1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標潮氣量為6ml/kg預(yù)測體重（PBW），而不是12ml/kg（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

2.推薦膿毒癥所致嚴重ARDS成人患者平臺壓高限目標設(shè)置為30cmH2O（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

理論基礎(chǔ)：此項推薦意見與先前版本指南相比并未改變。需要注意的是指導(dǎo)作出推薦意見的研究是根據(jù)歐美聯(lián)席會議制定的ALI和ARDS診斷標準來納入患者的。在本文中，我們使用了2012年柏林標準中的輕、中、重度ARDS（分別為PaO2/FiO2≤300、≤200、≤100mmHg）的概念。數(shù)個多中心隨機研究評價了ARDS患者治療中通過降低潮氣量來限制吸氣壓力的效果。這些研究得出了不同的結(jié)果，這可能是由于各研究中治療組或?qū)φ战M氣道壓力標準設(shè)置差異所導(dǎo)致的。數(shù)項meta分析顯示，使用限制壓力和潮氣量的通氣策略，可改善ARDS病死率。

關(guān)于ARDS限制潮氣量和壓力通氣策略的最大樣本量研究顯示，與12ml/kg的潮氣量相比，6ml/kg潮氣量且目標平臺壓≤30cmH2O可使病死率下降9%。眾多研究結(jié)果均支持ARDS患者使用肺保護通氣策略，這一觀念已獲得廣泛認同。當然，每個ARDS患者確切的潮氣量水平需要根據(jù)諸多因素來調(diào)節(jié)，如平臺壓、呼氣末正壓（PEEP）、胸腹腔順應(yīng)性以及患者吸氣努力。存在嚴重代謝性酸中毒、高分鐘通氣量、身材矮小患者的潮氣量調(diào)節(jié)需要額外注意。一些醫(yī)師認為只要平臺壓≤30cmH2O，超過6ml/kg的通氣條件也是安全的。平臺壓的上限值需要根據(jù)患者吸氣努力來確定。與完全被動呼吸的患者相比，呼吸運動活躍者可能產(chǎn)生更高的跨肺壓。相反，胸腹壁僵硬、平臺壓升高的患者由于跨肺壓降低，有可能耐受30 cmH2O以上的平臺壓。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)更低的平臺壓與住院病死率下降相關(guān)，認為應(yīng)降低潮氣量使平臺壓低于30cmH2O。一項患者水平中介效應(yīng)分析顯示，無自主呼吸的患者，潮氣量所導(dǎo)致驅(qū)動壓（平臺壓-PEEP）低于12-15cmH2O可獲益。根據(jù)驅(qū)動壓來滴定潮氣量的效果經(jīng)未來研究確認后，預(yù)計可獲推薦。

ARDS治療中應(yīng)避免大潮氣量及平臺壓升高的情況。臨床醫(yī)師應(yīng)在通氣開始1-2小時內(nèi)降低潮氣量來達到小潮氣量目標（≈6ml/kg預(yù)測體重），同時使吸氣末的平臺壓≤30cmH2O。當潮氣量已達到6ml/kg的水平而平臺壓仍超過30cmH2O，應(yīng)當將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應(yīng)增加呼吸頻率（最大不超過35次/分）。使用潮氣量和壓力限制通氣策略的患者，即使呼吸頻率已達到高限，仍可能存在高碳酸血癥。在沒有禁忌征（如顱高壓，鐮狀細胞危象）的情況下，患者應(yīng)能耐受高碳酸血癥。

在遵循肺保護的原則下，沒有哪種單一的通氣模式（壓力控制，容量控制）優(yōu)于其他模式。

3. 建議對于膿毒癥所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

理論基礎(chǔ)：對于ARDS患者，升高PEEP可以將參與氣體交換的肺單位打開。氣管插管或面罩吸氧的患者應(yīng)用PEEP后均能使PaO2升高，動物實驗中，高PEEP能夠防止呼氣末肺泡塌陷，最大程度地減少高平臺壓所致的肺損傷。在3項大型多中心試驗及一項初步試驗中，給予小潮氣量的同時分別使用高PEEP及低PEEP，均未顯示出是獲益還是有害。一項患者分層的meta分析顯示，高PEEP不能使所有ARDS患者獲益；但能夠降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 ≤200 mm Hg)而非輕度ARDS患者的病死率。對兩個有關(guān)PEEP的隨機試驗進行患者分層分析提示，若升高PEEP后Pao2/Fio2也升高，則患者會有生存獲益，反之則對患者有害。一項小型隨機對照試驗顯示，調(diào)整PEEP使經(jīng)食管跨肺壓測定為正值能夠改善患者預(yù)后，目前正在進行驗證性試驗。在對幾乎所有實施過肺保護性通氣的隨機對照試驗進行分析后發(fā)現(xiàn)，若增加PEEP能使驅(qū)動壓降低，那么患者可以獲益。其原因可能是PEEP增加后開放了肺單位，從而增加了肺的順應(yīng)性。

