下氣湯出自《四圣心源·氣滯篇》。方藥組成為：甘草二錢、半夏三錢、五味子一錢、茯苓三錢、杏仁三錢、貝母二錢、芍藥二錢、橘皮二錢，共計八味，主治“滯在胸膈右肋者”。此方看似平淡無奇，所治范圍也僅言“胸膈右肋”，但仔細思忖，此“滯”乃由中焦氣機升降失司所致，“肺氣不降之原，則生于胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無下降之路。”（《四圣心源·氣滯篇》）故其方（下氣湯）應(yīng)為調(diào)理中焦氣機之用。人體之氣機若能升清降濁，廓清三焦，何病之有！

李鼎臣推崇并善用下氣湯治療內(nèi)傷雜病及疑難重癥，這對麻瑞亭影響匪淺，麻瑞亭則繼承之，應(yīng)用之，發(fā)揮之，他在《黃元御醫(yī)書十一種·點校后記》中說：“得以潛心復(fù)習(xí)四圣典籍，先師醫(yī)術(shù)，歷代醫(yī)哲名著。并進一步探索業(yè)師三代精研之下氣湯，施于臨床，化裁治療急危重癥，絕大部分內(nèi)傷雜病，及婦科、兒科諸證，均感得心應(yīng)手，療效頗佳。”此段文字說明，看似平淡的下氣湯到了名醫(yī)手里，竟然變成了可以起死回生、挽救沉疴的良方。每讀于此，頗受啟迪，隨之對《四圣心源》進行了細致學(xué)習(xí)，并將下氣湯應(yīng)用于臨床，雖未完全掌握，但委實拓寬了思路，增長了知識。

黃氏在《四圣心源》一書中，多次講述陰陽五行的升降秩序，他在“天人解”中說道：“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右旋，則為戊土?！庇值溃骸拔焱翞槲福和翞槠?。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也?！?/p>

他將中土脾胃列為陰陽之氣的樞紐。清氣上升，濁氣下降，“清濁之間，是謂中氣”。一旦中土不安，胃土當降而不降，脾土當升而不升，就會出現(xiàn)陰陽五行乖亂之局。這種土踞中央，樞運四旁的認知，可以追溯到河圖洛書。河圖洛書列中央為五行之土，土為中軸，木火金水順次位于東南西北四位。黃氏云：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也……水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉。分而言之，則曰四象，合而言之，不過陰陽。分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳?！保ā端氖バ脑础ぬ烊私馄罚┲袣庵?，脾為濕土，胃為燥土，濕氣過則傷陽，燥氣過則傷陰。

而黃氏認為，“己土之濕為本氣，戊土之燥為子氣，故胃家之燥不敵脾家之濕，病則土燥者少，而土濕者多也?！保ā端氖バ脑础ち鶜饨狻罚┯终f：“戊土不降，則火金上逆；己土不升，則水木下陷，其原總由于濕盛也?！保ā端氖バ脑础ち鶜饨狻罚┻@是他強調(diào)五臟之病以濕病為多的理論依據(jù)，所以他在“勞傷解”篇中指出“十人之中，濕居八九而不止也”。麻氏在其《醫(yī)林五十年》中，開篇所言“陰陽五行”“天人相參”等，基本是黃元御《四圣心源》的簡化篇，但闡述的更直接、更明白。濕濁盤踞中焦，必礙氣機之運行，故祛濕必健脾，亦必調(diào)理氣機；濕濁運化，氣機運行，中焦升降有序，四旁自然轉(zhuǎn)動不息，人的生生之氣如環(huán)無端，病患自然逃遁。

《傷寒論》361條云：“少陰負趺陽者為順?！鄙訇帪槟I水，趺陽為胃土。中土健旺，則土能克水，中氣不敗，則生生之氣不絕，故為順。黃氏云：“水負則生，土負則死，故少陰宜負而趺陽宜勝。以土能勝水，則中氣不敗，未有中氣不敗而人死者。”（《四圣心源·六氣解》）麻瑞亭則云：“傷寒如此，內(nèi)傷雜病十之八九，亦屬少陰負趺陽為順。所以治療內(nèi)傷雜病，首在調(diào)中健中，旁及四維，隨證施治。中土健運，升降復(fù)常，氣血暢旺，經(jīng)脈調(diào)和，則病劇者可瘥，病輕者可愈?！保槿鹜ぁ夺t(yī)林五十年·治療大法篇》）基于五行之中，以中土為軸；中土致病，以胃氣不降，濕盛為患，所以黃氏特立下氣湯為治療胃氣不降、氣滯濕阻之主方。

