急性左心功能衰竭臨床路徑
（2009年版）
一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》
1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。
2.體征：肺部干濕性羅音。
3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》
1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。
2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。
3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。
4.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。
5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時(shí)可使用。
6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。
7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。
8.非藥物治療措施：必要時(shí)可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。
（六）必需的檢查項(xiàng)目。
1.血常規(guī)、尿常規(guī)。
2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治觥?/span>
3.心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動(dòng)圖。
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀緩解，可平臥。
2.生命體征穩(wěn)定。
3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。
4.原發(fā)病得到有效控制。
（八）變異及原因分析。
1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。
2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。
4.合并嚴(yán)重感染不易控制者。
5.等待外科手術(shù)。
二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）
患者姓名：
性別： 年齡： 門診號：
住院號：
住院日期：
年 月 日
住院日期： 年
月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天
發(fā)病時(shí)間：
年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
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時(shí)間
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到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)
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到達(dá)急診科30-120分鐘
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主
要
診
療
工
作
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□
完成病史采集與體格檢查
□
描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價(jià)
□
生命體征監(jiān)測，完善檢查
□
對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷
□
向患者家屬交待病情
|
□
心內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診
□
持續(xù)心電監(jiān)測
□
無創(chuàng)血壓監(jiān)測
□
血氧飽和度監(jiān)測
□
完善檢查
□
進(jìn)一步搶救治療
□
盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□
持續(xù)心電監(jiān)測
□
無創(chuàng)血壓監(jiān)測
□
血氧飽和度監(jiān)測
臨時(shí)醫(yī)囑：
□
描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖
□
血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖
□
靜脈應(yīng)用利尿劑
|
長期醫(yī)囑：
□
心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□
特級護(hù)理
□
重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
□
吸氧
□
臥床
□
記24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□
調(diào)整血壓藥物
□
快速房顫者糾正心律失常藥物
□
嗎啡3-5mg iv（酌情）
□
拍床旁胸片
□
做床旁超聲心動(dòng)圖
□
糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□
協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費(fèi)
□
入院宣教
□
靜脈取血
|
□
心衰護(hù)理常規(guī)
□
特級護(hù)理
|
|
病情
變異
記錄
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□無 □有， 原因:
1.
2.
|
□無 □有， 原因:
1.
2.
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|
護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-4天
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主
要
診
療
活
動(dòng)
|
□
上級醫(yī)師查房
□
制訂下一步診療方案
□
完成病歷書寫
□
完成上級醫(yī)師查房記錄
□
進(jìn)一步完善檢查
□
對各系統(tǒng)功能做出評價(jià)
□
密切觀察生命體征
|
□
上級醫(yī)師查房
□
完成上級醫(yī)師查房記錄
□
根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□
復(fù)查有關(guān)檢查
|
□
上級醫(yī)師查房
□
完成三級醫(yī)師查房記錄
□
根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□
心衰常規(guī)治療
□
復(fù)查電解質(zhì)
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□
心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□
特級護(hù)理
□
重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
□
吸氧
□
臥床
□
記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□
利尿劑
□
擴(kuò)血管藥
□
升壓藥（必要時(shí)）
□
糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
□
抗心律失常（必要時(shí)）
□
抗菌藥物（必要時(shí)）
□
復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)
|
長期醫(yī)囑：
□
心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□
特級護(hù)理
□
重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
□
吸氧
□
臥床
□
記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□
復(fù)查床旁胸片(酌情)
□
復(fù)查電解質(zhì)
□
用藥同前
□
完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等
|
長期醫(yī)囑：
□
心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□
特級護(hù)理
□
重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
□
吸氧
□
臥床
□
記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□
復(fù)查床旁胸片(酌情)
□
復(fù)查電解質(zhì)
□
用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整
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主要
護(hù)理
工作
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□
心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□
特級護(hù)理
□
靜脈取血
|
□
心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□
特級護(hù)理
|
□
心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□
特級護(hù)理
|
|
病情
變異
記錄
|
□無 □有， 原因:
1.
2.
|
□無 □有， 原因:
1.
2.
|
□無 □有， 原因:
1.
2.
|
|
護(hù)士
簽名
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|
|
|
|
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醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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住院第5-6天
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住院第6-13天
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住院第7-14天（出院日）
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主
要
診
療
工
作
|
□
上級醫(yī)師查房
□
完成上級醫(yī)師查房記錄
□
根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□
心衰竭常規(guī)治療
□
病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房
|
□
上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評估治療效果，判斷可否出院
□
完成上級醫(yī)師查房記錄
□
心衰竭常規(guī)治療
|
□
通知患者和家屬
□
通知住院處
□
向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□
完成病歷書寫
□
將出院記錄副本交給患者
□
如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案
|
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□
心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□
一級或二級護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后）
□
吸氧（必要時(shí)）
□
重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
□
臥床
□
記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□
復(fù)查床旁胸片(酌情)
□
復(fù)查電解質(zhì)
□
利尿劑
□
擴(kuò)血管藥（必要時(shí)）
□
升壓藥（必要時(shí)）
□
糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
|
長期醫(yī)囑：
□
心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□
二級護(hù)理
□
臥床或床旁活動(dòng)
□
普食
□
心衰常規(guī)治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□
復(fù)查床旁胸片(酌情)
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出院醫(yī)囑：
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注意事項(xiàng)
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出院帶藥
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門診隨診
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主要護(hù)理
工作
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□
心力衰竭常規(guī)護(hù)理
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一級護(hù)理
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根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房
|
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心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□
二級護(hù)理
□
出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
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□
出院宣教
□
協(xié)助辦理出院手續(xù)
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病情變異記錄
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□無 □有，原因:
1.
2.
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□無 □有，原因:
1.
2.
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□無 □有，原因:
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師簽名
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