雖然中等質(zhì)量證據(jù)提示高PEEP能夠改善中重度ARDS患者的預(yù)后，但選擇高PEEP的最佳方案仍不清楚。一種方案是根據(jù)床旁胸肺順應(yīng)性的測定結(jié)果滴定PEEP，直至順應(yīng)性最佳或驅(qū)動壓最低，即反映了肺復(fù)張及過度膨脹達到一個有利的平衡。第二種方法是在潮氣量為6 mL/kg PBW時上調(diào)PEEP，一直滴定到氣道平臺壓為28 cmH2O 。第三種方法是根據(jù)PEEP/Fio2滴定表滴定出維持足夠氧合所需的吸入氧濃度和PEEP。為避免出現(xiàn)肺不張，通常要使PEEP>5 cmH2O。

4.建議對膿毒癥所致的重度成人ARDS患者使用肺復(fù)張手法。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

理論基礎(chǔ)：治療重度ARDS難治性低氧血癥的策略較多?？绶螇旱亩虝荷哂兄陂_放復(fù)張不充分的肺泡，促進氣體交換；但也會使肺單位過度充氣，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺損傷和一過性低血壓。證據(jù)表明，持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）能夠改善患者的生存率(RR0.84; 95% CI 0.74–0.95)，減少嚴重低氧血癥的搶救需求(RR 0.76; 95% CI0.41–1.40)。雖然肺復(fù)張手法最初能夠改善氧合，但其作用并不持久。在肺復(fù)張的同時應(yīng)用高PEEP可能使嚴重低氧血癥患者或益，但對所有ARDS患者常規(guī)應(yīng)用高PEEP的證據(jù)不足。實施肺復(fù)張手法時應(yīng)密切監(jiān)測患者，一旦病情惡化應(yīng)及時終止。

5. 推薦膿毒癥所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值< 150，可進行俯臥位通氣（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

理論基礎(chǔ)：對于Pao2/Fio2 比值< 150的ARDS患者，在氣管插管后第一個36小時內(nèi)實施每天>16 h的俯臥位通氣能夠比仰臥位更好地改善患者生存。包括本研究在內(nèi)的Meta分析證實，與仰臥位相比，俯臥位可減少患者的病死率(RR 0.85; 95% CI 0.71–1.01)并改善氧合（Pao2/Fio2比值的中位數(shù)更高[24.03]，95% CI也更高[13.3-34.7]）。大多數(shù)患者實施俯臥位通氣后都能改善氧合，增加肺順應(yīng)性。雖然俯臥位通氣會導(dǎo)致包括氣管導(dǎo)管脫出在內(nèi)的可能危及生命的并發(fā)癥，但匯總分析中并發(fā)癥的發(fā)生并不多(RR 1.09; 95% CI0.85–1.39)。不過，俯臥位通氣會增加壓瘡的發(fā)生率(RR 1.37; 95% CI 1.05–1.79)，還有部分患者存在禁忌癥。對于難治性低氧血癥患者，氣道壓力釋放通氣和體外膜氧合可能會被有經(jīng)驗的醫(yī)療中心作為搶救措施。

6.對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，不推薦實施高頻振蕩通氣（HFOV）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

理論基礎(chǔ)：理論上講，HFOV能夠使患者獲益，是一種頗具吸引力的通氣模式。但近期公布了兩個評估常規(guī)應(yīng)用HFOV的大型RCT研究結(jié)果，其中一個由于隨機分配到HFOV組的患者病死率升高而提前終止。包括最近這3個研究在內(nèi)，共有5個RCT（1580名患者）調(diào)查了HFOV在ARDS中的作用。匯總分析顯示實施HFOV并不改善患者的病死率（RR 1.04; 95%CI 0.83–1.31），反而延長了機械通氣時間（MD,超過1.1天；95% CI 0.03–2.16），增加了氣壓傷(RR 1.19;95% CI 0.83–1.72)。但這些結(jié)論都是基于極低質(zhì)量證據(jù)。

