撥開(kāi)甲狀腺超聲“火海征”的迷霧

作者：浙江省人民醫(yī)院超聲科 葉瑞忠

講兩則小故事。
一、 十余年前，是初出校園、經(jīng)歷短期超聲學(xué)習(xí)培訓(xùn)的我，在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下獨(dú)立開(kāi)展工作。某日，常規(guī)順序叫號(hào)，見(jiàn)得一患者無(wú)精打采進(jìn)入診室，臥定露頸，小巧的超聲探頭在患者頸部正常有序的滑過(guò)：“嗯，甲狀腺腺體光點(diǎn)粗，回聲不均勻，請(qǐng)?jiān)\斷甲狀腺?gòu)浡圆∽兓蛘呒谞钕倩芈暩淖?！”我很溫柔的?duì)一旁的書(shū)記員說(shuō)。隨后，常規(guī)進(jìn)入彩超模式：“咦，好豐富的血流，結(jié)合甲狀腺的二維超聲表現(xiàn)，首先考慮甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）吧！”很自信的對(duì)書(shū)記員下了指令。第二天，患者拿著甲狀腺功能化驗(yàn)單來(lái)回訪(fǎng)，所有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都指向“甲狀腺功能減退（甲減）”。正所謂：出生牛犢不怕虎，但需經(jīng)歷風(fēng)風(fēng)雨雨。

二、 一年前某日，依舊埋頭于繁忙的超聲檢查診斷工作中，按部就班，順序叫號(hào)。一患者魚(yú)貫而入，表情緊張：“醫(yī)生，剛剛在社區(qū)醫(yī)院超聲檢查，那里的醫(yī)生說(shuō)我是甲亢，您幫我仔細(xì)看看，到底是不是！”眼神中帶著信任。“好嘞！”臥定露頸，小巧的超聲探頭在患者頸部正常有序的滑過(guò)：“甲狀腺大小正常，光點(diǎn)粗，回聲不均勻，彩超顯示甲狀腺血流豐富，甲狀腺下動(dòng)脈最大血流速約55cm/s。”“您好，請(qǐng)您別著急，甲狀腺肯定有問(wèn)題，您需要再驗(yàn)個(gè)血才能最終下結(jié)論?！薄昂玫?，醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)過(guò)，結(jié)果已經(jīng)出來(lái)了?！被?yàn)單顯示：甲狀腺激素（T3、T4）指標(biāo)升高，TSH指標(biāo)下降，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺微粒體抗體（TPOAb）陽(yáng)性?！澳?，根據(jù)血化驗(yàn)及超聲結(jié)果，初步考慮橋本甲狀腺炎可能性比較大，不需要太擔(dān)心，積極配合內(nèi)分泌科醫(yī)生治療即可。”10余年的磨練，我已經(jīng)知道如何從容的應(yīng)對(duì)和把握診斷思路。

   兩則小故事，看似簡(jiǎn)單，實(shí)則內(nèi)容豐富，看盡了一個(gè)醫(yī)生的成長(zhǎng)歷程，也道盡了疾病診斷的復(fù)雜，以及盡顯患者朋友們對(duì)疾病不解而衍生出的過(guò)度緊張、失落甚至啼笑皆非。因此，希冀通過(guò)本文來(lái)揭開(kāi)甲狀腺超聲“火海征”的奧秘。

    那什么是甲狀腺超聲“火海征”呢？首先我們需要了解甲狀腺激素(T3、T4)的作用。T3、T4具有促進(jìn)甲狀腺血管增生、擴(kuò)張、充血的作用，各種原因?qū)е氯梭w內(nèi)T3、T4合成、分泌過(guò)多，可引起甲狀腺（正常或殘留功能）血流量明顯增加，彩色超聲可表現(xiàn)為甲狀腺腺體內(nèi)血流非常豐富，呈密集粗大的樹(shù)枝狀、網(wǎng)絡(luò)狀，鮮艷明亮似火苗狀，亦稱(chēng)“火海征”。

   在逐步揭開(kāi)謎底之前，我們需要弄清甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）的概念。目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)為甲亢是一種臨床綜合征，而不是一種特殊的疾病。從廣義上講，凡能使病人血循環(huán)中T3、T4水平增高，同時(shí)臨床上有神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)等表現(xiàn)者均可稱(chēng)之為甲亢。由于毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves’病）占甲亢病人的絕大多數(shù)，因此很多超聲醫(yī)生或者患者容易將兩者進(jìn)行等同，這是我們需要正視的誤區(qū)。其實(shí)能夠引起體內(nèi)T3、T4水平增高進(jìn)而導(dǎo)致甲亢的疾病還有很多，如甲狀腺炎癥、自主性高功能腺瘤等。
很長(zhǎng)一段時(shí)間里，“火海征”是超聲診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的依據(jù)，部分超聲醫(yī)生由于知識(shí)面或知識(shí)更新不及時(shí)的原因，將甲亢等同為毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves’病）或者將甲狀腺“火海征”等同為甲亢，導(dǎo)致部分患者甲狀腺疾病的誤診或者漏診，從而造成患者不必要的精神負(fù)擔(dān)或傷害。如同第一則故事中發(fā)生的誤診，部分甲減患者也會(huì)出現(xiàn)所謂的甲狀腺血流豐富的“火海征”，當(dāng)然其機(jī)理是不一樣的。以下從三種常見(jiàn)的甲狀腺疾病來(lái)分析“火海征”的奧秘，以期撥開(kāi)迷霧。

