙烯纖維。最近一項meta分析顯示出此技術(shù)對改善病死率的良好效果。但此綜合結(jié)果所依據(jù)的一系列研究，主要來源于同一國家（日本）的同一組研究人員。近期一項大樣本RCT觀察了臟器穿孔所致腹膜炎接受急診手術(shù)后12小時內(nèi)的患者，發(fā)現(xiàn)多粘菌素B血液灌流與標準治療組相比并未改善病死率和器官衰竭。研究中患者病情嚴重程度總體偏低，可能導致了爭議結(jié)果。一項正在進行中的多中心盲法RCT可能會給此項技術(shù)提供可靠證據(jù)。

評價血漿濾過的RCT較少，無論是單純使用還是聯(lián)合吸附用于細胞因子清除（CPFA）。一項近期RCT比較CPFA與標準治療的差別，因無效而提前中止。大約半數(shù)患者接受CPFA組治療，多因管路凝血而中斷治療，對CPFA的可行性造成質(zhì)疑。

考慮到諸多限制，我們無法明確支持或反對血液凈化技術(shù)，因此不作出推薦意見。理清血液凈化技術(shù)的臨床收益尚需要進一步研究。

1. 不推薦對膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

理論基礎：抗凝血酶是血漿中含量最多的抗凝物質(zhì)。膿毒癥發(fā)生時抗凝血酶血漿活性降低，最終可導致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和死亡預后。與重癥患者使用抗凝血酶治療的系統(tǒng)綜述結(jié)果一致，一項3期臨床試驗結(jié)果顯示，成人膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療對改善病死率無益處。而且抗凝血酶與出血風險增加相關(guān)。盡管后續(xù)亞組分析顯示膿毒癥相關(guān)性DIC患者接受抗凝血酶可提高生存率，但在更多臨床研究證據(jù)出現(xiàn)前，不對此療法作出推薦。

2.關(guān)于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無推薦意見。

理論基礎：眾多RCT探討了膿毒癥相關(guān)性DIC中使用可溶性重組血栓調(diào)節(jié)蛋白的問題。一項系統(tǒng)綜述顯示該藥物可改善病死率，且不增加出血風險。其用于治療膿毒癥相關(guān)性DIC的Ⅲ期臨床試驗正在進行中。在該研究得出結(jié)果前，指南工作組不作出推薦意見。兩項系統(tǒng)綜述顯示無大出血風險的膿毒癥患者使用肝素，具有潛在的生存率收益。然而，肝素的總體影響尚不確定，需要更多的隨機對照研究結(jié)果證實。

在2004和2008年版指南中推薦過的重組活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未證實可使感染性休克成人患者受益，目前已退市。