HFOV作為一種搶救治療技術(shù)，其對于難治性ARDS的作用尚不清楚；但鑒于缺乏獲益證據(jù)且可能對患者造成潛在傷害，因此不推薦在中重度ARDS早期應(yīng)用。

7.對于膿毒癥所致的ARDS患者是否使用無創(chuàng)通氣(NIV)，無相關(guān)推薦。

理論基礎(chǔ)：理論上講，NIV對于膿毒癥所致的呼吸衰竭患者具備一定的優(yōu)勢，例如能夠更好地進行溝通、減少鎮(zhèn)靜劑的用量，避免插管等。但使用NIV就無法應(yīng)用小潮氣量或高PEEP，而這兩種通氣方法已被證實對輕度ARDS有益。此外，NIV的適應(yīng)癥如心源性肺水腫或慢性阻塞性肺病加重期應(yīng)用NIV的時間都比較短，而ARDS則通常應(yīng)用需要數(shù)天或數(shù)周的機械通氣，延長NIV的使用時間可能導(dǎo)致面部皮膚潰瘍、營養(yǎng)攝入不足等并發(fā)癥，呼吸肌也無法得到休息。

幾個小型RCT顯示，NIV對早期、輕度ARDS或低氧性呼吸衰竭有益，但這些實驗的患者群體選擇性較高。最近一個大型RCT將NIV與傳統(tǒng)氧療或高流量吸氧在低氧性呼吸衰竭患者的應(yīng)用進行比較后證實，與使標準氧療或NIV相比，高流量吸氧能夠改善90天生存率；但試驗中NIV技術(shù)并不規(guī)范，且各中心的經(jīng)驗也不盡相同。雖然本文沒有提及高流量吸氧，但該方法可能會在低氧性呼吸衰竭及ARDS治療的推進中發(fā)揮更為重要的作用。

鑒于不確定臨床醫(yī)生是否能夠識別可能從NIV中獲益的ARDS患者，因此對這一干預(yù)措施不推薦也不反對。使用NIV治療ARDS時建議密切監(jiān)測潮氣量。

8.對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，若Pao2/Fio2<150 mm Hg，建議神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)的使用不超過48h（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

理論基礎(chǔ)：ICU應(yīng)用NMBA最常見的指征是輔助機械通氣。恰當應(yīng)用這類藥物能夠改善胸壁的順應(yīng)性，防止人機不同步并減少氣道峰壓。此外，肌肉麻痹后可能也會減少呼吸做功、減少呼吸肌血流從而降低氧耗。但一個嚴重膿毒癥的安慰劑對照RCT證實，神經(jīng)肌肉深度阻滯的過程中患者氧輸送、氧耗及胃粘膜PH并未得到改善。

一項RCT顯示，與安慰劑相比，ARDS早期、Pao2/Fio2 <150 mmHg的患者持續(xù)輸注順-阿曲庫銨能夠改善調(diào)整后的生存率，無器官衰竭的天數(shù)增加，且不增加發(fā)生ICU獲得性神經(jīng)肌肉障礙的風險。研究者給予固定的高劑量順阿曲庫銨卻沒有監(jiān)測成串刺激，安慰劑組一半的患者至少給予了一劑NMBA。值得注意的是，治療組和對照組都給予了容控及壓力限制的機械通氣。雖然本實驗中許多患者似乎都符合膿毒癥的診斷標準，但膿毒癥或使用呼吸機患者的結(jié)果是否相似還不清楚。一個匯總分析調(diào)查了包括上述實驗在內(nèi)的三個試驗，顯示NMBAs能夠改善患者生存率(RR 0.72; 95% CI0.58–0.91)，并減少氣壓傷的發(fā)生率(RR0.43; 95% CI 0.20–0.90)。

對危重患者進行的病例研究及前瞻性觀察研究提示NMBA的使用與肌肉及神經(jīng)病變存在相關(guān)性，但機制不明。RCT資料的匯總分析顯示，接受NMBAs治療不會增加患者的神經(jīng)肌肉無力 (RR 1.08;95% CI 0.83–1.41)；但這些都是基于極低質(zhì)量證據(jù)。鑒于這些重要結(jié)果的不確定性，專家組在權(quán)衡利弊后認為弱推薦最為恰當。若要使用NMBAs，必須確保給予患者足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；可用最近更新的臨床實踐指南進行具體指導(dǎo)。