一、 毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves’?。?/strong>占甲亢病人的絕大多數(shù)。Graves’病是一種自身免疫性疾病，可引起甲狀腺自身功能增強(qiáng)，導(dǎo)致T3、T4合成、分泌過(guò)多，促進(jìn)甲狀腺血管增生、擴(kuò)張、充血，并導(dǎo)致血流速度加快（多大于1m/s），因此甲狀腺血流量明顯增加，超聲屏幕上出現(xiàn)耀眼的“火海”。當(dāng)然如果出現(xiàn)不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、肌無(wú)力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等臨床變現(xiàn)可有助于診斷。

二、橋本氏甲狀腺炎（又稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）：橋本氏甲狀腺炎也是一種自身免疫性疾病，早期亦可出現(xiàn)甲狀腺血流豐富的“火海征”，其機(jī)制為炎癥導(dǎo)致甲狀腺結(jié)構(gòu)（濾泡）破壞，T3、T4釋放增加，使得血管擴(kuò)張、血流加速（通常不超過(guò)65cm/s）。與Graves’病相似，“火海征”的出現(xiàn)與甲狀腺腺體自身病變導(dǎo)致T3、T4過(guò)量釋放有關(guān)。隨著甲狀腺腺體因炎癥逐步破壞殆盡，后續(xù)甲狀腺會(huì)出現(xiàn)功能正常、減低的階段，最終導(dǎo)致甲減。80％～90％的橋本甲狀腺炎患者自身抗體明顯升高，其TGAb和TPOAb表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性，這也是診斷該病的特征性依據(jù)之一，也是第二則故事中意欲闡明的。

三、甲狀腺功能減低（甲減）： “火海征”并不是Graves’病和甲狀腺炎癥的專(zhuān)利，在甲減的患者中也非常常見(jiàn)。

在解釋這個(gè)問(wèn)題之前，首先讓我們來(lái)了解人體內(nèi)一種非常神奇的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制：下丘腦—腺垂體-甲狀腺調(diào)節(jié)環(huán)路（見(jiàn)圖示）。下丘腦是人腦內(nèi)一個(gè)重要的器官，它雖然個(gè)子小，卻是調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)和內(nèi)分泌活動(dòng)的中樞。正常情況下，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下，它能合成及釋放相關(guān)激素來(lái)調(diào)節(jié)腺垂體的功能。腺垂體位于丘腦下方，是體內(nèi)最重要的內(nèi)分泌腺。丘腦通過(guò)釋放促甲狀腺激素釋放素（TRH），促使腺垂體細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的促甲狀腺激素(TSH)釋放，TSH則作用于甲狀腺，促進(jìn)T3、T4的合成與釋放，血中T3、T4含量增高。但是，這個(gè)調(diào)節(jié)環(huán)路的神奇之處在于：1）當(dāng)血液中T3、T4濃度增高后，其會(huì)產(chǎn)生反向作用（即負(fù)反饋），反過(guò)來(lái)會(huì)抑制腺垂體促甲狀腺激素(TSH)的合成和釋放，使TSH分泌減少，從而使T3、T4分泌下降，降低血中T3、T4濃度，來(lái)維持體內(nèi)甲狀腺激素水平的相對(duì)恒定；2）當(dāng)血中T3、T4濃度降低時(shí)，對(duì)腺垂體負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，促進(jìn)TSH分泌增加，促使T3、T4分泌增加。

臨床上，導(dǎo)致甲狀腺功能減低的原因較多，不同病因或者疾病的不同階段會(huì)有不同的超聲表現(xiàn)。由于甲狀腺發(fā)育不全、甲狀腺激素合成酶缺陷等原因?qū)е录谞钕僮陨聿∽兾s，失去了產(chǎn)生、分泌T3、T4的功能，或者下丘腦或垂體疾病引起TSH分泌減少，導(dǎo)致T3、T4合成、分泌減少，因此彩超多表現(xiàn)為甲狀腺萎縮、血流并不豐富。而一部分放射性131碘過(guò)度治療、橋本氏甲狀腺炎中晚期、手術(shù)部分切除或缺碘的甲減患者，由于T3、T4分泌不足，引起血中濃度降低，啟動(dòng)“下丘腦—腺垂體-甲狀腺調(diào)節(jié)環(huán)路”，對(duì)腺垂體的反饋性抑制減弱，從而促甲狀腺素(TSH)分泌增多，在它的刺激下，殘余具有正常結(jié)構(gòu)或功能的甲狀腺組織腺體增生活躍，導(dǎo)致腺體腫大、血管增多、擴(kuò)張充血，致血流量增多，其目的是促使甲狀腺能從血液中攝取足夠的碘，保證T3、T4的合成釋放，因而亦可在超聲下表現(xiàn)為血流豐富，呈現(xiàn)“火海征”。

因此，超聲下表現(xiàn)為“火海征”的患者需具備以下兩個(gè)條件：1）甲狀腺具有合成、分泌T3、T4的結(jié)構(gòu)或功能基礎(chǔ)；2）各種原因促使甲狀腺血管增生、擴(kuò)張、充血。

彩色超聲下的“火海征”給了超聲醫(yī)生診斷的方向，但是不同疾病存在相同的征象經(jīng)常發(fā)生，如何在混雜的診斷信息中得出我們需要的結(jié)果，結(jié)合其他的檢查工具和手段（甲狀腺相關(guān)的化驗(yàn)檢查、甲狀腺細(xì)針穿刺活檢等）也非常重要。
撥開(kāi)甲狀腺超聲“火海征”的迷霧，患者朋友們不需擔(dān)心，但需當(dāng)心，及時(shí)的咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生并積極配合治療才是正道。

本文轉(zhuǎn)載自葉瑞忠醫(yī)師微博。