時間

門診

住院第1天

（手術準備日）

住院第2 天

（手術日）

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史與體格檢查

□  完成門診病歷

□  完善檢查

□  完成纖維結腸鏡檢查及病理學檢查

□  上級醫(yī)師查房

□  完成術前準備與術前評估

□  根據體檢、腸鏡、病理等，行術前討論，確定手術方案

□  完成必要的相關科室會診

□  向患者及家屬交代病情，簽署手術同意書

□  麻醉師訪視并簽麻醉同意書

□  上級醫(yī)師查房

□  手術

□  根據術中病理決定手術方式

□  術者完成手術記錄

□  住院醫(yī)師完成術后病程

□  向患者及家屬交代病情及術后注意事項

重

點

醫(yī)

囑

□  門診處方

□  血常規(guī)、凝血功能（可術前完成）

□  纖維結腸鏡

長期醫(yī)囑：

□  普通外科護理常規(guī)

□  二級護理

臨時醫(yī)囑：

□  血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血

□  肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查

□  心電圖、正側位胸片

□  術前準備

□  擬明日全麻或局部麻醉行息肉切除術

□  禁食水

□  留置尿管

□  抗菌藥物（術中）

□  術前腸道準備：口服瀉藥+清潔灌腸

□  麻醉輔助藥（術前30min）

長期醫(yī)囑：

□  今日行直腸息肉切除術

□  普通外科術后護理常規(guī)

□  一級護理

□  禁食、水

□  低流量吸氧

□  尿管接無菌引流袋、記量

□  會陰抹洗 Bid

□  記24小時尿量

□  抗菌藥物

臨時醫(yī)囑：

□  術中抗菌藥物

□  心電監(jiān)護(必要時)

□  血常規(guī)、電解質

□  鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時）

□  更換敷料

主要

護理

工作

□  患者活動：無限制

□  飲食：半流或全流

□  腸道準備等檢查說明及指導

□  心理支持

□  患者活動：無限制

□  禁食

□  心理支持

□  入院護理評估

□  術前準備

□  飲食：禁食水

□  觀察患者病情變化

□  術后生活、心理護理

□  術后疼痛護理及指導

□  留置管道護理及指導

□  記錄出入量

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

 醫(yī)師

 簽名

時間

住院第3 天

（術后第1天）

住院第4-9 天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫(yī)師查房，注意病情變化

□  完成常規(guī)病歷書寫

□  注意觀察心率、血壓、血氧、呼吸、體溫

□  評估傷口情況

□  根據病情可考慮拔除尿管

□  上級醫(yī)師查房，進行手術評估，確定是否出院

□  評估腸鳴音及注意肛門排氣、排便情況

□  視情況予流質飲食

□  完成常規(guī)病歷、出院記錄、病案首頁、出院證明書

□  向患者交代出院后的注意事項

□  將“出院小結”的副本交給患者

重

點

醫(yī)

囑

長期醫(yī)囑：

□  直腸息肉切除術后常規(guī)護理

□  一級護理

□  根據病情可進水和清流飲食

□  低流量吸氧

□  尿管接無菌引流袋

□  會陰抹洗 Bid

□  記24小時尿量

□  ?？咕幬铮ㄗ们椋?/span>

臨時醫(yī)囑：

□  更換敷料（視情況）

出院醫(yī)囑：

□  拔除尿管

□  更換敷料

□  切口拆線

□  門診隨診

主要

護理

工作

□  觀察患者病情變化

□  術后心理護理

□  術后疼痛護理及指導

□  術后生活護理

□  留置管道護理及指導

□  會陰或傷口皮膚護理

□  記錄出入量

□  指導患者術后康復鍛煉

□  指導出院后飲食及活動

□  幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名