9.推薦對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致 ARDS 患者，采用保守性的液體管理策略（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）

理論基礎(chǔ)：ARDS患者出現(xiàn)肺水腫的機制包括毛細血管通透性增加，靜水壓增加和膠體滲透壓降低。一些小型前瞻性研究中納入的危重病和ARDS患者提示，體重增加較少與較好的氧合功能相關(guān)并且能減少機械通氣的時間。保守性的液體管理策略是基于CVP或肺動脈楔壓的測量數(shù)據(jù)，并聯(lián)合其他臨床數(shù)據(jù)變量，可以使ARDS患者的液體輸注量和體重增加最小化，從而減少機械通氣時間和ICU住院天數(shù)，且對腎功能衰竭的發(fā)生率和病死率無影響。此策略只用于確診為ARDS的患者，其中一部分患者在ICU期間存在休克，而保守性的液體容量的策略只能在無休克的情況下實施。

10.不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用β-2受體激動劑治療膿毒癥所致ARDS（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）

理論基礎(chǔ)：膿毒癥所致的ARDS通常其血管通透性升高，前期臨床研究數(shù)據(jù)提示β腎上腺素能受體激動劑可以加速肺泡水腫的吸收。目前有3項RCT（646例患者）評價了β受體激動劑對ARDS的效果。其中兩項試驗是對比靜脈沙丁胺醇給藥方式(15 μg/kg 理想體重)和安慰劑[408, 409]，第三項研究是比較吸入沙丁胺醇和安慰劑。三項研究都進行了分組隱藏，并且其中兩項研究因為無效和有害而提前中止。所有納入此三項研究中的患者，超過半數(shù)為肺源性或非肺源性膿毒癥導(dǎo)致的ARDS。整合后的臨床數(shù)據(jù)分析提示β受體激動劑可能可以增加ARDS患者住院病死率(RR 1.22; 95% CI 0.95–1.56)，但是可以顯著減少機械通氣的脫離時間(MD, ?2.19; 95% CI ?3.68 to ?0.71)。β受體激動劑可以導(dǎo)致心律失常發(fā)生增加(RR 1.97; 95% CI 0.70–5.54)和更多的心動過速(RR 3.95;95% CI 1.41–11.06)。

對危重癥患者，β-2 受體激動劑的使用有其特定的指征，如治療支氣管痙攣和高鉀血癥。當缺少這些指征時，我們反對以靜脈注射或霧化的形式常規(guī)使用β- 受體激動劑治療膿毒癥所致的 ARDS。

11.不推薦對膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）

理論基礎(chǔ)：此推薦與前一版指南沒有變化。盡管插入肺動脈導(dǎo)管或許可以提供有關(guān)容量狀態(tài)和心功能的有用信息，但這些有利的方面可能會被錯誤的解讀這些數(shù)據(jù)所抵消。肺動脈楔壓與臨床治療反應(yīng)的相關(guān)性不佳，并且缺乏肺動脈導(dǎo)管相關(guān)的治療策略以證明可以改善患者的預(yù)后。整合兩個多中心的隨機對照研究的數(shù)據(jù)進行分析，一個納入了676例休克或ARDS的患者，另一個納入了1000例ARDS患者,都未能證明使用肺動脈導(dǎo)管的患者在病死率(RR 1.02; 95% CI 0.96–1.09)和ICU住院天數(shù)(mean difference 0.15 days longer; 95% CI 0.74 days fewer-1.03 days longer)中獲益。使用肺動脈導(dǎo)管未能獲益的結(jié)論需要放在資源需求增加的背景下考慮。盡管如此，當只能通過肺動脈導(dǎo)管測量的數(shù)據(jù)以獲得決定性治療方案的信息時，此類患者才是進行肺動脈置管的合適入選人群。

12 . 建議對膿毒癥所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機械通氣(而非大潮氣量) (低推薦，低證據(jù)質(zhì)量)