是方君藥為半夏與茯苓，半夏專入手太陰肺經(jīng)、足陽明胃經(jīng)。下沖逆而除痰嗽，降陰濁而止嘔吐，排決水飲，清滌涎沫，開胸膈脹塞，消咽喉脹痛，平頭上之眩暈，瀉心下之痞滿，善調(diào)反胃，妙安驚悸。茯苓瀉水燥土，沖和淡蕩，百病皆宜，至為良藥；黃氏認為，“半夏辛燥開通，沉重下達，專入胃府，而降逆氣，胃土右轉(zhuǎn)，濁瘀歸蕩，胃府沖和，神氣歸根，則鶴胎龜息，綿綿不絕竭也?！保ā堕L沙藥解·卷一》）“茯苓利水燥土，瀉飲消痰，善安悸動，最豁郁滿”（《長沙藥解·卷四》）；臣藥當是陳皮與杏仁。陳皮手太陰肺經(jīng)，降逆止嘔，行氣開胸，“最掃痰涎”；杏仁為肅降肺氣之要藥，最利胸膈，兼通絡(luò)脈。佐藥為貝母、五味子。貝母苦寒，清金瀉熱，降濁消痰；五味子斂肺以止咳，以防氣脫。芍藥與甘草為使藥，既有酸甘化陰之功，又有緩急（緩解病勢之急，緩解藥物之急）止痛之效，為經(jīng)方中疏肝解郁要方。所以說，下氣湯是和胃方，是祛濕方，是疏肝方，是理氣方，不可因藥少而小覷。

麻瑞亭經(jīng)過六十年的揣摩、實踐、心悟，對下氣湯之應(yīng)用可謂日臻嫻熟，堪為一絕。據(jù)筆者統(tǒng)計，麻瑞亭在其《醫(yī)林五十年》一書中，所述內(nèi)科病證52種，而首選方以下氣湯加減者就有47種，所用比例為90%有余。但麻瑞亭在應(yīng)用時，對下氣湯原方進行了增減，最常用的藥物為半夏、茯苓、杏仁、甘草、白芍，常以活血疏肝之何首烏、牡丹皮取代五味子與貝母，又常以橘紅代陳皮。這可能是考慮五味子之收斂、貝母之寒涼，不大適宜于濕氣之消散與胃氣之下降。而牡丹皮化瘀血作用比較強，何首烏補肝腎，以顧護下元。

下氣湯的臨床應(yīng)用指征不是可以用幾個癥狀所概括的。以麻瑞亭所言，下氣湯適宜證候應(yīng)當是：脾土不升，運化失職；肝木左郁，失其疏泄；腎失統(tǒng)攝，腰冷宮寒；胃氣上逆，惡心嘔吐；心火上炎，神不守舍；肺金右滯，咳喘痰逆。脾胃猶如樹干，樹干既瘁，未有枝干不搖者?！八孕姆胃文I之病，多因脾胃燥濕之偏勝，氣機升降之逆亂所致?！保槿鹜ぁ夺t(yī)林五十年·臟與腑篇》）中氣立則四旁和，中氣健則五臟安，這就是為什么下氣湯可以用于五臟六腑疾病的緣由。

麻瑞亭應(yīng)用下氣湯（包括經(jīng)麻瑞亭改進過的下氣湯），其隨病隨證的化裁規(guī)律如下：

書中還有下氣湯治療婦科疾患的經(jīng)驗，值得借鑒。

既然下氣湯應(yīng)用那么廣泛，它與比較常用的健脾養(yǎng)胃方如小建中湯、黃芪建中湯、補中益氣湯、益胃湯等，如何鑒別應(yīng)用呢？從作用機理上講，小建中湯得以溫中，黃芪建中湯得以補虛，補中益氣湯得以升清，益胃湯得以滋養(yǎng)，而下氣湯得以降濁；如將它方作為補益劑、升清劑，那么下氣湯就是祛邪劑、降濁劑。

考《四圣心源》在敘述下氣湯證候時言：“凡痞悶噯喘，吐衄痰嗽之證，皆緣肺氣不降。而肺氣不降之源，則生于胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無下降之路?！贝宋氖钦f，由于胃氣逆升，才使肺氣不降，胃氣逆升是源頭，而肺氣不降是支流，故應(yīng)用下氣湯時，常以胃氣不降，濕濁不運為證候指證。麻瑞亭在具體應(yīng)用時，特別注重舌象。在所述47種病證中，都有舌象記載，幾乎都是膩苔，多數(shù)是白膩苔（或薄膩或厚膩），少數(shù)是黃膩苔。這是濕邪內(nèi)停的重要指征，舍此就應(yīng)慎用下氣湯。在遣方用藥時，筆者也慎用五味子，感覺到它有點酸收，不利于濕濁之運化。而常常加入藿香三味飲（藿香、佩蘭、砂仁），以加強芳香化濕的作用；或三花湯（厚樸花、代代花、佛手花），以利于濕濁穢氣之消散；或三芽湯（麥芽、谷芽、稻芽），以疏理肝氣之郁滯；確實有熱象者，可以加入黃連（左金丸）、連翹，以清散中焦之濕熱；或嘔惡不止，可以加入刀豆子、竹茹、炒萊菔子等。

《四圣心源》中還有達郁湯、地魄湯、天魂湯等，都含有調(diào)理中氣，以運四旁的含義，這是黃元御留下來的一筆財富，是中醫(yī)花園里的一枝奇葩。隨著時間的推移，人們對它的認知會越來越清晰，而造福于百姓的事例也會越來越多。