理論基礎(chǔ)：小潮氣量(4–6 mL/kg)的機械通氣策略被證實可以減少呼吸機相關(guān)性的肺損傷，使ARDS患者能夠獲益。但是對非ARDS患者，容量限制和壓力限制的機械通氣的策略能否夠有相同的獲益并不清楚。Meta分析證實對非ARDS患者應(yīng)用小潮氣量通氣可以減少機械通氣時程(MD, 0.64 days fewer; 95% CI 0.49–0.79)和減緩ARDS的進展 (RR 0.30; 95% CI 0.16-0.57)，而對病死率無影響(RR 0.95; 95% CI 0.64–1.41)。但重要的是，此數(shù)據(jù)的確定性仍存在一定的局限性，因為這些納入的研究中的入選人群的異質(zhì)性很大，絕大多數(shù)的是圍手術(shù)期患者，很少一部分是ICU患者。小潮氣量通氣的腹部手術(shù)患者，其中可能包括了膿毒癥的患者，提示可能會減少呼吸衰竭的發(fā)生率，減少住院時間和縮短術(shù)后膿毒癥病程。只納入危重病患者的亞組分析提示小潮氣量通氣策略對機械通氣時程和ARDS進展的保護作用，但是此結(jié)論的準確性亦受樣本量小的限制。盡管存在這些方法學方面的問題，但經(jīng)過權(quán)衡利弊，總體上小潮氣量通氣被認為是可以讓非ARDS患者受益的。

13. 推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高 30 - 45 度之間，減少誤吸風險并防止發(fā)生 VAP (強推薦,低證據(jù)質(zhì)量)

理論基礎(chǔ)：已有研究發(fā)現(xiàn)半臥位可減少VAP的發(fā)病率。腸內(nèi)營養(yǎng)會增加 VAP 的發(fā)生，50% 經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的平臥位病人會出現(xiàn) VAP，相比之下，采用半臥位進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者 VAP 發(fā)生率為 9%。然而該研究每天僅對患者的體位進行一次監(jiān)測，床頭未達預(yù)期高度的患者也不在此分析之列。而最近的一項研究沒有發(fā)現(xiàn)平臥位和半臥位患者在 VAP 發(fā)病率之間存在差異，其半臥位組患者始終未達到預(yù)期所需的床頭高度，且平臥位組的床頭高度在第 7 天已接近半臥位組。在一些必要的情況下，患者需平臥以接受操作，血液動力學監(jiān)測或者在低血壓發(fā)作時應(yīng)保持平臥。平臥位時，不應(yīng)對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)。自上一版指南發(fā)布后，沒有新發(fā)表的文獻能夠提示需要改變目前的推薦級別。關(guān)于此推薦的證據(jù)級別為低級別。由于缺乏新的研究證據(jù)，以及頭位的低危害性和較高的實施可行性，其實際中實施頻率所達到的級別為強推薦。在亞組分析中，合并脊柱損傷的創(chuàng)傷患者并不做此推薦。

14. 當膿毒癥所致的呼吸衰竭的機械通氣患者達到脫機標準時，推薦使用自主呼吸試驗評估脫機可能性(強推薦，高證據(jù)質(zhì)量)

理論基礎(chǔ)：自主呼吸試驗包括了低水平的壓力支持，CPAP(≈5 cmH2O)或使用T管。一項近期的臨床實踐指南中建議對急性住院的需要機械通氣時間大于24h的成人患者，在初始的自主呼吸試驗時使用增加吸氣壓力的方法，而不使用T管或CPAP法。無論是單獨的研究還是整合的這些單獨研究的數(shù)據(jù)分析，都提示每日自主呼吸試驗可以減少入選適當?shù)幕颊叩臋C械通氣時間和脫機時程。這些呼吸試驗需要與自主喚醒試驗聯(lián)合實施。成功的實施自主呼吸試驗可以增加機械通氣的脫機成功率和將危害降到最小化。

15. 推薦對可耐受脫機的機械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機流程(強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量)

理論基礎(chǔ)：流程的制定可以使得臨床路徑得以標準化，并使得所需的治療得以實施。這些流程可包括自主呼吸試驗，逐步減少呼吸支持和計算機輔助脫機。整合分析這些研究表明與常規(guī)脫機策略相比，通過流程化的脫機模式能夠縮短患者脫機時間(–39 h; 95% CI ?67 h to ?11 h)和ICU住院天數(shù) (–9 h; 95% CI ?15 to ?2)。組間的ICU病死率(OR 0.93; 95% CI 0.58–1.48)和再插管率(OR 0.74; 95% CI 0.44–1.23) 并沒有差異。

1.推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化，無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜, 并滴定至特定的目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS)。

理論基礎(chǔ)：在機械通氣危重病人中限制鎮(zhèn)靜的使用可以縮短機械通氣時間、ICU住院時間及住院時間，并可允許早期活動。雖然這些數(shù)據(jù)來源于所有危重病人的研究，我們有理由相信限制鎮(zhèn)靜將會使膿毒癥病人同樣獲益。

有幾種方案已被證實可用于減少鎮(zhèn)靜的應(yīng)用并縮短機械通氣時間。由護理導(dǎo)向的方案的包含鎮(zhèn)靜評分，可能會改善預(yù)后，但其獲益度取決于當?shù)啬壳暗睦碚撆c實踐情況。另一個系統(tǒng)性地限制鎮(zhèn)靜使用的選擇是實施間歇鎮(zhèn)靜而不是連續(xù)鎮(zhèn)靜。在一個單中心的隨機試驗中，與常規(guī)治療相比，每日喚醒與預(yù)后改善相關(guān)；然而，在一個多中心的隨機對照試驗中，當患者被應(yīng)用一個鎮(zhèn)靜方案來管理時，每日喚醒方案并無益處，并且護士感到工作量增加。一個最近的Cochrane薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)強有力的證據(jù)證實每日喚醒方案與不包含每日喚醒的鎮(zhèn)靜策略相比，可以改變危重患者的機械通氣時間、死亡率、ICU住院時間或住院時間、不良事件發(fā)生率或藥物花費情況；然而對這一結(jié)果的解釋受到于不精確以及臨床異質(zhì)性的限制。另一種方案是主要單獨應(yīng)用阿片類藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑，這在一個單中心試驗中被證實對絕大多數(shù)機械通氣患者來說是可行的并且可以使患者更快的脫離呼吸機。最后，應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜劑例如丙泊酚以及右美托咪定比應(yīng)用苯二氮卓類可能有更好的預(yù)后。最近的疼痛、躁動、譫妄指南中對鎮(zhèn)靜治療的實施提供了更多的細節(jié)，包括治療疼痛、躁動、譫妄的非藥物方法。無論哪種方法，大量間接證據(jù)證實在需應(yīng)用機械通氣的患者和無鎮(zhèn)靜禁忌癥的患者中限制鎮(zhèn)靜可獲益。因此，這應(yīng)該成為任一危重患者包括膿毒癥患者的最佳實踐方案。

1.推薦對ICU的膿毒癥患者,當連續(xù)兩次血糖水平大于180mg/dL時啟用胰島素治療, 并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目標為≤180mg/dL, 而不是≤110mg/dL（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

2.推薦每1-2h監(jiān)測一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減為每4h一測（BPS）。

3.推薦謹慎解讀床旁檢測的毛細血管血的血糖水平，因為這種監(jiān)測可能不能夠準確地評估動脈或血漿的血糖水平（BPS）。

4. 如果患者有動脈置管，建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測動脈血而不是毛細血管血（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

理論基礎(chǔ)：2001年的一個大型單中心隨機對照試驗證實強化胰島素治療（Leuven方案）控制血糖水平在80-110mg/dL之間可降低ICU死亡率。另一個內(nèi)科患者參與的隨機試驗應(yīng)用Leuven方案強化胰島素治療，在三個內(nèi)科 ICU 中,預(yù)期住ICU時間增加3天；總體死亡率未降低。

自從這些研究出現(xiàn)后，相繼出現(xiàn)了幾個關(guān)于強化胰島素治療的隨機對照試驗和薈萃分析。這些隨機對照試驗混合了內(nèi)科和外科ICU的病人并且發(fā)現(xiàn)強化胰島素治療不能明顯降低死亡率，而NICE-SUGAR 試驗證實強化胰島素治療增加死亡率。所有研究均報道了強化胰島素治療有更高的低血糖發(fā)生率（血糖≤40mg/dL）（6-29%）。幾個薈萃分析證實強化胰島素治療在外科、內(nèi)科或混合ICU病人中均不能降低病死率。由Song等人進行的薈萃分析中僅對膿毒癥患者進行了評估，發(fā)現(xiàn)強化胰島素治療不能改變28天或90天死亡率，反而與更高的低血糖發(fā)生率相關(guān)。 當血糖水平大于180mg/dL時啟用胰島素方案使目標血糖控制在180mg/dL以下，這種做法來源于NICE-SUGAR試驗。NICE-SUGAR試驗是迄今為止最大規(guī)模的、最令人信服的關(guān)于ICU病人血糖控制的研究，包含了多個ICU、醫(yī)院以及一般的患者人群。幾個醫(yī)學組織，包括美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會、美國糖尿病協(xié)會、美國心臟協(xié)會、美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會以及美國重癥醫(yī)學會，發(fā)布了關(guān)于住院患者血糖控制的一致聲明。這些聲明通常以血糖控制在140-180 mg/dL之間為目標。由于沒有證據(jù)表明目標血糖在140-180 mg/dL與血糖在110–140 mg/dL有不同，現(xiàn)行的推薦意見使用較高的目標血糖水平而不是較低的更不是低血糖。更嚴格的血糖范圍例如110–140 mg/dL，如果沒有明顯低血糖發(fā)生可能也適合于高度選擇的特定患者。治療應(yīng)避免血糖過高（>180 mg/dL）、血糖過低級血糖大幅波動，這些情況將增加死亡率。持續(xù)輸注胰島素被認為是低血糖發(fā)生的危險因素, 尤其在中斷營養(yǎng)的情況下。平衡營養(yǎng)可能與低血糖發(fā)生風險降低相關(guān)。與非糖尿病患者相比，對于糖尿病患者高血糖以及血糖波動似乎與死亡率增加并不相關(guān)。糖尿病患者、慢性高血糖患者、終末期腎功能衰竭患者或內(nèi)科ICU患者相比外科ICU患者可能需要較高的血糖范圍。

有幾個因素可能影響床旁監(jiān)測毛細血管血糖水平的精確性和重復(fù)性，包括使用儀器的類型和模式，操作者熟練程度，以及患者因素，包括紅細胞壓積（貧血患者的假性升高），氧分壓以及藥物因素。床旁監(jiān)測血漿血糖水平可能不準確，通常高于真正血糖水平，尤其在高血糖、低血糖以及休克（應(yīng)用血管活性藥物）患者中。在一篇綜述研究中發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用動脈血氣分析儀和應(yīng)用動脈血測定的血糖水平明顯高于應(yīng)用毛細血管血的血糖水平。

美國食品和藥物管理局發(fā)表聲明“危重病人不應(yīng)該用血糖儀監(jiān)測血糖因為結(jié)果可能不準確”，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心也計劃在危重患者中禁止應(yīng)用血糖儀進行床旁毛細血管血糖監(jiān)測。幾個醫(yī)學專家發(fā)表聲明有必要暫停這個計劃。盡管意圖是為了保護病人免受錯誤的毛細血管血糖監(jiān)測帶來的危害，禁止床旁毛細血管血糖監(jiān)測可能會帶來更多危害，因為中心實驗室發(fā)出結(jié)果可能比床旁血糖儀監(jiān)測需要更長的時間。

一項關(guān)于12個已發(fā)表的危重病人胰島素輸注方案的綜述顯示胰島素推薦劑量變化范圍廣，而且血糖控制方案多種多樣。對靜脈應(yīng)用胰島素的最佳劑量缺乏共識反應(yīng)了病人因素的可變性（例如疾病嚴重程度，外科與內(nèi)科疾?。?，或診療模式（例如喂養(yǎng)方式，靜脈輸注葡萄糖）以及產(chǎn)生并監(jiān)測這些診療模式的醫(yī)療環(huán)境在這種診療環(huán)境下進行這些方案的開發(fā)與試驗。另外，有些方案可能比另外一些方案更有效，這些方案報道的低血糖發(fā)生率的廣泛變異支持這一結(jié)論。因此，應(yīng)用確定的胰島素治療方案不僅對臨床治療很重要，而且對臨床試驗研究也很重要，比如避免低血糖、不良事件、試驗提前終止，任何一項都是很重要的。幾個研究顯示計算機程序化血糖控制策略有助于血糖控制更嚴格，并可以降低低血糖發(fā)生風險。計算機決策支持系統(tǒng)和全自動閉環(huán)系統(tǒng)對于血糖控制是可行的,但還不是標準治療。需要進一步對膿毒癥患者進行準確且安全有效的方案、控制血糖閉環(huán)系統(tǒng)以及膿毒癥患者人群血糖變異性方面的研究。